超声最大径线测量在乳腺癌新辅助化疗疗效评价中的价值

陈元元马 蓉孙临华李有怀王建生*

（1 宝鸡市中心医院乳腺科，陕西 宝鸡 721008；2 西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤外科，陕西 宝鸡 710061）

超声最大径线测量在乳腺癌新辅助化疗疗效评价中的价值

陈元元1马 蓉1孙临华1李有怀1王建生2*

（1 宝鸡市中心医院乳腺科，陕西 宝鸡 721008；2 西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤外科，陕西 宝鸡 710061）

目的 观察多普勒超声测量病灶最大径线在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的应用价值。方法 利用多普勒超声对91例接受新辅助化疗治疗前与治疗后的乳腺癌病灶最大径线进行测量，并与术后组织病理检查结果对比。结果 化疗疗效的总有效率为74.73%，总的无效率为25.27%；超声组对其总体疗效的评价为74.7%，与病理组的评价标准（86.8%）相比稍低；而对其亚组分析后发现乳腺导管癌（P＜0.05），晚期Ⅲ期患者（P＜0.05），内分泌有反应型的患者（0.042），其超声的评价标准不能达到病理标准，且差异具有统计学意义；而对于小叶癌（P＞0.05），早期的乳腺癌（Ⅰ+Ⅱ）患者（P＞0.05），内分泌无反应型的患者（P＞0.05），使用超声评价化疗疗效可以达到与病理评价类似的效果；其次肿块的大小不会影响超声评价的准确性。结论 单纯使用超声测量最大径线的方法对乳腺癌新辅助化疗效果评估具有一定的作用。

超声；乳腺癌；新辅助化疗；效果评估

新辅助化疗（neoadjuvant chenotherapy，NCT）目前已越来越多的应用于临床治疗之中，成为肿瘤综合治疗重要的组成部分之一［1-4］。在乳腺癌的治疗中随着保乳手术的广泛推广与应用，NCT也愈加重要。NCT的疗效评估是指导化疗方案、制定手术计划的重要依据。因此，术前有效、简单、快捷评估NCT疗效成为临床急需要解决的问题。伴随超声技术的进步和设备的发展，应用超声测量肿瘤最大径线以评估NCT疗效及制定保乳策略逐渐显示出其临床价值。本研究我们应用多普勒超声测量NCT前后肿瘤最大径线的变化，并与术后病理对比进行观察，以评价超声对于患者化疗疗效的评价是否可以达到与病理评价类似的准确性，并且哪些因素可以影响到超声评价的准确性。

1　材料与方法

1.1临床资料：搜集宝鸡市中心医院2010年2月至2012年12月期间行新辅助化疗的乳腺癌患者共93例，其中2例因拒绝手术治疗被排除。91例均在术前行空心针穿刺病理证实为乳腺癌，所有均为女性，年龄28～72岁，中位年龄47.6岁，kamofsky评分≥70分。91例中浸润性导管癌86例，浸润性小叶癌5例。按ER和（或）PR阳性分内分泌反应型55例，不反应型36例。肿瘤初始测量最大直径＜2 cm共23例，2 cm＜最大直径＜5 cm共57例，5 cm＜直径的共11例。同期行腋窝淋巴结穿刺活检显示有腋窝淋巴结转移的共71例，无腋窝淋巴结转移20例。术后使用TNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期47例，Ⅲ期31例。

1.2测量方法：术前使用西门子S2000多普勒超声的高频探头（频率4～9 MHz）按照RECIST指南（2000版）探查肿瘤的最大两个径线，术后常规测量肿瘤大体病理标本的最大两个径线。

1.3术前化疗：全组患者均根据分子分型采用含蒽环类和（或）紫杉类药物的方案，如TC（多西他赛75 mg/m2、环磷酰胺600 mg/m2）、AC（表柔比星75～90 mg/m2、环磷酰胺600 mg/m2）、PE（紫杉醇135～175 mg/m2、表柔比星75～90 mg/m2）、TP方案（多西他赛75 mg/m2、顺铂30 mg/m2连用3 d）化疗2～6周期，平均疗程2.9周期。化疗后2周接受手术治疗。预防性使用5-HT3受体拮抗剂类止吐药，化疗期间监测血常规及肝肾功，粒细胞降低者给予G-CSF治疗。

1.4疗效评价：所有病例均使用超声和病例两种方法分别评价。评价标准按照RECIST指南（2000版）探查肿瘤的最大两个径线［5］，以病灶完全消失为完全缓解（CR）；以最大两径线之和缩小≥30%为部分缓解（PR）；以最大两径线之和增大≥20%或者出现新的病灶为病情进展（PD），介于PR与PD之间的为病情稳定（SD）。以CR和PR考虑为有效，以PD和SD考虑为无效，以超声所测最大径线之和与病理所测最大径线之和相比较，差距在0.5 cm内认为超声与病理所报相符合，超过0.5 cm认为超声所报与病理不相符合［6］。

