胃癌脱落细胞检查的临床意义

黄绪广 聂明明 史征 周健 毕建威★

胃癌脱落细胞检查的临床意义

黄绪广 聂明明 史征 周健 毕建威★

目的 分析胃癌脱落细胞的影响因素及与胃癌患者预后的关系。方法 回顾分析D2胃癌根治术患者142例，术中均行腹膜腔脱落细胞学检查。结果 142例患者中25例（17.6%）脱落细胞检查术前阳性，术后阴性，单因素、Logistic回归分析多因素分析显示肿瘤大小、浸润深度、区域淋巴结转移差异有统计学意义（P＜0.05），但与性别、年龄、组织分化程度、脉管癌栓、HER2表达、术前CEA、CA199血清浓度等差异无统计学意义（P＞0.05），生存分析提示患者预后不良，是预后的独立危险因素。结论 脱落细胞阳性提示患者预后不良，为个体化治疗提供进一步指导。

脱落细胞 胃癌 预后

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，随着手术以及化疗等综合治疗手段的发展，胃癌患者术后5年生存率有了显著的提高，但早期诊断率仍非常低，很多患者出现症状时已属进展期，其治疗效果不理想，病死率较高［1，2］。腹膜的种植复发是引起患者死亡的常见原因，腹腔内游离的肿瘤细胞被认为是引起腹膜种植复发的重要因素，因此对胃癌手术患者行术中游离肿瘤细胞检测并针对治疗对于提高患者的术后生存具有重要的指导意义［3］。

1　临床资料

1.1一般资料 回顾分析本院2011年9月至2012年9月收治的胃癌患者142例，其中男89例，女53例；平均年龄（63±1）岁。手术由同一组医生完成。入选标准：（1）术前经电子胃镜、病理检查确诊为胃癌。（2）术前检查未发现远处转移。（3）术前均未行放化疗治疗。（4）接受胃癌根治术，术后行奥沙利铂+替吉奥6个疗程化疗。排除标准：（1）术前行新辅助化疗。（2）术中探查腹腔广泛转移无法行根治性手术。（3）术前、术后脱落细胞检查均为阳性患者。

1.2方法 所有患者均行标准胃癌根治术（D2）或D2+部分第3站淋巴结清扫。（1）术中处理：开腹时仔细止血，进腹后保护切口，常规探查腹腔，有腹腔积液者直接收集腹腔积液，无腹腔积液者以无菌生理盐水100ml冲洗肿瘤所在区域局部腹腔，轻柔搅动后吸取20ml于细胞培养液中，为切除前腹腔冲洗液。术中充分重视无瘤观念及无瘤技术，保护浆膜面，仔细操作，肿瘤切除后，术野彻底止血尽量做到无血液残留，用术尔泰液500ml、生理盐水2000ml冲洗腹腔后留取术野部位20ml为术后腹腔冲洗液，如术中肉眼可见浆膜受累，术后于术野区用中人氟安600mg行腹腔内化疗（2）细胞学检查方法：离心冲洗液后取下层沉淀物转入中号试管，进一步离心后取沉淀物细胞层涂片，干后镜检，符合癌细胞特征的肿瘤细胞即为阳性。术后＞T2期患者均接受口服与静脉联合化疗。

1.3术后随访 随访方式为门诊、电话随访，随访截止时间2014年9月。生存时间为胃癌根治术后至随访结束或死亡。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件。计数资料用卡方检，计量资量用t检验或确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。多因素分析采用二分类非条件Logistie回归分析，Kaplan-Meier分析脱落细胞与患者预后的关系。

2　结果

2.1脱落细胞与胃癌患者的临床病理关系 142例患者中脱落细胞阳性25例（17.6%），与文献报道的相近。单因素与多因素分析均提示，脱落细胞阳性与肿瘤大小、T分期、N分期有关（见表1）。脱落细胞阳性与患者年龄、性别、组织分化程度差异无统计学意义（P＞0.05）。患者肿瘤越大、T分期及N分期越高，腹腔内越易出现脱落癌细胞（见表2）。术前检查患者肿瘤标志物CEA、CA199浓度，与术后脱落细胞结果比较差异无统计学意义（见表3）。

表1　脱落细胞与各临床病理特征之间的关系

表2　脱落细胞影响因子多因素Logistic回归分析

表3　术前血清CEA、CA199浓度检测与脱落细胞关系（x±s）

2.2脱落细胞与胃癌患者预后关系 T1期出现脱落细胞阳性1例，因阴性患者40例明显多于阳性患者，因此在生存中未将这些患者分析在内。Kaplan-Meier分析显示脱落细胞阳性患者低于阴性患者（见图1），多因素分析中脱落细胞检查是胃癌患者预后的独立因素（见表4）。

