胫前动脉逆行供血的背阔肌肌皮瓣游离移植在小腿保肢中的临床应用

童德迪 陈山林 荣艳波 王志新 吴乐昊 朱珊

胫前动脉逆行供血的背阔肌肌皮瓣游离移植在小腿保肢中的临床应用

童德迪 陈山林 荣艳波 王志新 吴乐昊 朱珊

目的 探讨应用胫前动脉逆行供血的背阔肌肌皮瓣游离移植修复小腿中上段大面积皮肤软组织缺损的方法及疗效。方法 2011 年 1 月至 2015 年 1 月，使用胫前动脉逆行供血的背阔肌肌皮瓣游离移植修复小腿中上段严重复合性损伤的大面积皮肤软组织缺损共 6 例，肌皮瓣的胸背动脉及胸背静脉分别与胫前动脉远断端及大隐静脉或小隐静脉近断端行端端吻合，肌皮瓣肌肉裸露部分表面予对侧大腿中厚皮片移植覆盖。结果 术后肌皮瓣血运良好，皮瓣及植皮均完全成活，随访 6～12 个月，皮瓣及植皮外形良好，质地柔软。结论 对于小腿中上段大面积皮肤软组织缺损伴有胫前血管破坏及小腿软组织严重受损的复杂病例，应用胫前动脉逆行供血的背阔肌肌皮瓣游离移植进行修复，是一种安全、有效、值得推荐的手术方法。

外科皮瓣；胫动脉；保肢；显微外科手术；创伤和损伤

由于严重创伤引起的小腿中上段大面积皮肤软组织缺损常伴有胫骨粉碎骨折、骨外露、骨髓炎，并常同时存在胫前血管的破坏以及小腿肌肉及软组织的严重损伤，此种创面很难通过局部皮瓣、肌瓣或肌皮瓣进行修复，又常因缺乏游离皮瓣或肌皮瓣的供血血管而无法进行组织瓣游离移植手术，如果得不到有效治疗将面临截肢的风险，目前对于这类损伤的治疗常令术者感到非常棘手。2011 年 1 月至2015 年 1 月，笔者使用胫前动脉逆行供血的背阔肌肌皮瓣游离移植治疗此类损伤病例共 6 例，效果满意，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组病例共 6 例，男 5 例，女 1 例，最大年龄61 岁，最小年龄 18 岁，平均 32 岁。所有病例均为车祸伤或重物砸伤所致小腿中上段的严重复杂性损伤，其中车祸伤 4 例，重物砸伤 2 例，小腿皮肤软组织缺损同时均伴有胫骨粉碎骨折，骨外露，骨髓炎及软组织感染，胫前血管破坏，创面周围皮肤肌肉等软组织损伤严重，软组织条件差。病程 3～16 周，平均 7 周。

二、手术方法

1. 受区准备：首先对小腿创面进行 2～3 次扩创，术中彻底去除感染坏死组织及死骨并做细菌培养及药敏实验，拆除钢板、螺钉、髓内针等内固定物，改为外固定支架固定，每次扩创后创面用负压封闭引流 （ vacuum sealing drainage，VSD ），并每天用 3000 ml 生理盐水持续灌洗，首次术后 7 天再次扩创直至创面有新鲜肉芽生长，无明显脓性渗出（ 图 1 ）。根据细菌培养结果选择抗生素制作抗生素骨水泥链珠，一般革兰氏阳性菌感染选择万古霉素，G-菌感染选择泰能或庆大霉素粉针剂，将制作好的抗生素骨水泥链珠置于骨折及骨缺损处。

2. 背阔肌肌皮瓣切取：侧卧位，腋窝下方2.5 cm 与背阔肌前缘后方 1.5～2.5 cm 垂直线的交点至骶髂关节上缘的连线为肌皮瓣的纵轴，根据小腿创面的情况设计皮瓣大小及肌肉的切取范围（ 图 2 ）。先切开皮瓣前部切口，沿背阔肌表面向前方和上方做皮下分离，于背阔肌前缘下方游离显露胸背动静及神经，向腋窝作适当游离，然后切开皮瓣后部切口与前部切口完全连通，沿肌肉表面向后方及下方做皮下分离，根据创面的大小决定背阔肌的切取范围，可完整切取背阔肌或部分切取背阔肌，切取肌肉的边缘较创面边缘放大 3～4 cm，显露好背阔肌切取范围后，由前向后，由远至近自胸壁肌肉表面掀起背阔肌及其表面的皮瓣至仅胸背动静脉与肌皮瓣相连，观察皮瓣及肌肉的血运，血运正常后继续沿胸背动静脉向近端游离至所需血管蒂长度 （ 图 3 ）。

