早期临床二级干预治疗与短暂性脑缺血发作预后的关系

周 智，蒲国兴，尚 迟，李 君，孙维权



早期临床二级干预治疗与短暂性脑缺血发作预后的关系

周 智1，蒲国兴1，尚 迟1，李 君2*，孙维权2

(1.湖北省谷城县人民医院神经内科，湖北谷城441700； 2.湖北文理学院医学院，湖北襄阳 441053)

目的：探寻早期临床二级干预治疗(降纤治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗)与短暂性脑缺血发作(TIA)患者近期预后的关系，为TIA的预防、治疗及阻止疾病进展提供依据. 方法：病例为2013年9月至2014年11月襄阳市三所医院神经内科收治的TIA患者，共224例. 以住院15d为观察终点，期间进展为完全性脑卒中患者75例为进展组，未进展为完全性脑卒中患者149例为未进展组. 采用自行设计TIA调查表进行调查，包括人口学特征、既往史、个人生活方式、TIA发作情况、治疗措施(降纤治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗)等. 所有数据用Excel建立数据库，应用SPSS 13.0统计软件进行数据统计分析，应用卡方检验进行因素与TIA预后关系分析. 结果：224例TIA患者中，进行降纤治疗患者中17例进展为完全性脑卒中，进行非降纤治疗患者中58例进展为完全性脑卒中，降纤治疗与TIA近期预后有关联(χ2=4.911, P=0.027, OR=0.611, 95%CI: 0.410~0.910)，降纤治疗降低TIA患者近期进展为完全性脑卒中的危险性. 抗血小板治疗、抗凝治疗与TIA近期预后无关联. 结论：降纤治疗可作为预防TIA进展为完全性脑卒中的早期临床二级干预治疗措施.

短暂性脑缺血发作(TIA)；完全性脑卒中；降纤治疗；抗血小板治疗；抗凝治疗

短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack, TIA)是一种临床常见的缺血性脑血管病，也是最为重要的脑血管病急症和严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，TIA早期发生卒中的风险很高，TIA患者7d内的卒中风险为4%～10%，TIA患者发生完全性脑卒中的危险比正常人高16倍以上. 由于其危害远远超过人们想象，目前已成为缺血性脑血管疾病的研究热点，应该引起高度重视. 如何对TIA患者尽早启动早期临床二级干预治疗，防止TIA患者进展为完全性脑卒中，对患者今后的生活质量将起到直接影响. 降纤治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗是否作为TIA的早期临床常规治疗，目前尚无有力临床试验证据[1].

本研究通过对224例TIA患者临床流行病学调查，旨在探寻早期临床二级干预治疗(降纤治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗)与TIA患者近期(15d)预后的关系，为TIA的预防、治疗及阻止疾病进展提供依据，为临床医生决定治疗方案和判断预后提供帮助.

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

病例为2013年10月至2014年11月襄阳市三所医院神经内科收治的短暂性脑缺血发作(TIA)患者，共224例. 所有病例均按照统一的纳入及排除标准明确诊断，以住院15d为观察终点，期间进展为完全性脑卒中患者75例为进展组，未进展为完全性脑卒中患者149例为未进展组.

1.2 流行病学调查

采用自行设计TIA调查表进行调查，由经过培训的临床医生面对面访谈式调查及查阅病历获得资料. 主要调查内容包括：人口学特征(年龄、性别、文化程度、婚姻状况等)、既往史(高血压病史、高脂血症史、糖尿病史、心脏病史、脑血管病史等)、个人生活方式(吸烟、饮酒、饮食习惯等)、TIA发作情况(发作次数、持续时间、主要类型等)、治疗措施(降纤治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗等).

1.3 资料统计分析

所有数据用Excel建立数据库，应用SPSS13.0统计软件进行数据统计分析. 应用卡方检验进行因素分析，以P值＜0.05筛选出有意义的因素，以OR值及95%可信限估计各因素的危险度.

2 研究结果

2.1 进展组与未进展组基本情况

TIA入院患者224例，平均年龄62.1±11.5岁，男性153例(68.3%)，女性71例(31.7%). 其中进展组75例，占病例总数的33.5%，未进展组149例，占病例总数的66.5%.

2.2 进展组与未进展组均衡性比较

将进展组与未进展组的年龄、性别、文化程度、婚姻状况进行均衡性比较，结果表明两组年龄、性别、文化程度、婚姻状况差异无统计学意义，两组间具有可比性，结果见表1.

表1 进展组与未进展组均衡性比较

2.3 进展组进展为完全性脑卒中状况分析

进展组75例患者中有39例于入院后2d内进展为完全性脑卒中，占进展组总数的52.0%；3至7d内20例进展为完全性脑卒中，占进展组总数的26.7%；7至15d内16例进展为完全性脑卒中，占进展组总数的21.3%.

2.4 TIA患者降纤治疗与预后的关系

224例TIA患者中，进行降纤治疗患者中17例进展为完全性脑卒中，进行非降纤治疗患者中58例进展为完全性脑卒中，经卡方检验，2=4.911,=0.027，提示降纤治疗与TIA近期预后有关联，=0.611, 95%CI: 0.410~0.910，提示降纤治疗可降低TIA患者近期进展为完全性脑卒中的危险性，结果见表2.

