不同剂量舒芬太尼诱导对房室缺修补术患儿血流动力学的影响

覃英等

[摘要] 目的 探讨不同剂量舒芬太尼诱导对房室间隔缺损修补术患儿血流动力学的影响。 方法 选择2012年10月～2013年5月玉林市第一人民医院房室缺修补术患儿80例为研究对象，将其随机均分为四组，依次静注咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼（Ⅰ组0.6 μg/kg，Ⅱ组0.8 μg/kg，Ⅲ组1.0 μg/kg ，Ⅳ组1.2 μg/kg），依托咪酯0.3 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。记录诱导前﹙T0﹚、诱导后（T1）、插管后即刻（T2）、 插管后2 min（T3）、插管后5 min（T4）、插管后10 min（T5）各时点的收缩压、心率及诱导期间心血管不良事件的发生率。 结果 四组患儿的年龄、性别、体重、身高、美国麻醉医师协会分级、心功能、房室缺例数比较差异无统计学意义（P > 0.05）。T0时，四组患儿收缩压、心率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；T1时，Ⅳ组收缩压显著低于Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组，差异有统计学意义（P < 0.05）；T2时Ⅰ组、Ⅱ组收缩压、心率显著高于Ⅲ组和Ⅳ组（P < 0.05）。与T0比较，T1时四组患儿收缩压、心率均显著减慢（P < 0.05）；T2时Ⅰ组、Ⅱ组收缩压升高（P < 0.05）；与T0时心率比较，Ⅰ组、Ⅱ组显著升高（P < 0.05），Ⅲ组无明显变化（P > 0.05），Ⅳ组仍显著降低（P < 0.05）。麻醉诱导后及气管插管后各时点BIS与T0比较均显著下降（P < 0.05），相同时点组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。诱导后Ⅳ组低血压、心动过缓的发生率显著高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组（P < 0.05），插管后Ⅰ、Ⅱ组高血压、心动过速的发生率显著高于Ⅲ、Ⅳ组（P < 0.05）。 结论 舒芬太尼1.0 μg/kg全麻诱导时气管插管反应较小。

[关键词] 舒芬太尼；房室缺修补术；血流动力学

[中图分类号] R730.53 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（a）-0082-05

[Abstract] Objective To evaluate the effects of different doses of Sufentanil on hemodynamic of children undergoing ASD and VSD surgery during anesthesia induction. Methods 80 children were randomly and equally allocated into four groups， Anesthesia was induced with intravenous injection of Midazolam 0.1mg/kg， Sufentanil （groupⅠ： 0.6 μg/kg， group Ⅱ： 0.8 μg/kg， group Ⅲ： 1.0 μg/kg， group Ⅳ： 1.2 μg/kg）， Etomidate 0.3 mg/kg and Rocuronium 0.6 mg/kg. SBP， HR and cardiovascular events were recorded before induction of anesthesia（T0）， after induction of anesthesia （T1）， intubation （T2）， after intubation 2 min （T3）， 5 min （T4） and 10 min （T5）. Results There were no significant difference in age， sex， weight， height， Classified by ASA， heart function and the number of patients with congenital heart disease between four groups （P > 0.05）. SBP was significantly lower in group Ⅳ compared to the other groups at T1 （P < 0.05）. SBP， HR in groupⅠ and Ⅱ were significantly higher than those in group Ⅲ and Ⅳ at T2 （P < 0.05）. Compared with T0， SBP， HR in group Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ were lower at T1 （P < 0.05）. Compared with T0， SBP、HR was higher in group Ⅰ and Ⅱ （P < 0.05）， no significant difference in group Ⅲ （P > 0.05）， lower in group Ⅳ at T2 （P < 0.05）. Compared with T0， the BIS was lower in four groups at T2， T3， T4 and T5 （P < 0.05）. And there was no significant difference in BIS comparison among groups at the same time. The incidence of hypotension and bradyarrhythmia at T1 was significantly higher in group Ⅳ than the other groups （P < 0.05）， and the incidence of hypertension and tachycardia at T3， T4 and T5 were higher in group Ⅰ and Ⅱ than in group Ⅲ and Ⅳ （P < 0.05）. Conclusion Sufentanil 1.0 μg/kg has least stress response during anesthesia induction.

