左室舒张性心衰患者左室舒张末期压力、肺毛细血管楔嵌压与N-末端脑钠肽前体的相关性研究

艾文伟，张 明，邬 甦，黄 勤，葛郁芝，雷梦觉

(1.江西省人民医院二部 心内二科，江西 南昌330006； 2.江西省人民医院二部 心内一科，江西 南昌330006； 3.江西省人民医院 心内二科，江西 南昌330006； 4.江西省心血管病研究所，江西 南昌 330006)

论 著

左室舒张性心衰患者左室舒张末期压力、肺毛细血管楔嵌压与N-末端脑钠肽前体的相关性研究

艾文伟1，张 明2，邬 甦1，黄 勤3，葛郁芝4，雷梦觉1

(1.江西省人民医院二部 心内二科，江西 南昌330006； 2.江西省人民医院二部 心内一科，江西 南昌330006； 3.江西省人民医院 心内二科，江西 南昌330006； 4.江西省心血管病研究所，江西 南昌 330006)

目的 探讨舒张性心衰患者血清N-末端前脑利钠肽(NT-proBNP)与左室舒张末期压力(LVEDP)、肺毛细血管楔嵌压(PCWP)的相关性及其在不同严重程度舒张性心衰患者中的诊断价值。方法 心功能正常患者30例为正常组；心功能异常的患者60例为异常组，并按NYHA心功能分级分为3个亚组，Ⅰ～Ⅲ级各20例。采用6F猪尾导管测定LVEDP，经Swan-Ganz导管检查测定PCWP，电化学发光仪RocheElecsys 2010测定NT-proBNP。分析NT-proBNP与LVEDP、PCWP的相关性。结果 随着心功能级别增加,异常组血浆NT-proBNP、LVEDP、PCWP水平与正常组比较，显著升高(P<0.01)。直线相关分析表明LogNT-proBNP与LVEDP呈显著正相关(r=0.793,P<0.01)。LogNT-proBNP与PCWP亦呈显著正相关(r= 0.657,P<0.01)。结论 血清NT-proBNP定量检测是左心室舒张功能受损的敏感指标，NT-proBNP对舒张性心衰严重程度具有明确的诊断价值。

舒张性心衰；左室舒张末期压力；肺毛细血管楔嵌压；N-末端脑钠肽前体

左室舒张性心力衰竭(DHF)也称射血分数正常性心衰，在老年人群中发病率越来越高,且预后与收缩性心衰相似。通过心导管检查测定左室舒张末期压力(LVEDP)及肺毛细血管楔嵌压(PCWP),通常被认为是评价左室舒张功能和肺淤血的金标准。B型脑利钠肽及N端脑利钠肽前体(NT-proBNP)是近年来的研究热点，在收缩性心衰中的诊断价值为人们所重视，2008年的欧洲心衰诊断治疗指南(ECS指南)中更将其列为诊断心衰的生化指标之一。然而在舒张性心衰患者中，NT-proBNP的诊断价值、预后分层评估以及与LVEDP、PCWP的相关性研究，国内外鲜见报道。本研究利用心导管方法评价NT-proBNP在不同严重程度舒张性心衰患者中的诊断价值，旨在为临床对心功能不全的早期诊断和预后判定提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年11月至2013年11月江西省人民医院住院患者90例。其中心功能正常患者30例为正常组；心功能异常患者60例为异常组，并按NYHA心功能分级分为3个亚组，Ⅰ～Ⅲ级各20例。

选择标准：(1)所有病例(冠心病患者或单支血管病变患者)为白天入院患者，均需要冠脉造影检查，同时进行介入检查。(2)正常组30例:无心衰症状和体征,超声检查无心功能异常。(3)异常组60例：符合1998年欧洲心脏病协会提出的诊断标准：①有充血性心衰的症状或体征；②左室收缩功能正常或轻微减低(LVEF≥45%)；③有左室松弛、充盈、舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据，测左室舒张末压>16 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)或平均肺毛嵌压>12 mmHg。正常组和心衰各亚组中年龄构成比较差异无显著性意义(P>0.05)。

排除标准：通过临床表现、心电图、胸片、超声心动图及血生化等检查排除: 心房颤动患者，肺部疾病，肾功能不全，心脏瓣膜病的患者、肥厚性心肌病、心包填塞、急性心肌梗死、室壁瘤或有其他严重伴随疾病的患者。

1.2 研究方法

(1) 所有受试者均于清晨空腹抽取肘静脉血3 mL, EDTA抗凝,离心后取上层血浆,采用瑞士Roche NT-proBNP试剂盒,运用电化学发光仪RocheElecsys 2010测定NT-proBNP水平,测定线性范围5～35000 pg/mL,测定不精密度(CV)为2.2 %～5.8 %。

