下消化道出血857例患者病因分析

马德发　章燕红

下消化道出血857例患者病因分析

马德发章燕红

目的 探讨本地区下消化道出血的病因。方法 回顾性分析2005年10月至2013年12月结肠镜检查的下消化道出血患者857例的临床资料。结果 本组明确病因者772例（90.08%），病因前三位依次为大肠癌（31.97%）、大肠息肉（29.87%）、非特异性结肠炎（9.22%）。病灶分布以直肠、乙状结肠较多见。大肠癌、大肠息肉及非特异性结肠炎病例发病时间分别为（21±4.74）d、（16±2.94）d、（7±1.58）d，三组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 血吸虫流行对本地区影响减小情况下，大肠癌、大肠息肉在本地区发病率仍偏高，可能与本地区人群饮食结构、生活习惯变化有关。对于反复便血者需格外重视，尽早行肠镜检查。

下消化道出血 肠镜 病因

下消化道出血是临床常见病，病因复杂，以大肠癌及大肠息肉最为多见，近年来疾病谱又出现了新的变化，为了解本地区近年来下消化道出血的病因特点，作者对本院2005年10月至2013年12月间结肠镜检查的下消化道出血857例患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 所有病例均以便血为主诉，经过肛门指检及肛门镜检查排除痔疮及肛裂出血。857例患者中男485例，女372例；年龄15～88岁，平均45.3岁。

1.2方法 使用Olympus电子结肠镜CF-240I及CF260I进行检查，检查当日免早餐，顿服聚乙二醇电解质散作为肠道准备。其中除5例因结肠新生物堵塞肠腔、4例结肠扭曲插入失败外（其中2例明确出血原因），余全部插镜至回盲部，成功率98.95%。判断标准为常规活组织检查，诊断以病理检查结果为依据。非特异性结肠炎出血的判断标准：黏膜有活动性渗血、黏膜下点片状出血或黏膜充血水肿触之出血。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件。计数资料比较采用χ2检验，计量资料数据采用两两间独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1结肠镜检出血的病因 见表1。

表1　结肠镜检出血病因［n（%）］

2.2便血时间 将大肠癌、大肠息肉、非特异性结肠炎病例的便血病史时间（第一次便血至就诊时间）进行比较 见表2。

表2　大肠癌、大肠息肉及非特异性结肠炎便血时间［d，（±s）］

表2　大肠癌、大肠息肉及非特异性结肠炎便血时间［d，（±s）］

病因n便血病程大肠癌27421±4.74大肠息肉25616±2.94*非特异性结肠炎797±1.58▲2 #注：与大肠癌组比较，*P＜0.05，▲ P＜0.01；与大肠息肉组比较，#P＜0.01

2.3大肠息肉与大肠癌发病部位 大肠息肉及大肠癌发病部位以直肠乙状结肠为主。见表3。

表3　大肠息肉与大肠癌发病部位比较［n（%）］

3　讨论

下消化道出血一般不包括常见的痔疮和肛裂出血，病因复杂，西方发达国家以憩室、血管病变、肿瘤、炎症性肠病等多见，国内则依次为大肠癌、大肠息肉、肠道炎症性疾病和血管病变［1］，近年来北京地区有报道［2］显示排除痔疮后前三大病因为大肠癌、大肠息肉和溃疡性结肠炎，本组结果与之类似，但溃疡性结肠炎比例明显要低。流行病学角度提示，溃疡性结肠炎在社会经济发达的国家发病率较高，据此考虑，此种差别可能与本地区为中等城市有关，同时不排除各自对溃疡性结肠炎诊断的把握不同所致，因溃疡性结肠炎的诊断除了内镜、病理外，临床病史相当重要，尤其对于结肠镜发现的轻度直、乙结肠炎及病史较短的结肠溃疡改变，不能等同于溃疡性结肠炎，需要认真检查病因，观察病情变化。本组与本地区2003年报道［3］类似，非特异性结肠炎所致出血比例较高，这可能与本地区既往血吸虫病流行有关。血吸虫卵沉积于肠壁，导致慢性炎症，甚至出现结肠血吸虫病性肉芽肿，因为血管丰富、质脆，极易出血，偶可引起大量血便。有报道［3］提示血吸虫病与大肠癌有密切关系，但在血吸虫病减少的背景下，目前大肠癌、大肠息肉发病率仍居高不下，首先考虑与本地区经济发展、饮食结构快速西化有关，而是否与人群基因特点、环境污染等有关，国内尚缺乏相应的研究，故大肠癌的Ⅰ级预防，仍强调健康饮食，最新报道［4］给人们提供了指导，红肉及肉制品、酒精摄入量与大肠癌病死率呈正相关；纤维素及总碳水化合物、奶制品和钙、咖啡、维生素D、叶酸、硒、鱼肉等正好相反。

