肺栓塞的误诊分析

姚雪林　王双凤

·误诊分析·

肺栓塞的误诊分析

姚雪林王双凤

目的 分析肺栓塞的临床特点、早期诊断的无创检查手段，以期降低误、漏诊率。方法 对2009年至2014年发生在我院的6例肺栓塞误诊患者的临床资料进行回顾性分析。结果 肺栓塞在临床各科均有误、漏诊。本组6例肺栓塞临床症状多样：有痰血、气急、咳嗽及晕厥；有不同程度低氧血症；血浆D-二聚体5例升高，1例正常，CT肺动脉造影检查可明确诊断。 结论 在基层医院应提高对肺栓塞的诊断意识，以减少误漏诊率。

肺栓塞 D-二聚体 CT肺动脉造影

肺栓塞是以各类栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病，由于发病急骤、缺乏特异性症状，临床误诊率高达60%～80%［1］，肺栓塞病死率高，死亡前诊断肺栓塞的仅32%，被临床考虑为肺栓塞的仅45%［2］。本文回顾性分析本院2009年4月至2014年4月经治的6例肺栓塞诊断情况，以提高认识，减少误漏诊。

1　临床资料

例1：男性，45岁，2个月前左胫骨骨折，石膏固定。近1周来出现低热，轻咳，痰中带血及活动后气促，门诊拟“左下肺炎”于2009年4月12日收住院。体格检查：T 37.8℃，R22次/min，口唇无发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音听诊阴性，心率90次/ min，律齐，无杂音，双下肢无水肿。入院后查：血氧饱和度（SpO2） 95%，pH 7.45，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）36.6mmHg，血氧分压（PaO2）71 mmHg，血浆D-二聚体0.5mg/L，心电图窦性心动过速，彩超示左下肢深静脉血栓，但血流仍通畅，胸部CT平扫：左下肺片状阴影。患者因碘试验阳性行胸部MRI增强扫描，发现两侧肺动脉充盈缺损，确诊肺动脉栓塞（见图1）。

例2：女性，59岁，患者3个月前出现胸闷，气促，活动后明显，无痰血，胸痛，晕厥等症状，门诊诊断“慢性支气管炎，肺心病”，予口服药治疗，症状未缓解，加剧伴咳嗽5 d于2009年6月15日入院。入院后体格检查：T 36.6℃，R 29次/min，BP 120/74mmHg，P 106次/min，双肺听诊阴性，口唇微绀，颈静脉充盈，双下肢无浮肿。X线胸片：两肺纹理增深。入院后考虑冠心病、左心衰Ⅲ度予抗心衰治疗，次日上级医师查房发现患者缺氧症状明显，测SpO260%，急查血气分析：pH 7.462，PaCO223.0mmHg，PaO235 mmHg，查血浆D-二聚体1.2mg/L，心电图：窦性心动过速，有I导联S波变深、Ⅲ导联出现Q波及T波倒置（SIQⅢTⅢ）表现，心脏彩超：左室舒张功能降低，三尖瓣轻度反流，胸部CT增强扫描示：双侧肺动脉充盈缺损（见图2），诊断为多发性肺动脉栓塞。

图1　磁共振成像示两侧肺动脉充盈缺损（箭头示）

图2　胸部增强CT示肺动脉内充盈缺损

例3：男性，69岁，原有2型糖尿病及高血压史，诊断左股骨粗隆骨折于2010年10月4日入院治疗。心电图、X线胸片等检查正常，未查血浆D-二聚体。入院后行左股骨粗隆骨折切复内固定术，术后第4天夜间突发胸闷、呼吸困难，SpO262%、P 158次/min、R 34次/min，当时考虑急性左心衰可能，予速尿、西地兰无缓解，检查发现左下肢明显肿胀，B超发现左股静脉血栓，测D-二聚体12.7mg/L，行CTA检查确诊急性肺栓塞，经抗凝治疗后康复出院。

例4：男性，65岁，左斜疝嵌顿2 d，于2014年2月12日入院。行坏死小肠切除、肠吻合并传统Bassini疝修补术，术后第3天体温38.5℃、P 116次/ min、R 32次/min、BP 134/84mmHg、PaO286mmHg，经吸氧后升至94mmHg，伴腹胀腹部广泛轻度压痛、无肌紧张，肠鸣音1～3次/min，双下肢无水肿，D-二聚体6.78mg/L，双下肢彩超深静脉未见血栓，诊断术后麻痹性肠梗阻。因D-二聚体增高缺O2不易纠正，高度怀疑肺栓塞行CTA，发现左右肺动脉内均有血栓，经溶栓抗凝治疗后症状缓解。

例5：男性，75岁，因急性化脓性阑尾炎于2011年5月30日行阑尾切除术。术后第3天肛门排气，术后第4天晕倒在卫生间内，送回病床后测P 96次/ min、BP 126/78mmHg，床边心电图窦性心律、T波与ST段均正常，SpO295%，诊断为“排尿性虚脱”。术后第5天突然发生气促，R 35次/min，口唇发绀，SpO284%，即转ICU气管插管、机械通气，血气分析PaO242mmHg，D-二聚体14.88mg/L，心肌酶谱正常，入ICU后0.5h死亡。死亡诊断：急性肺栓塞。

例6：女性，82岁，原有高血压病，5个月前因右股骨颈骨折行T字鞋保守治疗，长期卧床不起，2个月前上腹胀痛不适行上腹CT、胃镜检查诊断胃癌肝转移，在家对症治疗。5h前突发气急、左前胸痛、胸闷，诊断为冠心病、心绞痛于2012年3月16日住院。入院后体检T 36.5℃、P 124次/min、R 30次/min、BP 136/72mmHg，口唇轻度发绀，心律齐，无杂音，心电图右束支传导阻滞、ST压低伴V5、V6 T波倒置，双下肢无明显肿胀，血气分析pH为7.42，PaCO226.8mmHg，PaO248 mmHg，D-二聚体 3.51mg/L ，行CTA检查证实为双侧肺栓塞，经溶栓抗凝治疗缓解。