(2)本院二部心血管科，配备专门的彩超设备及超声医师，为了尽快的明确心功能情况，了解患者病情，所有患者在入院2 h内于静卧休息约30 min后取左侧卧位,用美国Agilent Sonos5500型超声心动仪,探头频率为2.5MHz,以改良Simpson法测量LVEF。

(3)入院后书面通知给病人有创诊断程序并征得患者同意,所有患者在介入室穿刺锁骨下静脉,插入Swan-Ganz漂浮导管到达肺动脉分支,气囊充气1～1.5mL测定休息时PCWP。

(4)入院后书面通知给病人有创诊断程序并征得患者同意，同一时间，在介入室采用6F猪尾导管行左心导管检查,经皮穿刺右股动脉插管,冠状动脉造影后,左室造影前连接充液换能器,常规调零,待获取满意的压力曲线后,以美国Spacelabs多导电生理仪同步记录Ⅱ导连心电图,左室压力曲线。记录纸速50 mm/s(记录5个心动周期)即LVEDP。

1.3 统计学方法

2 结 果

随心功能级别的升高，异常组血浆NT-proBNP水平、LVEDP、PCWP与正常组比较显著升高，其中NYHA Ⅰ～Ⅲ组的血浆NT-proBNP水平、LVEDP、PCWP明显高于正常组，差异具有显著性意义(P<0.01)；NYHA Ⅱ～Ⅲ组的血浆NT-proBNP水平、LVEDP、PCWP明显高于NYHAⅠ组，差异具有显著性意义(P<0.01)；NYHA Ⅲ组的血浆NT-proBNP水平、LVEDP、PCWP明显高于NYHA Ⅱ组，差异具有显著性意义(P<0.01)。见表1。直线相关分析表明LogNT-proBNP与LVEDP呈显著正相关(r=0.793,P<0.01)；LogNT-proBNP与PCWP亦呈显著正相关(r=0.657,P<0.01)。

表1 各组左室舒张末期压力、肺毛细血管楔嵌压与N-末端脑钠肽前体水平指标比较

3 讨 论

舒张性心力衰竭(diastolic heart failure,DHF) 即射血分数正常型心力衰竭，是以心肌收缩功能正常,而舒张功能障碍、顺应性减退、僵硬度增高为特点的临床症候群。流行病学研究证实,有超过40%的心力衰竭(心衰)患者左室收缩功能正常，单纯舒张性心功能不全是其主要表现，且预后近似于收缩性心衰[1-2]。

近期国外研究显示, DHF在老年人群中发病率呈逐年升高趋势，其发生早于收缩性心衰,及时、科学治疗有助于降低患者住院率及病死率，提升生活质量[3]。由于DHF往往发生于收缩性心力衰竭(SHF)之前,因此,把DHF从传统的充血性心衰中分离出来进行早期诊断和治疗,对于减少晚期混合性心衰发生，降低致死率意义重大。就经济方面而言,Hogg等[4]粗略估算因舒张性心功能不全住院所需承担的费用约占所有心衰患者住院费用的2/5。因此，舒张性心衰的危害程度不低于收缩性心衰,早期诊断舒张性心衰具有重要意义。

目前临床评价舒张功能的方法以有创性和无创性两类为主，多普勒超声心动图是最为常见的无创性方法，二尖瓣血流频谱是其诊断舒张功能不全的主要基础，二尖瓣血流频谱推导的舒张功能参数则与操作者的精确测量及负荷条件相关[7]。与此同时，二尖瓣减速时间、等容舒张期、二尖瓣口舒张早期流速峰值/心房收缩期流速峰值等多普勒超声心动图测定的参数并不直接反映舒张功能,仅能反映二尖瓣舒张期血流情况，精确性较低[8-9]。通过心导管检查测定左室舒张末期压力及肺毛细血管楔嵌压(PCWP)的有创性方法，是评价左室舒张功能和肺淤血的金标准[5]。但该技术操作复杂、成本高，患者需承担的风险较高，难以在基层医院推广，限制了其临床应用[10]。因上述方法均存在一定的缺点,目前早期诊断舒张性心衰难度大,且临床漏诊率及误诊率较高。