[Key words] Sufentanil； ASD and VSD surgery； Hemodynamic

先天性心脏病患儿由于心脏解剖异常、心功能不全、肺动脉高压、低氧血症等因素的影响，对手术麻醉的耐受性低，全麻诱导期是保证患儿安全的关键阶段，如诱导用药大，对血管抑制过度可引起严重的低血压和心动过缓，而镇静镇痛不足在喉镜暴露声门及气管内插管时又会引起过度的应激反应，导致血压升高、心率增加甚至心律失常。因此心脏手术麻醉诱导中既要求维持氧供需平衡，保护心脏的泵血功能，同时也要保证有足够的镇静镇痛，避免在全麻诱导和气管插管前后发生血流动力学的大幅度波动，以保证患儿的安全。临床上采用多种方法预防插管过程中的应激反应，阿片类药物是一个比较好的选择。舒芬太尼镇痛强、安全性高、起效快、作用时间长、无蓄积等，作为新一代的阿片类镇痛药物受到了更多的关注，其属苯基哌啶类，是芬太尼N-4位取代的衍生物，亲脂性很高，可在人体内各个组织器官迅速扩散并快速透过血脑屏障，达到有效的血药浓度。舒芬太尼安全性在阿片类药品中最高，舒芬太尼分布容积相对较小，清除率高和半衰期短，反复用药时很少出现体内蓄积现象，其在人体内经过生物转化后，其代谢产物中的去甲舒芬太尼仍然有活性，能在体内继续起药理作用。舒芬太尼对患者的心输出量和心功能的影响都比较小，对血管压力感受器的敏感性也有很好的抑制作用，麻醉中血流动力学更平稳[1]，因此，舒芬太尼已广泛应用于心脏手术的麻醉。本研究拟通过观察不同剂量的舒芬太尼联合依托咪酯用于体外循环（CPB）下行房、室间隔修补术患儿心脏手术全麻诱导期间对血流动力学的影响，为房、室间隔修补术患儿心脏手术全麻诱导期的用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广西玉林市第一人民医院（以下简称“我院”）2012年10月～2013年5月CPB下行房、室缺修补术患儿80例，年龄1～5岁，体重8～20 kg，ASA Ⅱ或Ⅲ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级，排除重度肺动脉高压、肝肾功能障碍、合并其他疾病和舒芬太尼过敏者。将80例患儿根据给予舒芬太尼的不同剂量随机分为四组，舒芬太尼剂量分别为：Ⅰ组（0.6 μg/kg）、Ⅱ组（0.8 μg/kg组）、Ⅲ组（1.0 μg/kg组）、Ⅳ组（1.2 μg/kg组），每组各20例。本研究经我院医学伦理委员会批注，患儿监护人同意并签署知情同意书。

1.2研究方法

所有患儿术前常规禁饮2～3 h，禁食4～6 h，麻醉前30 min肌内注射盐酸吗啡0.1 mg/kg和氢溴酸东莨菪碱0.01 mg/kg。行臀大肌肌内注射氯胺酮6 mg/kg起效后入室，立即面罩给氧、开放外周静脉、左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，连续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率、心电图、血氧饱和度（SpO2）和BIS。麻醉诱导依次静脉注射：咪达唑仑0.1 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20120808）、舒芬太尼（湖北宜昌人福药业有限责任公司，批号：120806；Ⅰ组0.6 μg/kg，Ⅱ组0.8 μg/kg，Ⅲ组1.0 μg/kg，Ⅳ组1.2 μg/kg）、依托咪酯0.3 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20120801）、罗库溴铵0.6 mg/kg（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：121215），4～5 min内注射完毕。气管插管后连接麻醉机行机械控制呼吸，呼吸参数设定为：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率20～30 次/min，以瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）和丙泊酚3～5 mg/kg持续维持麻醉。