2　讨论

肺栓塞可来自于骨折后骨髓腔内的脂肪、分娩时的羊水及中心静脉置管时的空气等，而临床上最常见的肺栓塞源自于深静脉血栓脱落，如盆腔静脉尤其是下肢深静脉的血栓。栓子一旦进入肺动脉可导致肺动脉痉挛，出现一系列症状，典型的三联征为：呼吸困难、胸痛及咯血。急性栓塞病情危重，如不能及时明确诊断作出有效处理，病情迅速恶化甚至猝死。

肺栓塞的发病率近年逐渐增加，随着设备的更新，各级医务人员对肺栓塞的认识加深，诊断肺栓塞的病例亦不断增多，然而基层医院一线医生第一时间内诊断肺栓塞仍较不理想。据报道仅20%的患者有典型的肺栓塞三联征［3］，本组6例中无1例同时具有三联征，这给诊断造成了困难，总结本组6例患者的资料，发现此6例均具有、最突出的症状是突发的呼吸困难，本组患者呼吸频率22～35次/min，平均30.1次/min，排除常见可导致突然发作的呼吸困难的疾病，如支气管哮喘、气胸、大气道急性阻塞及心肌梗死等，肺栓塞是最合理的解释，即患者的症状严重而较少有其他阳性体征。因此，作者认为对突然发作呼吸困难的患者，心肺听诊无明显异常时应立刻考虑肺栓塞的可能，床边手指SpO2是最快速、最简单的监测是否存在缺氧的方法，严重的缺氧进一步推断出肺栓塞的可能。

肺栓塞的辅助检查主要有：（1）SpO2及动脉血气分析：可了解患者是否缺氧及缺氧的程度，为是否需立即气管插管机械通气提供依据。（2）心电图检查：简单方便，＞70%的肺栓塞患者心电图表现异常，且多在发病后立即出现［3］，典型表现为SIQ Ⅲ TⅢ，虽然本组仅1例有此典型心电图，利于诊断肺栓塞，但心电图检查后亦有利于排除一些心脏病变，如本组1例心前区疼痛初步诊断为心绞痛，但心电图检查排除了心肌梗死。（3）彩超检查：检查下肢深静脉是否有血栓，尽管本组3例做过下肢彩超，其中1例并无血栓，但下肢深静脉血栓是导致肺栓塞的最常见的原因，故此项检查应列为常规检查内容，检查如发现血栓应采取患肢制动或放置下腔静脉滤网，预防进一步更严重的肺栓塞发生。（4）D-二聚体的监测：此检测方便、快速，94%肺栓塞患者D-二聚体含量增高，但特异性为27%［4］。本组1例D-二聚体正常，这与患者慢性过程有关。（5）影像学检查：其中X线胸片对诊断肺栓塞并无特殊价值仅需排除气胸等肺部病变时考虑。心脏超声检查可发现肺动脉栓塞后引起的肺动脉高压、右心室肥大等，但特异性不大，且耗时较多，其不适合在紧急情况下进行。磁共振成像对肺段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性与特异性均较高，但缺点是许多基层医院缺乏此设备，且检查时长。相比之下增强CT对肺栓塞的诊断更实用，目前该技术逐渐成熟，甚至能发现肺段以下的栓子，一般基层医院均有多层螺旋CT，而且增强CT检查1例患者仅需5 min左右，更适合危重患者的检查。至于肺动脉造影虽是诊断肺栓塞的金标准，但因是侵袭性强的有创检查，检查本身有一定风险，且许多患者的病情亦不允许施行该检查。

本组1例表现为慢性过程，以往慢性肺栓塞比较少见，但随着对此病的认识提高，近年报道呈增加趋势，有文献报道慢性肺栓塞占急性肺栓塞的1%［5］。慢性肺栓塞常为急性肺栓塞残存的血栓机化、血小板不断附着或肺动脉局部自身形成，反复发作的大或小的血栓阻塞肺动脉，达到一定数量即形成肺动脉高压造成右心室肥大和右心衰竭，导致肺源性心脏病。该病的临床误漏诊率较高，文献报道可达79%［5］。

肺栓塞早期诊断及时治疗能明显降低病死率，然而目前临床上误诊率高，严重延误了诊断与治疗。本组第5例患者手术后在卫生间昏厥未作进一步检查认真追查昏厥原因，导致再次肺栓塞，出现呼吸困难、心率加快仍未引起经管医师重视最后失去最佳的抢救机会。故应加强对各级医师、尤其一线的临床医师肺栓塞的诊治培训。

1 Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines.Chest,2008,133（Suppl 6）：381S～453S.

2 中华医学会老年医学分会,中华医学会呼吸病学分会.内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的专家建议.中华结核和呼吸杂志,2010,32（1）：3～8.

3 杨韧,王强,冯勇.外科手术后肺栓塞13例诊治分析.中国实用外科杂志,2011,31（2）：144～146.

4 Homey E,Lagerotedt C.Evaluation of analyses to exclude suspected thrombosis. Don't rely on the D-dimer test. Lakartidningen,1998, 95（1～2）：55.

5 薛孝娥,苗立云,肖永龙.慢性肺栓塞的误诊分析与对策.临床肺科杂志,2010,15（4）：568～570.

314000 浙江省嘉兴市南湖区中心医院