病理评价标准参照Miller&Payner分级［7］，1级浸润癌组织的数量没有变化；浸润癌组织数量减少比例≤30%，浸润癌组织比例明显减少比例介于30%～90%，4级浸润癌组织仅少量残留，减少比例≥90%；5级所有切片均无浸润癌残留，可有少量导管内癌组织。以反应1级为无效，以2级、3级、4级、5级为有效。反应级数越高说明化疗反应越好。

1.5统计学分析：使用SPSS18.0统计学软件进行统计学分析，计数资料的组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为组间具有统计学意义。

2　结 果

2.1化疗疗效与不良反应：结果显示总的有效率为74.73%，总的无效率为25.27%（表1）。化疗后出现Ⅰ度消化道反应患者共11例，Ⅱ～Ⅲ度消化道反应患者共74例，Ⅳ度消化道反应患者6例；给予止吐、补液治疗后均好转，Ⅱ～Ⅲ度骨髓抑制患者共51例，Ⅳ度骨髓抑制患者16例，给予升白治疗后好转，91位患者均发生了不同程度的脱发。

表1　根据最大径线评估化疗的效果

2.2超声组的总体疗效与病理检查标准之间的差异性：病理检查作为临床工作诊断的金标准，但由于其取材的有创性，增加其使用的有限性。本研究结果显示超声组对其总体疗效的评价为74.7%，与病理组的评价标准（86.8%）相比稍低，即超声的评价方式不能完全达到与病理的标准评价方式，差异具有统计学意义。见表2。

表2　超声组与病理组疗效评价标准对比

2.3不同组织学类型中超声与病理检测的差异性：对不同组织学类型的两种评判方式进行统计后发现，超声与病理评价对乳腺导管癌的化疗疗效的评价具有一定的差异性（P＜0.05），超声组的疗效评价要稍低于超声组；而对于小叶癌两组之间并无差异性（P＞0.05）。见表3。

表3　不同组织学类型的超声与病理检测的差异性

表4　肿块大小对超声评价的影响

表5　超声评价与患者不同TNM分期的相关性

表6　超声疗效的评价与肿瘤患者分子分型不同关系

2.4不同肿块大小的超声与病理差异性：对与不同的肿块大小进行统计学分析后发现，超声评价具有和病理评价同样的准确性，肿块较大时多数化疗后都能见到明显缩小，但是较小包块要通过化疗缩小较为明显则比（表4）。

2.5不同TNM分期中超声与病理差异性：对与TNM分期对超声与病理的差异性进行分析后发现，较为早期的乳腺癌（Ⅰ+Ⅱ）患者，其化疗后使用超声进行评价与使用病理手段评价无显著差异性，超声可以达到与病理诊断类似的评价效果。但对于晚期Ⅲ期患者，超声评价的有效率就明显低于病理检测，且差异具有统计学意义（P=0.020），见表5。

2.6分子分型不同中超声与病理差异性：不同受体分型分组内进行统计学分析后发现，对于内分泌有反应型的患者，其超声评价有效率低于病理组（P=0.042），而内分泌无反应型的患者使用超声评价化疗疗效可以达到与病理评价类似的效果（表6）。

3　讨 论

3.1NCT疗效常用评价方法及优缺点：NCT疗效的评价目前主要有常规查体、影像学检查和病理学检查，常规查体常以触诊使用标尺等测量肿瘤大小，其受检查者的经验等主客观因素影响较大，已不能满足临床需求；病理学检查（Miller&Payner分级）是客观反映肿瘤化疗效果的金指标，但是病理学评价存在滞后性，不能在术前及时有效的指导治疗，在临床使用中受到限制；影像学检查常用的有X线钼靶摄片、超声、CT、MRI、PET显像等方法，X线钼靶片及CT在乳腺细微结构、密度变化、微小钙化等方面有显著作用［8-9］，但受X线损伤之影响，其临床应用受限；MRI、PET显像在乳腺NCT使用中的特异性、敏感度均明显高于其他影像学检查［10-11］，但昂贵的价格限制了其临床应用。超声以其无创、可反复操作、便捷、廉价等优点在临床广泛应用，不失为一种可选择的评估NCT疗效的方法。但本研究中超声评价的有效率低于同类报道［11-12］。