1.3 观察指标

记录患儿入室诱导前﹙T0﹚、诱导后（T1）、插管后即刻（T2）、插管后2 min（T3）、插管后5 min（T4）、插管后10 min（T5）各时点的SBP、心率及诱导期间心血管不良事件（低血压、高血压、心动过缓及心动过速）的发生率。血压<基础值的20%时为低血压，血压>基础值的20%时为高血压[2]，心率>基础值的30%时为心动过速，心率<基础值的30%时为心动过缓。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用LSD-t检验，重复测量的计量资料采用方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况的比较

四组患儿的年龄、性别、身高、体重、ASA分级、心功能、房室缺例数比较差异无统计学意义 （P > 0.05）。见表1。

2.2 收缩压的比较

T0时四组患儿SBP比较无显著差异 （P > 0.05），T1时Ⅳ组SBP显著低于Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组（P < 0.05），T2时Ⅰ组、Ⅱ组SBP显著高于Ⅲ组和Ⅳ组（P < 0.05）。与T0时比较，T1时四组患儿SBP显著降低（P < 0.05）；T2时Ⅰ组、Ⅱ组SBP显著升高（P < 0.05）；T3时Ⅰ组、Ⅱ组仍显著高于T0时（P < 0.05），Ⅲ组恢复到T0时水平（P > 0.05），Ⅳ组仍显著低于T0时（P < 0.05）；T4时Ⅰ组、Ⅱ组恢复到T0时水平（P > 0.05）；T5时Ⅳ组仍低于T0时（P < 0.05）。见表2。

2.3 心率的比较

四组患儿T0时心率的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；T1时Ⅳ组SBP显著低于Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组（P < 0.05），T2时Ⅰ组、Ⅱ组SBP显著高于Ⅲ组和Ⅳ组（P < 0.05）。与T0时比较T1时四组患儿心率均显著减慢（P < 0.05）；T2、T3时与T0时比较Ⅰ组、Ⅱ组显著升高（P < 0.05），Ⅲ组无明显变化（P > 0.05），Ⅳ组仍显著降低（P < 0.05）；T4、T5时Ⅰ组仍高于T1（P < 0.05），Ⅱ组、Ⅲ组与T0时比较无显著差异（P > 0.05），Ⅳ组显著降低（P < 0.05）。见表2。

2.4 诱导期间心血管不良事件的发生率比较

Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组低血压和心动过缓的发生率分别是5%、10%、10%、45%；Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组高血压和心动过速的发生率分别是45%、25%、0%、0%；诱导后Ⅳ组低血压和心动过缓的发生率显著高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组（P < 0.05），诱导后Ⅰ、Ⅱ组高血压和心动过速的发生率显著高于Ⅲ、Ⅳ组（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