表2 降纤治疗与TIA患者预后的关系

2.5 TIA患者抗血小板治疗与预后的关系

224例TIA患者中，进行抗血小板治疗患者中47例进展为完全性脑卒中，进行非抗血小板治疗患者中28例进展为完全性脑卒中，经卡方检验，2=2.255,=0.133，提示抗血小板治疗与TIA近期预后无关联，结果见表3.

表3 抗血小板治疗与TIA患者预后的关系

2.6 TIA患者抗凝治疗与预后的关系

224例TIA患者中，进行抗凝治疗患者中11例进展为完全性脑卒中，进行非抗凝治疗患者中64例进展为完全性脑卒中，经卡方检验，2=0.079,=0.799，提示抗凝治疗与TIA近期预后无关联，结果见表4.

表4抗凝治疗与TIA患者预后的关系

3 讨论

本研究以15d为观察终点，224例TIA患者中有75例(33.5%)进展为完全性脑卒中. 目前临床常见的脑卒中二级预防包括卒中后的血压管理、抗血小板治疗、降纤治疗、抗凝治疗、其他心脏病的干预、颈动脉狭窄的干预、高半胱氨酸血症的干预、TIA干预、卒中后血脂与血糖的管理、健康宣教及行为危险因素的干预[2]. TIA是脑卒中明确的危险因素，TIA早期的临床二级干预对于降低其进展为完全性脑卒中至关重要. 在TIA早期，采取何种治疗措施进行TIA早期二级治疗更为有效和安全，一直是临床医生积极探索的问题.

3.1 降纤治疗

纤维蛋白原水平升高是TIA患者早期发生脑梗死的独立危险因素，检测其水平可作为判断患者预后的辅助指标. 吴国访研究表明高纤维蛋白原血症是TIA患者短期内进展为脑梗死的危险因素[3]. 有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗. 降纤酶可降低血浆纤维蛋白原浓度，抑制血管痉挛，改善血流动力学，增加血流量，增加侧枝循环. 国内有研究显示降纤治疗在临床上早期治疗脑卒中取得较好疗效[4-5]，但目前降纤治疗对TIA患者预后的影响还不十分确定，无肯定证据表明降纤治疗可改善预后，明确降纤治疗对TIA患者预后的影响在TIA二级预防中的作用十分迫切.

王孝良等研究表明早期溶栓治疗TIA患者能减少发作次数，降低急性脑梗死风险，改善预后，尤其是对于高危患者，疗效更为显著[6]. 陈艳坤等比较不同ABCD2评分TIA患者降纤、抗凝治疗的疗效，结果显示降纤组治疗7d总有效率为87.1%，抗凝组为70.0%，两组比较<0.05. ABCD2评分4～5分的TIA患者采用两种治疗方案治疗3～7 d，显效率比较有统计学意义(P<0.05). 提示TIA发作后3～7 d、ABCD2评分4～5分的患者使用降纤治疗较抗凝效果更好[7].

本研究结果提示降纤治疗与TIA近期预后有关联(OR=0.611, 95%CI: 0.410~0.910)，降纤治疗可降低TIA患者近期进展为完全性脑卒中的危险性，与国内研究报道结果一致.

3.2 抗血小板治疗

TIA二级预防指南推荐大多数情况下建议给予抗血小板药物预防TIA，不推荐首选抗凝药物预防脑卒中[8]. 对于TIA患者而言，TIA后48小时发生卒中风险最高，应尽早启动抗血小板治疗. 抗血小板聚集剂可减少微栓子的发生，减少TIA复发. 对于动脉源性TIA，由血流动力学型和动脉栓塞所致，首选抗血小板药物阿司匹林. 阿司匹林可阻断环氧化酶而抑制血小板的功能，为美国脑卒中委员会推荐的治疗TIA药物，推荐剂量为50-325mg/d. 奥扎格雷是静脉抗血小板药物，也可考虑应用，目前因缺乏大规模临床观察，疗效尚未确定. 但急性期即便使用指南唯一推荐的阿司匹林，仍有13%的卒中事件在90d内复发. MATCH研究纳入了7 600例缺血性卒中患者和TIA患者，比较阿司匹林联合氯吡格雷治疗与单氯吡格雷治疗的疗效差异，试验总体结果是阴性的，提示双抗治疗并不适合TIA患者. 本研究未发现抗血小板治疗与TIA近期预后的关联.