3.2超声最大径线测量在乳腺癌新辅助化疗效果评估中价值：本组91例中，单纯以RECIST指南标准使用超声测量评估包块缩小为有效，以病理Miller&Payner分级中的2～5级为有效，二者相符共35例，不相符56例，其中内分泌反应型肿瘤相符20例，不相符35例，内分泌不反应型相符15例，不相符21例。总的相符率38.46%，不相符61.54%；内分泌反应型与内分泌不反应型相符与不相符率分别为36.36%、63.64%和41.67%、58.33%。考虑有以下因素：①单纯使用最大径线之和指标，未结合容积、血流信号、弹性成型等指标；②化疗后肿瘤坏死，局部组织纤维化、出血等情况，在超声下密度未有明显变化导致最大径线测量失准；③不同超声医师的操作经验存在区别。

在本研究中，总的样本对比之下，单纯使用B超测量包块大小对于评估NCT疗效是有统计学意义的；在不同TNM分期中，Ⅰ期和Ⅱ期的患者使用超声评估没有统计学意义，但在Ⅲ期患者中使用超声评估却是有统计学意义的，笔者考虑原因可能为早期患者肿瘤负荷低，包块小，缩小不明显，晚期的肿瘤包块较大，化疗后缩小明显，B超较为敏感，多篇文章均表明新辅助化疗对较大包块效果明显，能增加手术机会；但是在不同肿块大小的分组中，使用B超测量包块大小对于评估NCT效果却是没有统计学意义的；在浸润性导管癌中有统计学意义，但在浸润性小叶癌中却难以确定其效果，考虑可能因为①本研究中小叶癌的样本量较小（5例）；②本研究中的小叶癌均包块较大，包块直径均＞3.5 cm，小叶癌的B超鉴别比较困难，而且小叶癌对化疗敏感程度低，导致小叶癌的治愈差；包块缩小不明显，化疗反应分级低。B超测量对于内分泌反应型肿瘤显示有效，但对内分泌不反应型显示无统计学意义，理论上内分泌不反应型肿瘤恶性程度较高，对化疗的反应敏感，但可能因为肿瘤坏死快，纤维组织爬行，局部组织密度并无明显变化，所以B超并不能准确分别该区域是否仍为肿瘤区域。

在本研究中，术前同期行乳腺及同侧腋窝淋巴结穿刺活检能够证实是否有腋窝淋巴结转移，但却不能明确淋巴结转移的数目及互相之间是否有粘连，故所有的TNM分期均为术后的病理分期。

综上所述，单纯使用超声测量肿瘤最大径线来评估NCT疗效是有一定作用的，但是有局限性，随着二维超声结合彩色多普勒超声血流超声、超声造影、弹性成像等新技术的应用及发展［12-13］，超声对NCT疗效的评估及监测中会发挥更大的作用。

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Clinical Observation of Ultrasonic Maximum Diameter line Measurement in Neoadjuvant Chemotherapy for the Effect Assessment of Breast Cancer

CHEN Yuan-yuan1， MA Rong1， SUN Lin-hua1， LI You-huai1， WANG Jian-sheng2
（1 Department of Breast Surgery， Baoji Central Hospital， Baoji 721008， China；2 Department Surgical Oncology， First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University School of Medicine， Baoji 710061， China）

Objective To investigate the application of doppler ultrasound in the evaluation of the effect of neoadjuvant chemotherapy of breast cancer. Methods Using doppler ultrasonography in 91 cases that have received neoadjuvant chemotherapy of breast cancer to measure maximum diameters and Comparre with postoperative pathological findings. Results The total effective rate of chemotherapy was 74.73% and total inefficiency is 25.27%； The evaluation of curative effect for ultrasound group is 74.7% thich is lower than that of pathological group （86.8%）； Results of subgroup analysis showed that ultrasonic evaluation standard can not reach the standard pathology for those patients with mammary ductal carcinoma （P＜0.05）， adanced stage Ⅲ （P＜0.05）and endocrine （0.042）， however， ultrasonic evaluation standard have similarly Effect with pathology standard for those patients with lobular carcinoma（P＞0.05）， early breast cancer （Ⅰ+ Ⅱ） （P＞0.05）， no reactive endocrine of patients （P＞0.05）； finally， lump size will not affect the accuracy of the ultrasonic evaluation. Conclusion The single use of ultrasonic measurement of maximum diameter line to evaluate effect of neoadjuvant chemotherapy for breast cancer is is limited， So we must Combine with other methods to assess the chemotherapeutic efficacy.

Ultrasonic； Breast cancer； Neoadjuvant chemotherapy； Effect evaluation

R737.9

B

1671-8194（2015）012-0006-03

E-mail：wangjshxjtu@gmail.com