先天性心脏病的患儿由于心脏解剖和血流动力学的异常经常会出现心功能不全、肺动脉高压[3]、低氧血症等症状，并常累及肺、肝、肾等其他系统，身体发育较差，耐受性手术麻醉的能力也差，全麻诱导时的喉镜暴露声门及行气管内插管可引起较强的应激反应，交感神经兴奋并释放大量儿茶酚胺，引发血流动力学的改变；心脏手术要避免在全麻诱导和气管插管过程中发生血流动力学的大幅度波动，以保证患儿安全度过手术麻醉期。目前临床上采用多种方法预防插管过程中的应激反应，如过度通气增加氧合、咽喉表面麻醉、操作轻柔并缩短插管时间、插管前β受体阻滞药静脉注射、血管扩张剂、肾上腺素受体阻断剂、阿片类药等[4-8]。但心脏手术患者诱导前使用血管活性药物有可能影响循环和呼吸而增重心脏负担，因此选择阿片类药物比较合适。合成于1974年的舒芬太尼是一种新型的强效阿片类镇痛药，亲脂性很高，可在人体内各个组织器官迅速扩散并快速透过血脑屏障，注射后的起效时间为2～3 min，而芬太尼为5～6 min，反复用药时很少出现体内蓄积现象[9-11] 。舒芬太尼与芬太尼的效价比为5∶1～10∶1[12]。全麻诱导时，喉镜暴露声门及气管内插管均可引起较强的应激反应，交感神经兴奋并大量释放儿茶酚胺、β-内啡肽和ADH入血，引发血流动力学的改变[13]。舒芬太尼能抑制气管插管反应的机制可能是：大脑的孤束核和第9、10对脑神经富含阿片受体，舒芬太尼能与该部位的阿片受体特异结合性，抑制了来源于咽喉部的刺激冲动传递入脑的上述部位，第9、10对脑神经和下丘脑的兴奋性减低，肾上腺髓质释放儿茶酚胺减少，从而减轻了气管插管反应[14]，因此舒芬太尼更适合用于全身麻醉诱导。舒芬太尼对患者的心输出量和心功能的影响都比较小，对血管压力感受器的敏感性也有很好的抑制作用，麻醉中血流动力学更平稳，可使患者的心肌耗氧量、心室率、心脏指数和体循环压力降低而左室舒张压稍增高。大剂量使用舒芬太尼时可使心室率减慢，平均动脉压和心脏指数轻度降低，但在临床使用范围内很少出现心动过缓、心肌抑制和外周血管紧张收缩的现象，血流动力学比其他阿片类药物更平稳。舒芬太尼对μ受体有高度选择性，μ受体又分为μ1、和μ2两个亚型，前者主要介导镇痛作用，后者主要介导呼吸抑制，舒芬太尼对前者的选择性要高于后者，所以舒芬太尼镇痛作用强而对呼吸抑制的作用弱。在国外，舒芬太尼已经广泛应用于临床，特别适用于心血管手术的麻醉[15]。心脏手术中舒芬太尼的剂量需根据病人情况及手术大小以而定，有学者经过临床试验后认为全麻诱导时舒芬太尼的剂量为0.6 μg/kg时的临床效果比较好[16-17]，本研究在预试验阶段给予1.5 μg/kg的舒芬太尼行麻醉诱导，发现低血压和心动过缓的发生率较高，因此本研究将舒芬太尼的诱导剂量设定为0.6～1.2 μg/kg，分为0.6、0.8、1.0、1.2 μg/kg四组，均在临床的常用范围内。静脉麻醉药均存在不同程度的心肌抑制和血管扩张作用，本研究中诱导后四组患儿的SBP和心率均下降可能与此有关。血流动力学指标是应激反应的间接指标，有研究表示，尽管舒芬太尼有强大的镇痛作用，但是术中刺激所产生的应激反应仍不能完全被之抑制，与所使用的剂量不同有关[18]，本研究中，插管即刻舒芬太尼0.6 μg/kg组和0.8 μg/kg组患儿的SBP、心率显著升高，高血压和心动过速的发生率也高，四组间比较，0.6 μg/kg组、0.8 μg/kg组比1.0 μg/kg组、1.2 μg/kg组明显偏高，可能与0.6 μg/kg组、0.8 μg/kg组所用的舒芬太尼剂量相对少，不能很好的抑制插管时所产生的应激反应有关。1.2 μg/kg组患儿低血压的发生率较0.6 μg/kg组、0.8 μg/kg组和1.0 μg/kg组多，可能为较大剂量舒芬太尼对循环的抑制作用，舒芬太尼使用后会出现心率减慢，其对心率的影响要比血压明显[19]，本研究中1.2 μg/kg组心动过缓的发生率较其他三组高，这也可能是舒芬太尼影响循环的表现。1.0 μg/kg组收血压及心率的波动相对较小，心血管不良反应的病例数也少。因此，四组剂量中舒芬太尼为1.0 μg/kg复合全麻诱导气管插管时，血流动力学相对较平稳，是适宜的诱导剂量，这与张东亚等[20]的研究结果一致。

[参考文献]

[1] 张俊彪，李芳，宋计平，等.舒芬太尼和芬太尼用于体外循环下冠状动脉旁路移植术患者的效果分析[J].中国医药导报，2013，11（10）：104-106.