BNP是心钠素的一个重要成员,主要由心室肌细胞分泌，心室压力负荷及容量可影响其分泌。在室壁张力及心室负荷增加情况下其由受到刺激的心肌细胞合成。多项研究证实，其与慢性心力衰竭(CHF) 严重程度密切相关[8-9]，可用于评价诊断心力衰竭。作为钠尿肽前体按1∶1分解的裂解物，BNP和NT-proBNP均可在血液循环中检测出，其中NT-proBNP具有血浓度高、血半衰期长、体外稳定性高及个体变异小等优点，对其进行检测有助于临床诊断[7]。相比于BNP，NT-proBNP在心脏功能受损条件下升高更为显著。大量研究表明，无症状心力衰竭患者早期血液NT-BNP 水平即会明显升高。与BNP 相比，NT-proBNP 是早期心功能不全更好的标志物[10]。所以NT-proBNP 浓度测定更能为DHF的诊断提供有价值依据。

中国专家于2011 年就NT-proBNP 临床应用提出共识[11]：血NT-proBNP 水平在慢性心力衰竭急性加重期及新发生急性心力衰竭时均有明显升高，且上升程度平行于心力衰竭严重程度，推荐将NT-proBNP 用于心力衰竭的诊断和预后判断。然而在舒张性心衰的患者中，BNP、NT-proBNP的诊断价值、预后分层评估以及与左室舒张末期压力、肺毛细血管楔嵌压的相关性研究，国外研究很少[11-12]，国内也鲜见报道。本研究结果显示，心功能正常组血浆NT-proBNP水平正常，异常组则与正常组比明显升高，且与舒张性心功能不全严重程度呈正相关，NT-proBNP水平在PCWP及LVEDP值越高的同时显著升高。心导管检查耗时，昂贵，要求专业训练的医师，因此在大部分情况下不可能作为常规检查。本项研究显示NT-proBNP为左室舒张功能评估提供强有力的证据，并且对诊断舒张性心功能不全具有较高的临床应用价值。

综上所述，DHF患者NT-pro BNP水平升高，与舒张功能不全程度显著相关，测定NT-pro BNP对DHF患者的诊断具有重要的临床价值,可以作为心衰分级的重要指标, 在DHF 诊断中发挥积极作用。

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Correlation between left ventricular end diastolic pressure,pulmonary capillary wedge pressureand N-terminal brain natriuretic peptide in left ventricular diastolic heart failure

AI Wen-wei1, ZHANG Ming2, WU Su1, HUANG Qin3, GE Yu-zhi4, LEI Meng-jue1

(1.TheSecondDepartmentofCardiology,theSecondInpatientDepartmentofJiangxiPeople′sHospital，Nanchang330006,China; 2.TheFirstDepartmentofCardiology,theSecondInpatientDepartmentofJiangxiPeople′sHospital，Nanchang330006,China; 3.TheSecondDepartmentofCardiology,JiangxiPeople′sHospital，Nanchang330006,China; 4.JiangxiCardiovascularResearchInstitute，Nanchang330006,China)

Objective To study the correlation between N-terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and left ventricular end diastolic pressure (LVEDP) and pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) in diastolic heart failure (DHF) patients as well as the diagnostic value for patients with varying degrees of diastolic heart failure. Methods The 30 hospitalized patients with normal cardiac function were classified into normal group. The 60 hospitalized patients with abnormal cardiac function were classified into abnormal group. Besides, based on NYHA cardiac functional grading (grade I to III), the 60 patients were divided into 3 subgroups with 20 patients in each subgroup. LVEDP was measured with 6F pigtail catheter, and PCWP was measured with Swan-ganz catheter. Electrochemical luminescence device RocheElecsys 2010 was applied to determine NT-proBNP. Correlation between NT-proBNP and LVEDP and PCWP was analyzed. Results: With the progress in cardiac function grade, the levels of NT-proBNP, LVEDP and PCWP increased significantly (P<0.01). According to linear correlation and regression analysis,there was significant positive correlation between LogNT-proBNP and LVEDP (r=0.793,P<0.01) and between LogNT-proBNP and PCWP (r=0.657,P<0.01).Conclusions Serum NT-proBNP quantitative detection is a sensitive indicator of impaired left ventricular diastolic function. NT-proBNP has definite diagnostic value for the severity of diastolic heart failure.

diastolic heart failure; left ventricular end diastolic pressure; pulmonary capillary wedge pressure; N-terminal brain natriuretic peptide precursor

10.11724/jdmu.2015.06.12

江西省卫生厅科技计划项目(20111007)

艾文伟(1979-)，男，湖南永州人，医师。E-mail：6893970@qq.com

雷梦觉，主任医师。E-mail:Leimengjue@medmail.com.cn

R54

A

1671-7295(2015)06-0567-04

艾文伟，张明，邬甦，等. 左室舒张性心衰患者左室舒张末期压力、肺毛细血管楔嵌压与N-末端脑钠肽前体的相关性研究[J].大连医科大学学报，2015,37(6)：567-570.

2015-07-14；

2015-09-14)