随着经济生活水平提高，近来缺血性肠炎报道有所增加，国内有文献［5］报道其占比达6.9%，但本组仅占1.28%，考虑该病发病率可能与地域、经济发展水平、对该病的认识程度及肠镜检查适应证的掌握有关，缺血性肠炎目前在我国的真实发病情况有待于更大样本的分析研究，但随着人口老龄化、饮食结构改变，其发病率不断上升，从事消化内镜工作的医生对此需提高认识。

本组资料显示大肠癌、大肠息肉、结肠炎导致出血病例的发病时间分别为（21±4.74）d、（16±2.94）d、（7±1.58）d，组间比较差异有统计学意义，这可能与结肠炎排便时里急后重症状较重，排便次数多，易引起患者重视而就诊较早有关。大肠癌、大肠息肉因其组织学特点，不易自行修复出血点，易反复出血，提示对于反复、慢性的便血病例，患者及医生均应引起重视，及时进行肠镜检查，有利于早发现，早治疗。目前研究已经明确结肠息肉尤其是腺瘤性息肉与大肠癌密切相关，故尽早发现息肉并摘除能有效降低大肠癌的发病率。近年来，人们健康意识逐步增强，结肠镜普查增多，吴军等报道［6］结果提示健康体检者息肉发现率达19.7%，肠癌发现率达0.2%，故对于便血患者更应及时肠镜检查，而对于大肠癌高危人群直接开展结肠镜普查的成本-效益问题有必要进行科学探讨研究。国内报道息肉、大肠癌发病部位以直、乙状结肠多见，本组资料显示该部位息肉占66.41%，肠癌占72.26%，故对于便血患者，肠镜检查时对直肠、乙状结肠需反复观察，近肛管病灶可以倒镜检查以尽可能减少漏诊，同时仍强调肛门指诊及肛门镜的重要性，尤其对于高龄、对肠镜检查有顾虑的患者。

随着胶囊内镜及双气囊小肠镜的诞生，小肠疾病的诊断有了突破，本组资料中有8例结肠镜未见异常，最终通过上述检查诊断小肠出血，病因包括肿瘤、溃疡及血管发育不良。本组资料中仍有9.92%的患者不能明确原因，相关报道［7］表明未明确出血原因病例中，大肠出血占67%～80%，故除积极进行小肠方面检查外，结肠镜工作者尚需继续努力。对于减少肠镜漏诊率，作者认为：加强肠镜检查培训、规范准入制度；充分的肠道准备；重复内镜检查［8］；有条件单位更应积极开展急诊结肠镜检查，尤其对于反复便血，病因不明的病例。

1 陈灏珠. 实用内科学. 第13版. 北京： 人民卫生出版社, 2009.1952.

2 乔进朋,鲁力锋,张莉,等.下消化道出血508例临床分析.中华内科杂志,2009,48（9）：764～765.

3 冀子中.浙江嘉兴地区1793例下消化道出血常见病因分析.中国内镜杂志,2003,9（3）：77～78.

4 陈辰,房静远.饮食因素影响结直肠癌发生的研究进展.中华医学杂志,2014,94（26）：2069～2072.

5 姚国鹏,黄宏春.结肠镜诊治下消化道出血723例临床分析.中国实用医刊,2013,40（17）：58～59.

6 吴军,钱家鸣,盖小荣,等. 529例健康体检者结肠镜检查结果分析.中华消化内镜杂志,2012,29（5）：272～275.

7 Elman DA,Sugawa C.Lower gastrointestinal bleeding：a review.Surg Endosc,2007,21（4）：514～520.

8 刘文忠.不明原因消化道出血的诊断和处理.胃肠病学,2010,15（3）：129～132.

314000 浙江省嘉兴市第一医院消化科