[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版杜，2003：1002.

[3] 夏燕亮，马如海，陈宏西.地那非治疗高原地区先天性心脏病合并重度肺动脉高压的疗效和安全性探[J].中国循环杂志，2014，9（29）：702-705.

[4] 王雯，傅润乔.喉镜和气管插管应激反应的产生和预防[J].临床麻醉学杂志，2013，8（29）：817-819.

[5] 吴迪.不同药物抑制气管插管应激反应的效果比较[J].中国基础医药，2014，5（21）：1526-1527.

[6] Inomata S，Maeda T，Shimizu T，et al. Effects of fentanyl infusion on tracheal intubation and emergence agitation in preschool children anaesthetized with sevoflurane [J]. Br J Anaesth，2010，105（3）：377-382.

[7] 马杰.全麻中气管插管应激反应的预防[J].基层医学论坛，2014，6（18）：2269-2230.

[8] 马珏，陈怡静，赵国栋，等.舒芬太尼与瑞芬太尼对全麻气管插管时心血管反应和Narcotrend参数影响的对比研究[J].实用医学杂志，2013，29（17）：2878-2880.

[9] 邢弟林，刘娟，林家国.芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼全身麻醉诱导对循环干扰的比较[J].重庆医学，2015，1（44）：258-260.

[10] 屈启才，角述兰，思永玉.舒芬太尼复合靶控输注丙泊酚静脉诱导对高血压患者血流动力学的影响[J].昆明医科大学学报，2014，35（11）：102-104.

[11] 马丽，贾有海.小剂量舒芬太尼复合丙泊酚对小儿喉罩插入条件及心血管反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2013， 4（29）：339-341.

[12] Zhang GH，Sun L. Peri-intubation hemodynamic changes during low dose fentanyl，remifentanil and sufentanil combined with etomidate for anesthetic induction [J]. Chin Med J（Engl），2009，122（19）：2330-2334.

[13] Sendasgupya C，Makhua N，Kiran U，et al. Caudal epidural sufentanil and bupivacaine decreases stress response in paediatric cardiac surgery [J]. Ann Card Anaesth，2009，12（1）：27-33.

[14] Malgorzata MZ，Malinowska Z，Marzena WZ，et al. The influence of chronic and short term treatment with Angiotensin-Converting enzyme inhibiwr on hemodynamics during induction of general anesthesia in patients undergoing maxiuofacial surgery [J]. Adv Clin Exp Med，2010，19（3）：329-336.

[15] Deshpande CM，Mohite SN，Kamdle P. Sufentanil vs fentanyl for fast-track cardiac anaesthesia [J]. Indiam J Anaesth，2009，53（4）：455-462.

[16] 阳新，王焱林.不同剂量的舒芬太尼对全麻诱导双腔支气管插管时心血管反应的影响[J].临床外科杂志，2011， 12（19）：855-857.

[17] 步美美，张勇，许莹，等.不同剂量舒芬太尼对妇科肿瘤患者全身麻醉的价值分析[J].实用癌症杂志，2015，2（30）：288-291.

[18] 余德华.应用不同浓度舒芬太尼效应室靶控输注在老年冠心病患者全麻诱导及气管插管过程中对血流动力学的影响[J].中国老年学杂志，2014，8（34）：4532-4533.

[19] Lichtenbelt BJ，Mertens M，Vuyk J. Strategies to optimise propofol-opioid anaesthesia[J]. Clin Pharmacokinet，2004， 43（9）：577-593.

[20] 张东亚，邵燕斌，李之明，等.不同年龄患儿先天性心脏病手术时舒芬太尼复合麻醉的效果[J].中华麻醉学杂志，2006，12（26）：1113-1114.

（收稿日期：2015-04-08 本文编辑：任 念）