中西医结合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症临床观察

李嘉蔚，牛建民，饶美兰，周平，郑毅春，蔡仁燕

广东省妇幼保健院产科，广东 广州 510010

中西医结合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症临床观察

李嘉蔚，牛建民，饶美兰，周平，郑毅春，蔡仁燕

广东省妇幼保健院产科，广东 广州 510010

目的：观察中西医结合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的治疗效果。方法：180例ICP孕妇，随机分为3组，西医治疗组、中药治疗组和中西医结合组，各60例。分析3组患者治疗前后血清甘胆酸（CG）、总胆汁酸（TBA）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、直接胆红素（DBil）、总胆红素（TBil）及游离雌三醇（E3）等指标的变化，并比较各组孕妇的妊娠结局。结果：治疗后，各组的肝功能检测指标较治疗前均明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05），血清中游离雌三醇含量出现轻微升高，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，中西医结合组的ALT、AST、CG、TBA较西医治疗组和中医治疗组降低（P<0.05），而西医治疗组和中医治疗组比较，各项指标差异无统计学意义（P>0.05）。中西医结合组的剖宫产率、产后出血量和羊水污染率均低于西医治疗组和中医治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）；3组分娩孕周相比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。结论：中西医结合治疗ICP疗效显著，值得临床推广及应用。

妊娠期肝内胆汁淤积症；中西医结合；药物治疗

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）为妊娠期特有疾病，临床上以皮肤瘙痒、伴或不伴黄疸，实验室检查以血清生化指标（如转氨酶、胆红素、胆汁酸等）异常且这些异常指标在产后恢复正常为特征。ICP对孕妇影响的主要是造成瘙痒及增加产后出血机会，影响较小，但其对胎儿的危害极大，可发生胎儿窘迫、早产、死胎甚至死产［1］。目前该病病因还没有完全明了，缺乏有效的治疗药物和手段，国内已有学者采用中医中药辨证施治本病［2～3］，取得了一定成效，但疗效不尽相同。本研究在前人的研究基础上，采用独特的中医配方联合西医经典治疗方法，对ICP孕妇进行治疗和观察，发现该方法有效降低了血清中肝酶及胆汁酸等指标，改善了不良妊娠结局，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料观察病例为2013年10月—2014年12月本院产检并住院治疗的ICP孕妇，共180例，中医辨证为湿热瘀阻型，年龄18～40岁，平均（32.0±5.0）岁；孕周18～32周，平均（28.0±2.0）周；随机分为3组，西医治疗组、中医治疗组和中西医结合组，各60例。3组年龄、孕周、产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1　3组一般资料比较（±s）

表1　3组一般资料比较（±s）

组　别n年龄（岁）　孕周（周）　产次西医治疗组6028.8±5.933.4±4.21.5±0.4中医治疗组6030.5±7.132.4±3.91.4±0.8中西医结合组6028.4±7.934.4±4.41.4±0.6

1.2纳入与排除标准纳入标准：参照《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》［4］颁布的ICP诊断标准。排除标准：合并其他基础疾病如高血压，糖尿病，肝胆疾病等。

2　治疗方法

2.1西医治疗组采用熊脱氧胆酸250 mg，口服，每天3次；S-腺苷蛋氨酸0.5 g，静脉滴注，每天2次。10天为1疗程。

2.2中医治疗组治宜清热利湿退黄，养血安胎为法，方用茵陈蒿汤加减，处方：茵陈20 g，栀子、熟地黄、黄芩、白术、泽泻、车前草、茯苓、当归各10 g，牡丹皮、大黄、白蒺藜、防风各6 g，菟丝子30 g，续断15 g，阿胶12 g。每天1剂，水煎2次分服，30天为1疗程。

2.3中西医结合组西医治疗组加中医治疗组的治疗方法。

对于孕周＜34周者，均使用地塞米松6 mg，肌肉注射，12 h 1次，促胎儿肺发育成熟，连用2天。

3　检测指标与统计学方法

3.1检测方法治疗前后空腹抽取母血检测肝功能包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、直接胆红素（DBil）、总胆红素（TBil）、甘胆酸（CG）、总胆汁酸（TBA）等，同时检测孕妇血清中游离雌三醇（E3）含量，反映胎盘功能。

