无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效观察

肖强 黄忠

无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效观察

肖强 黄忠

目的 探讨无管化经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石的疗效观察。方法 上尿路结石患者92例随机分为MPCNL组与PCNL组，各46例。MPCNL组采取无管化经皮肾镜碎石术治疗，PCNL组采取传统经皮肾镜碎石术治疗。观察两组患者手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、术后第1天疼痛情况、使用镇痛药剂量、术后并发症发生率、住院时间及住院费用。结果 两组患者手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；MPCNL组术后第1天疼痛VAS评分及使用镇痛药物剂量均明显少于对照组（P＜0.05）；两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；MPCNL组住院天数及住院费用明显少于PCNL组（P＜0.05）。结论 MPCNL治疗上尿路结石与PCNL比较具有术后疼痛轻、恢复快、医疗费用低等优势，建议在严格掌握适应证的基础上推广应用。

无管化经皮肾镜取石术 上尿路结石 疗效

上尿路结石是临床常见的泌尿外科疾病，经皮肾镜取石术（PCNL）以微创、术后并发症少成为目前临床治疗上尿路结石的重要手段。传统PCNL术后为促进肾脏引流并防止尿液外渗，常在穿刺口留置肾造瘘管［1］。近年来，随着手术技术的提高及碎石设备不断更新，而改为留置输尿管内支架管（双J管）或输尿管导管进行引流［2］，即无管化经皮肾镜取石术（MPCNL）。作者自2011年1月至2013年12月应用MPCNL治疗上尿道结石患者46例，疗效满意。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院收治的上尿路结石患者92例，均经彩色多普勒超声检查确诊。所有患者均签署知情同意书。随机分为MPCNL组和PCNL组，各46例。MPCNL组男32例，女14例；年龄25～68岁，平均年龄（36.4±6.9）岁。其中单侧结石43例（左侧32例、右侧11例）、双侧结石3例。结石位置：肾脏结石33例、输尿管结石13例。结石直径1.1～2.8cm，平均（2.32±0.58）cm。结石数量1～3个，平均（1.75±0.36）个。实验室检查：Cr及BUN正常29例、轻度增高11例、中度增高6例。PCNL组男31例，女15例；年龄24～70岁，平均年龄（36.8±7.4）岁。其中单侧结石42例（左侧30例、右侧12例）、双侧结石4例。结石位置：肾脏结石32例、输尿管结石14例。结石直径：1.2～2.9cm，平均（2.41±0.60）cm。结石数量1～3个，平均（1.72±0.34）个。实验室检查：Cr及BUN正常28例、轻度增高12例、中度增高6例。两组患者性别、年龄、结石部位、结石直径以及实验室检查结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）结石直径＜3cm。（2）经术前检查，判断术中需要建立1～2个穿刺通道。（3）结石分布＜2个肾盏。（4）非感染性结石或结石不伴明显感染。（5）判断术后无严重并发症。排除标准：（1）妊娠妇女。（2）伴有凝血功能障碍的患者。（3）合并重症心、肝、肾疾患或患侧肾脏解剖异常。（4）肾盂输尿管处狭窄等远端梗阻因素。（5）合并复杂肾结石，判断手术时间较长。

1.2方法 （1）术前准备：两组患者术前均完善各项常规检查。若患者术前伴有肾功能不全，术前在X线定位下经皮肾穿刺成功后，留置F7输尿管行肾造瘘引流，复查肾功能直至正常后再手术治疗。若患者伴有梗阻及感染现象，先行留置肾造瘘管进行持续引流，并取引流液送实验室行细菌培养及药物敏感度试验，根据细菌培养结果选择合理抗生素抗感染治疗，直至细菌培养结果正常后手术。两组患者术前均行肾脏CT检查，确定结石的部位、数量及直径，确定经皮肾穿刺的具体位置。（2）手术方法 两组患者均采用硬膜外麻醉，协助患者取截石位，在膀胱镜下将5F输尿管导管逆行置入患侧肾盂内，留置尿管引流尿液。再协助患者取俯卧位，垫高患者腹部使其腰背部拱起，保持一定张力，在B超定位下以患侧腋后线第12肋下、于腋后线与肩胛下角线区域为穿刺点，穿刺进入目标肾盏，见尿液流出后，先经肾造瘘管置入0.038英寸斑马导丝，持筋膜扩张器顺导丝方向从8F逐渐扩张至16F完成通道扩张，置入16F的Peel-away塑料工作鞘。将8F/9.8输尿管硬镜从Peel-away鞘内置入，依次进入肾盂、肾盏以及输尿管上段，采用气压弹道法行钬激光碎石，术中结合C型臂X线机荧屏检测下尽量清除结石，结石碎片经塑料鞘钳出。术毕，PCNL组患者置入一根14F肾造瘘管并固定，MPCNL组患者输尿管内放置一根5F或6F双J管，不置入肾造瘘管，直接缝合穿刺口。但如发现患者术中出血量加大，或判断有可能残留较大结石，继续留置肾造瘘管。两组患者均于术后第1天复查彩超或CT，结果无异常予术后第2天拔除肾造瘘管，如术后无明显并发症，可在术后3～4周拔除双J管。