图1　膜落细胞与预后的关系

表4　胃癌患者预后的多因素COX回归分析

3　讨论

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率和病死率较高，死亡的重要原因是术后的复发和转移，腹膜的种植转移是导致患者死亡的重要原因。胃癌腹膜转移是一个多阶段、多因素参与的复杂的病理生理过程，目前大多数学者所认可的是“种子-土壤”学说，肿瘤侵透浆膜后形成游离的肿瘤细胞与腹膜由于手术剥离而暴露的皮下结缔组织相接触形成癌细胞的种植转移［4］。本资料中，分别有1例T1期、2例T2期、2例T3期患者术前腹腔冲液发现癌细胞，与以往的研究结果类似，对于肿瘤未侵犯浆膜的患者，目前认为，一是在术后病理学检查过程中未在肿瘤侵犯胃壁最深的位置取材，二是脱落的肿瘤细胞可能来自受侵的淋巴结或淋巴管道，手术的损伤易造成游离肿瘤细胞的形成［5，6］。脱落细胞的检测方法是腹腔冲洗细胞学检查［7］，其操作简便易行，特异性高，但敏感性不高［8］，近年来检测的手段越来越多，目前常用的有利用流式细胞仪检测方法［9］、RT-PCR［6］等，但是RT-PCR操作复杂不利于临床常规开展，DNA分析具有较高的敏感性和特异性，其在恶性胸腹腔积液中的检测敏感性为63%～82%，特异性为71%～95%［9］，但作者在临床实践中发现，DNA倍体分析的检测率并不优于腹腔冲洗液细胞学检查，实用的检测手段需进一步研究解决。脱落细胞与患者预后的关系，在T4期是其预后的独立危险因素［8］，但与胃癌患者预后关系目前学者的意见仍不一致［10，11］。总体来说，脱落细胞学检查对于患者术后的治疗有更详细的指导意义，一旦患者手术检查阳性，提示要加强术后复查、随诊及积极治疗。如何减少患者的腹腔复发，腹腔化疗是一种有效的手段，同时有学者通过术后腹腔多次冲洗的方法可以减少肿瘤脱落细胞在腹腔的遗留［6，12］。对于术中肿瘤较大，侵犯浆膜患者，作者认为是手术结束关腹前生理盐水冲洗腹腔后再利用羟氨基葡聚糖浸润腹腔，然后再植入氟尿嘧啶缓释剂，可能可以减少肿瘤细胞的种植以及对游离肿瘤细胞进行先期化疗，可能取得的治疗效果有待进一步的临床证实。

1 陈万青， 张思维， 曾红梅，等. 中国2010年恶性肿瘤发病与死亡. 中国肿瘤，2014，23（1）： 1～10.

2 Guo P， Huang ZL， Yu P， Li K. Trends in cancer mortality in China： an update. Ann Oncol， 2012，23（10）： 2755～2762.

3 Bando E， Yonemura Y， Takeshita Y， et al. Intraoperative lavage for cytological examination in 1，297 patients with gastric carcinoma. Am J Surg，1999，178（3）： 256～262.

4 李坤， 刘宏斌， 朱万坤， 等. 胃癌腹腔脱落癌细胞的研究现状与进展.现代肿瘤医学，2011，19（5）： 1001～1004.

5 Chiu CC， Lin MH， Huang WT. Prognostic significance of peritoneal washing cytology in patients with gastric cancer. Br J Surg，2012， 99（8）：1166～1167.

6 Marutsuka T， Shimada S， Shiomori K， et al. Mechanisms of peritoneal metastasis after operation for non-serosa-invasive gastric carcinoma：an ultrarapid detection system for intraperitoneal free cancer cells and a prophylactic strategy for peritoneal metastasis. Clin Cancer Res，2003，9（2）： 678～685.

7 Emoto S， Kitayama J， Ishigami H， et al. Clinical Significance of Cytological Status of Peritoneal Lavage Fluid During Intraperitoneal Chemotherapy for Gastric Cancer with Overt Peritoneal Dissemination. Ann Surg Oncol. 2014 .

8 Fukuda N， Sugiyama Y， Wada J. Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resection. World J Gastroenterol，2011，17（9）： 1180～1184.

9 郑朝旭， 方仪， 冯强， 等. 应用流式细胞术检测胃癌患者术中腹腔冲洗液脱落细胞的临床研究. 中国肿瘤临床， 2012，39（11）： 781～784.

10 Abe S， Yoshimura H， Tabara H， et al. Curative resection of gastric cancer： limitation of peritoneal lavage cytology in predicting the outcome. J Surg Oncol，1995， 59（4）： 226～229.

11 Kodera Y， Nakanishi H， Ito S， et al. Prognostic significance of intraperitoneal cancer cells in gastric carcinoma： analysis of real time reverse transcriptase-polymerase chain reaction after 5 years of followup. J Am Coll Surg， 2006，202（2）： 231～236.

12 刘宏斌， 刘振芳， 韩晓鹏，等. 胃癌根治术中腹腔冲洗液脱落细胞学对比研究. 医学研究杂志，2010，39（5）： 39～41，124.

Objective To identify the risk factors of positive peritoneal cytology and its prognosis value in patients with gastric cancer. Methods A total of 142 patients with gastric cancer who had been treated by potentially curative resection were analyzed retrospectively.Cytology was performed for all the patients .Results 25（17.6%）patients of 142 preoperative had positive peritoneal cytology. Both univariate and multivariate analysis showed that tumor size，depth of invasion，regional lymph node metastasis correlated with peritoneal cytology， but no signifi cant differences in gender，age，histological grade，vascular invasion，HER2 expression，etc. Survival analysis showed that patients with positive peritoneal cytology had poor prognosis. Conclusion Cytology has some signifi cance in terms of prognosis in patients with gastric cancer，it can provide a reference for the individual treatment of patients.

Peritoneal cytology Gastric cancer Prognosis

200433 第二军医大学附属长海医院普外科