3.2母胎监护及终止妊娠时机嘱孕妇适当休息，左侧卧位为主，每天吸氧2次，自数胎动并记录，孕34周后每周行无应激试验（NST）2次，每周检测脐血流（S/D），2～3周复查B超了解胎儿发育情况、羊水量、胎盘分度、生物物理评分、胎儿大脑中动脉血流值及子宫动脉血流值等。终止妊娠时机及方法参照《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》［4］颁布的ICP诊疗指南。治疗或者待产过程中若出现羊水过少或羊水粪染、胎动减少、胎监反应差、胎儿宫内窘迫等情况，则适时终止妊娠，必要时采用剖宫产术。

3.3统计学方法采用SPSS17.0统计包软件进行统计处理。计量资料以（±s）表示，采用方差分析；计数资料采用χ2检验。

4　治疗结果

4.13组治疗前后血清学指标比较见表2。治疗前，各组的肝功能指标及游离雌三醇含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，各组的肝功能检测指标较治疗前均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），血清中游离雌三醇含量出现轻微升高，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，中西医结合组的ALT、AST、CG、TBA较西医治疗组和中医治疗组降低（P＜0.05），而西医治疗组和中医治疗组比较，各项指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

4.23组妊娠结局比较见表3。中西医结合组的剖宫产率、产后出血量和羊水污染率均低于西医治疗组和中医治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；3组分娩孕周相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

5　讨论

ICP属于高危妊娠之一，孕妇大都预后良好，而围产儿发病率及死亡率较高［5］。本病病因及发病机制尚不明确，一般认为与雌激素水平升高、地区差异以及遗传因素等相关。近年来，通过密切监护、药物治疗、适时终止妊娠等积极的产科处理及新生儿监护，ICP导致的不良围生结局已得到有效控制［6］。

表2　3组治疗前后血清学指标比较（±s，n=60）

表2　3组治疗前后血清学指标比较（±s，n=60）

与本组治疗前比较，①P<0.05；与西医治疗组和中医治疗组治疗后比较，②P<0.05

西医治疗组　　中医治疗组　　中西医结合组指标ALT（u/L）AST（u/L）DBil（μmol/L）TBil（μmol/L）CG（μmol/L）TBA（μmol/L）E3（μmol/L）治疗前128.8±35.9 108.4±30.7 16.5±6.6 38.6±8.1 37.8±5.9 35.5±9.4 32.8±5.7治疗后76.8±15.6①77.4±11.8①9.8±2.4①10.3±4.4①20.7±2.3①18.5±4.3①38.8±6.2治疗前136.8±22.5 111.3±35.3 17.1±5.1 36.4±6.9 40.4±6.3 37.7±8.9 34.6±4.9治疗后82.5±13.4①88.6±5.9①8.9±1.7①11.4±4.9①19.8±2.9①19.9±5.9①40.6±7.3治疗前120.7±33.7 123.8±25.2 16.8±5.9 36.2±9.5 38.9±5.4 37.6±6.7 33.7±6.5治疗后55.8±9.3①②58.4±8.9①②8.8±5.9①10.9±3.1①12.8±2.3①②13.5±5.2①②38.8±5.9

表3　3组妊娠结局比较

有研究发现，腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗ICP能有效地缓解皮肤瘙痒症状，降低患者血中胆酸及转氨酶的浓度，还能够降低患者早产率［7］，目前已成为临床一线经典用药方法。中医学认为，ICP属于黄疸、子黄范畴，湿热内蕴脾胃，气滞血瘀为本病的实质所在。国内有学者比较了中医治疗和中西医结合治疗ICP的疗效，认为中西医结合治疗ICP疗效更佳，可最大限度地提高疗效和降低不良妊娠结局［8］。但他们尚未对单独西医治疗和单独中医治疗进行对比分析。故本文对单独西医治疗，单独中医治疗及中西医结合治疗的效果分别进行研究，并总结他人的经验，根据中医理论和中药功效，重新进行中药组方。茵陈蒿汤方中茵陈及车前草清热利湿、利胆退黄；熟地黄清热补血、滋阴生津；大黄及牡丹皮清湿热、凉血祛瘀；少量当归活血补血；泽泻渗湿泄热；白蒺藜疏肝解郁；栀子清热利湿；防风祛风止痒；黄芩清热解毒、凉血安胎；白术及茯苓健脾渗湿。菟丝子，续断、阿胶养血安胎。全方共奏清热利湿退黄、养血安胎止痒。