1.3观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、术后疼痛情况、使用镇痛药剂量、术后并发症发生率、住院时间、住院费用等；术后疼痛情况以术后第1天VAS疼痛评分评判。

2　结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量及术后留置尿管时间比较 见表1。

表1　两组患者手术时间、术中出血量及术后留置尿管时间比较

表1　两组患者手术时间、术中出血量及术后留置尿管时间比较

组别n手术时间（min）术中出血量（ml）术后留置尿管时间（h）MPCNL组4698.9±17.638.3±5.128.7±4.8 PCNL组46101.2±16.741.2±4.327.7±4.5 t值3.922.130.54 P值＞0.05＞0.05＞0.05

2.2两组患者术后VAS评分及使用镇痛药物剂量比较 见表2。

表2　两组患者术后VAS评分及使用镇痛药物剂量比较

表2　两组患者术后VAS评分及使用镇痛药物剂量比较

组别n术后第1天疼痛VAS评分（分）使用镇痛药物剂量（mg）MPCNL组465.93±1.33342.8±34.6 PCNL组466.46±1.41552.7±64.7 t值5.289.13 P值＜0.05＜0.05

2.3两组患者术后并发症比较 见表3。

表3　两组患者术后并发症比较［n（%）］

2.4两组患者住院时间及住院费用比较 见表4。

表4　两组患者住院时间及住院费用比较（x±s）

3　讨论

目前，PCNL技术已经成为治疗复杂型肾结石及输尿管上段结石的首选方法，使大部分上尿路结石患者采取微创手术成为可能。但PCNL术后需留置肾造瘘管，其作用包括［3］：促进肾脏引流，降低尿液渗漏及尿囊肿形成的机会，避免术后发生感染；压迫穿刺通道而止血，并促进穿刺通道愈合；术后若发现仍有结石残留需要再次行PCNL术时无需反复穿刺。但PCNL术后留置肾造瘘管的患者多伴有疼痛不适感或因牵拉造瘘管引起出血［4］，近年来，随着腔镜技术的进步和无管化技术的不断改进，国内外关于MPCNL术式治疗上尿路结石的临床报道不断增加，Istanbulluoglu［5］对45例上尿路结石患者采取MPCNL术，同时对45例对照组患者采取标准PCNL术，结果两组患者术后出血及并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；王锐等［6］对189例上尿道结石患者分别采用MPCNL及标准PCNL治疗，MPCNL组与标准PCNL组比较，平均手术时间、结石清除率、术后并发症的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；MPCNL组术后住院时间、术后疼痛程度、镇痛需求及恢复正常生活时间比较低于标准PCNL组（P＜0.05）。

尽管MPCNL治疗上尿路结石效果肯定，但绝大多数学者一致认为MPCNL治疗上尿路结石必须对患者有严格的选择［7，8］，即严格掌握适应证：（1）结石直径必须＜3cm。（2）必须单一通道操作。（3）肾脏远端无梗阻。（4）无结石残留（＜4mm视为无残石）。（5）无明显尿路感染及肾积脓等［9］。国外学者建议，MPCNL术可留置肾造瘘管，于术后第1天即行泌尿系CT检查，如无异常即刻拔掉造瘘管，若发现仍有结石残留，则利用造瘘管通道再行PCNL术取石而不必再次穿刺［9］。此外，MPCNL术除需严格掌握适应证外，对术者的操作要求也非常高，实际操作中应特别注意：（1）选择并建立适宜的肾造瘘通道，有助于扩大操作者的手术视野，避免手术中误伤。（2）尽量使用微型通道，肾造瘘通道越小，肾脏损伤程度及造成出血的几率就越小。（3）提高手术技巧，尽量缩短手术时间。手术时间越长，灌注压越高，可能导致尿液中的细菌反流进入血液中，有导致脓毒血症的风险［10］。（4）传统PCNL术后留置肾造瘘管可作为二次行PCNL取石的通道，而MPCNL术因未留置肾造瘘管则不具备此优势［11］，若术后发现有结石残留则需重新穿刺行取石术，故要求术者认真仔细，尽量减少残石的存在，若术中大出血视野不清，判断有结石残留而Ⅰ期取石有困难，应术后留置肾造瘘管，以便提供二次取石的通道。本资料中，MPCNL组结石残留3例，其中2例因术中大出血判断有结石残留，术后留置肾造瘘管，二次行PCNL术取净结石。