3.3 抗凝治疗

抗凝剂是美国脑卒中委员会推荐治疗TIA的药物，包括肝素、低分子肝素、华法林、双香豆素等，但目前尚无有力临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗. 一些专家建议，对口服抗血小板药仍发生TIA或渐加重的患者、经抗血小板治疗仍频繁发作的TIA或椎基底动脉系统TIA患者可用抗凝治疗. 除低分子肝素外，其他抗凝药应用过程中应检测凝血功能. 曾宪杰等对160例TIA住院患者进行风险性分层，研究组使用改良的ABCD2评分方法进行危险分层，并对特定危险组给予积极临床干预，中危以上病例在常规治疗基础上，加用低分子肝素钙和奥扎格雷钠两种药物治疗，对照组不进行危险分层，使用常规治疗，结果显示研究组脑梗死发生率低于对照组，提示对脑梗死风险较高的病例进行早期危险分层，应用低分子肝素钙及奥扎格雷钠两种药物开展早期临床干预，可有效降低TIA进展为脑梗死发生率、改善TIA患者预后[9]. 另外，国内田成林等研究发现抗凝治疗、抗血小板治疗、降纤治疗能够减少TIA进展为完全性脑卒中的机会，其中以抗凝治疗效果最佳[10]. 本研究未发现抗凝治疗与TIA近期预后的关联，可能与本次研究样本量较小有关. 总之，临床医生在明确诊断TIA后，应按急症给予治疗，在给予TIA患者常规治疗的同时，一定要积极查找病因，控制危险因素，个体化治疗.

[1] 短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(2014年)[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2014, 22(10): 33.

[2] 王泽祥. 降纤治疗对脑梗死预后及二级预防作用的临床研究[D]. 昆明: 昆明医科大学, 2012: 1-12.

[3] 吴国访. 短暂性脑缺血发作与脑梗死的相关因素分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2013, 16(5): 49-50.

[4] 江宏杰. 降纤酶治疗进展性脑梗死的疗效观察[J]. 当代医学, 2013, 24(323): 144-145.

[5] 谭丹群. 有关降纤酶早期治疗脑梗塞的临床观察[J]. 中外医疗, 2014(1): 110-111.

[6] 王孝良, 许玉华. 短暂性脑缺血发作溶栓治疗的早期疗效与ABCD2评分的关系[J]. 实用药物与临床, 2014, 17(3): 276-278.

[7] 陈艳坤, 刘诗翔, 孔繁一, 等. 不同ABCD2评分短暂性脑缺血发作患者降纤、抗凝治疗的疗效比较[J]. 山东医药, 2012, 52(9): 20-22.

[8] 中华医学会神经病学分会. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010)[J]. 中华神经科杂志, 2010, 43(2): 154-160.

[9] 曾宪杰, 孙光裕, 陈玉芳, 等. 短暂性脑缺血发作进展为脑梗死的早期危险分层和干预的临床研究[J]. 河北医学, 2014, 20(2): 204-206.

[10] 田成林, 蒲传强, 李雪梅, 等. TIA短期内进展至脑梗死的相关因素分析[J]. 卒中与神经疾病杂志, 2004, 11(3): 151-153.

Relationship Among Early Secondary Clinic Intervention Treatment and Recent Prognosis of Transient Ischemic Attack

ZHOU Zhi1, PU Guoxing1, SHANG Chi1, LI Jun2, SUN Weiquan2

(1. Gucheng People’s Hospital, Gucheng County 441700, China; 2. Medical College, Hubei University of Arts and Science, Xiangyang 441053, China)

Objectives: To explore the relationship among early secondary clinic intervention treatment, such as defibrination therapy,antiplatelet therapy, anticoagulation therapy, and recent prognosis of Transient Ischemic Attack (TIA) to complete stroke and to provide scientific basis for prevention，therapy and obstructing disease progress of TIA. Methods: All of the TIA objects(224) came from neurology departments of three hospitals in Xiang City from September 2013 to November 2014, which have been observed for 15 days in hospital. 75 patients with complete stroke were taken as the deteriorated group, 149 patients with incomplete stroke as the non-deteriorated group. All patients were investigated by face to face interview according to the same questionnaire, which included demographic parameters, disease history, life style, attack situation of TIA, therapy measures (defibrination therapy, antiplatelet therapy, anticoagulation therapy), and so on. The database was set up by Excel and was analyzed using the statistical software SPSS 13.0 version. Chi-square test was used to analyze the correlation between factors and TIA prognosis. Results: Of all the 224 cases, 17 cases cured with defibrination therapy deteriorated to complete stroke, and 58 cases cured without defibrination therapy deteriorated to complete stroke. There were correlation between defibrination therapy and TIA recent prognosis (2=4.911,=0.027,=0.611, 95%CI:0.410~0.910). Defibrination therapy reduced the risk of recent progression to complete stroke for TIA patients. There was no correlation between antiplatelet therapy, anticoagulation therapy and recent prognosis of TIA. Conclusions: Defibrination therapy may be used as early secondary clinic intervention treatment measure preventing TIA from complete stroke.

Transient ischemic attack(TIA); Complete stroke; Defibrination therapy; Antiplatelet therapy; Anticoagulation therapy

R743.3

A

2095-4476(2015)11-0081-04

2015-08-28;

2015-10-30

湖北文理学院医学院与谷城县人民医院横向合作课题

周 智(1974— ), 男, 湖北咸丰人, 谷城县人民医院神经内科副主任医师, 硕士, 主要研究方向: 脑血管病.

李 君(1965— ), 女, 河北景县人, 湖北文理学院医学院教授, 硕士研究生导师, 主要研究方向: 临床流行病学.

(责任编辑：徐 杰)