本研究对西医经典治疗方法和本科独特的中医治疗方法治疗ICP的疗效及妊娠结局进行观察，结果显示，经过西医治疗和中医治疗后，ICP孕妇血清中肝功能各项指标较治疗前明显降低，药物治疗的疗效得到肯定。而西医治疗组和中医治疗组的各项指标尚未发现存在明显差异，这点提示我们，不管西医治疗还是中医治疗，对于ICP具有同样的治疗效果。另外，中西医结合组ALT、AST、CG、TBA较单独治疗组下降更明显，并有效降低了剖宫产率和羊水污染率，减少产后出血量，表明中西医联合治疗方法可获得更好的效果，能更好的改善妊娠结局。ICP发病与雌激素水平存在一定相关性，且血清E3可用于高危妊娠的监护，反映胎盘功能。本研究中通过检测所有孕妇血清中游离E3，发现经过治疗后E3值在三组患者中未出现明显差异，考虑可能是ICP孕妇的胎儿对类固醇物质代谢障碍，未能将胎盘产生的16-a-OH-脱氢表熊酮转变为惰性较大的雌三醇，而仅转变为活性较大的雌二醇有关，认为雌三醇水平并不能完全反映ICP的宫内情况，雌二醇水平更能反映ICP的病情变化。此外，本研究中血清E3值未出现降低，也说明药物治疗并未造成胎盘功能不良，是切实可行的。

综上所述，西医经典治疗方法联合中医治疗ICP，具有降低血清肝酶、胆酸等水平的作用，在一定程度上改善了妊娠结局，具有重要临床指导意义，值得临床推广和应用。

［1］Henderson CE，Rezai S，Julien SA，et al.Intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2014，124（6）：1210.

［2］袁海英，王建霞，姜静霞，等.中医药治疗妊娠期肝内胆汁淤积症疗效观察［J］.山东医药，2012，52（39）：75-76.

［3］万娜，李朝平.中药治疗妊娠期肝内胆汁淤积症50例临床观察［J］.四川中医，2011，29（9）：82-83.

［4］中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南［J］.中华妇产科杂志，2011，46（5）：391-395.

［5］ Medina Lcraeli JM， Medina Castro N.Intrahepatic cholestasis of pregnancy，anunpredictable fetal risk：report of a case and review of the literantre［J］.Gineool Obstet Mex，2000，12（68）：486-488.

［6］ RCOG.Obstetriccholestasis［J］.RCOGGuideline，2006，43（1）：1-10.

［7］赵敏，于月成，吴维光，等.S2腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗妊娠肝内胆汁淤积症疗效观察［J］.第四军医大学学报，2006，27（3）：258-260.

［8］张茵，严沁萌.中西医结合治疗妊娠期胆汁淤积症79例临床观察［J］.时珍国医国药，2009，20（9）：2354-2355.

（责任编辑：马力）

Effect of Integrated Chinese and Western Medicine in Treating Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy

LI Jiawei，NIU Jianmin，RAO Meilan，ZHOU Ping，ZHENG Yichun，CAI Renyan

Objective：To explore the therapeutic effect of integrated Chinese and western medicine in treating the pregnant women with intrahepatic cholestasis of pregnancy.Methods：One hundred and eighty cases with intrahepatic cholestasis of pregnancy were averagely divided into three groups，the western medicine treatment（WM）group，the Chinese medicine treatment（CM）group and the integrated Chinese and western medicine treatment（ICWM）group.Changes of pregnancy prognosis and serum levels of biochemical indexes，including glycocholic acid（CG），total bile acid（TBA），alanine aminotransferase（ALT），aspartate amonitransferase（AST），direct bilirubin（DBil）， bilirubin（TBil）and free estriol（E3）were determined before and after treatment.Results：Levels of biochemicalindexes were improved significantly in three groups after treatment（P＜0.05 compared with those before treatment），while serum levels of E3 were slightly increased（P＞0.05 compared with those before treatment）. The levels of ALT，AST，CG and TBA in ICWM group were significantly lower than those in the other two groups，thedifferences being significant（P＜0.05）.There was no significant difference in those indexes between CM group and WM group（P＞0.05）.The incidences rate of cesarean section and meconium-stained fluid，postpartum bleeding volume in ICWM group were significantly lower than those in the other two groups（P＜0.05）.There was no significant difference in the free estriol among three groups（P＞0.05）.Conclusion：The integrated Chinese and western medicine shows better effect in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy.

Intrahepatic cholestasis；Pregnancy；Integrated Chinese and western medicine

R714.25

A

0256-7415（2015）09-0095-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.047

2015-04-22

广东省中医药局科研课题（20132091）

李嘉蔚（1976-），女，副主任医师，主要从事妇产科临床工作。