综上所述，MPCNL治疗上尿路结石与传统PCNL比较具有术后疼痛轻、恢复快、医疗费用低等诸多优势，建议在严格掌握适应证的基础上推广应用。

1 吴刚峰，阎家骏，应向荣.选择性无管化微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石.中国微创外科杂志，2013，13（7）：597～598.

2 SOFIKERIM M，DEMIRCI D，HURI E，et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy：safe even in supracostal access.J Endourol，2007，21（9）：967～972.

3 张劲松，李炯明，陈戬，等.“无管化”微通道经皮肾镜取石术治疗上尿道结石42例的临床评价.昆明医学院学报，2011，32（4）：104～107.

4 陈仕云.无管化经皮肾镜取石术与微造瘘经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床疗效对比.当代医学，2013，19（27）：326～327.

5 Istanbulluoglu MO，Ozturk B，Gonen M，et al.Effectiveness of totally tubeless percutaneouss nephrolithotomy in selected patients：arospective randomized study.Int Urol Nephrol，2009，41（3）：216～219.

6 王锐，门晓炜，刘晓丽.无管化经皮肾镜取石术与标准经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床疗效对比.实用医学杂志，2012，28（11）：1830～1832.

7 Shah H， Khandkar A， Sodha H， et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy： 3 years of experience with 454 patients.BJU Int，2009，104（6）： 840～846.

8 Akman T， Binbay M， Yuruk E， et al. Tubeless procedure is most important factor in reducing length of hospitalization after percutaneous nephrolithotomy：results of univariable and multivariable models. Urology， 2011，77（2）：299～304.

9 刘旺，熊鸿辉，陈鹏飞.上尿路结石微创经皮肾镜取石术完全无管化探讨.中国现代医生，2013，51（26）：159～160.

10 Mishra S，SabnisR B，Kurien A，eta1.Questioning the wisdom of tubeless percutaneous nephrolithotomy（PCNL）：a prospective randomized controlled study of early tube removal VS tubeless PCNL，BJUI nt，2010，106（7）：1048～1049.

11 李淦洪，罗金泰.无管化经皮肾镜取石术处理非复杂型上尿路结石的疗效.广东医学，2013，34（2）：295～296.

Objective To explore curative effect observation of the treatment of upper urinary stones with tubeless percutaneous nephrolithotomy（PCNL）. Methods 92 cases of patients with upper urinary stones were randomly divided into MPCNL group and PCNL group， each group 46 cases. MPCNL group took tubeless percutaneous nephrolithotomy to treat， and PCNL group took traditional percutaneous nephrolithotomy as treatment. Both groups of patients were observed in operation time intraoperatve blood soss， indwelling catheter time after operation， pain situation on the first postoperative day， dosage of analgesic， postoperative complication rate， hospital stays and hospitalization costs. Results Comparative difference of operation time， intraoperative blood soss， and indwelling catheter time after operation between the two groups of patients had no statistical significance（P＞0.05）； Score of VAS in pain situation on the first postoperative day and dosage of analgesic in MPCNL group were obviously less than those in control group（P＜0.05）； Comparative Difference of the postoperative complication rate between the two groups has no statistical signifi cance（P＞0.05）； The hospital stays and hospitalization costs in MPCNL group are obviously less than those in PCNL group（P＜0.05）. Conclusion Compared with traditional percutaneous nephrolithotomy， MPCNL has some advantages of light operative pain， fast recovery， low medical costs， and so on. It is suggested to popularize and apply on the basis of strictly mastering the indications.

Tubeless percutaneous nephrolithotomy Upper urinary stones Advantage study

437100 湖北科技学院附属二医院外科