3. 血管吻合：皮瓣切取后，先将背阔肌皮瓣的边缘与创面简单缝合固定，根据血管蒂的长度于踝关节前方正常组织内显露胫前动脉，观察胫前动脉情况 （ 动脉搏动有力，弹性好，无痉挛，周围组织无明显水肿 ），完全游离 3～4 cm，剪断动脉以远断端为供血动脉，近断端结扎，松血管夹，观察动脉压力情况，要求动脉喷血有力，然后显微镜下观察动脉管腔情况，要求动脉内膜光滑、完整，无絮状物。在显微镜下用 9-0 普理林显微缝合线将胫前动脉远断端与肌皮瓣的胸背动脉行端端吻合，通血后观察胸背静脉出血情况，当静脉出血良好后，将胸背静脉与大隐静脉或小隐静脉近断端行端端吻合（ 胸背静脉首选与大隐静脉吻合，如果大隐静脉破坏则选择与小隐静脉吻合 ），本组 6 例，与大隐静脉吻合 2 例，与小隐静脉吻合 4 例。血管吻合完成后观察皮瓣及肌肉血运 20～30 min （ 图 4 ），待血运稳定后切取对侧大腿前外侧中厚皮片游离移植修复肌皮瓣肌肉裸露部分 （ 图 5 ），皮片用“纱布包”适当加压固定。

结 果

本组 6 例背阔肌肌皮瓣游离移植，修复创面最大面积 21 cm×16 cm，最小面积 18 cm×12 cm，术后肌皮瓣血运良好，未出现血管危象，肌皮瓣及其肌肉表面植皮均获完全成活。随访 6～12 个月，皮瓣及植皮均外形良好，质地柔软 （ 图 6 ）。

图 1 右小腿创面合并胫骨粉碎骨折、骨髓炎、骨外露，经两次扩创、VSD 治疗后创面情况图 2 背阔肌肌皮瓣设计图 3 背阔肌肌皮瓣切取图 4 背阔肌肌皮瓣血管吻合后观察肌肉及皮瓣血运图 5 背阔肌肌皮瓣肌肉表面游离植皮图 6 背阔肌肌皮瓣移植术后 6 个月复查Fig.1 After twice applications of vacuum suctioning drainage （ VSD ）and debridement， a refractory fracture wound （ comminuted fracture， bone exposure， osteomyelitis ） presented signifcant recoveryFig.2 Intraoperative design of a latissimus dorsi myocutaneous fapFig.3 Harvest of the fapFig.4 After the anastomosis， blood supply to the fap was then evaluated with scrutinyFig.5 Remnant muscular exposure of the flap was covered by skin graftingFig.6 Wound recovery at 6-month's re-visit

讨 论

由于车祸、重物砸伤等因素引起的小腿中上段大面积皮肤软组织缺损伴胫骨粉碎性骨折、胫前血管破坏以及小腿主要血管的损伤，如果治疗不当常出现创面感染，进一步加重了软组织及血管损伤。由于皮肤软组织缺损面积大，并且严重创伤和感染造成小腿主要血管及其穿支血管的破坏，创面周围软组织广泛瘢痕及炎性水肿，此种创面很难通过创面周围的皮瓣、肌瓣、肌皮瓣等进行局部转移修复（ 常见的包括腓肠神经营养皮瓣、腓肠肌肌皮瓣、比目鱼肌肌瓣等 ）［1-6］，有时行组织瓣游离移植是最后的选择。但对于这种病例，组织瓣供血血管的选择往往非常困难，因为胫前血管的破坏和小腿侧支血管的损伤，如果选用胫后动脉会影响肢体远端血运甚至坏死，风险较大。胫前血管走行于胫骨外侧向近端通过骨间膜走向小腿后方，动脉近端位置深在，有时近断端破坏严重，而且创面感染、组织水肿等因素使其不能用于组织瓣的供血血管，对于这种情况，组织瓣供血血管的选择非常困难。此种创面如果得不到有效治疗，患者将最终面临截肢的风险，有效覆盖创面是保肢成功与否的关键，有些术者成功应用桥式交叉游离组织瓣移植的手术方法来治疗这类创面［7-9］，但此种术式利用了健侧肢体的主干血管，有一定的供区损伤及手术风险，且需要长期固定双下肢，患者医从性差，需慎重选择。本组病例均采用了胫前动脉远断端作为游离背阔肌肌皮瓣的供血血管，背阔肌肌皮瓣游离移植均获成功。血管吻合位置位于踝关节前方或上方正常组织内，此处胫前动脉位置表浅，显微手术操作容易，耗时短，是一种很好的选择。

注意事项：（ 1 ） 首先要积极治疗创面感染和骨髓炎，减轻组织水肿，待创面感染完全控制后再行游离肌皮瓣手术，防止因感染扩散导致的血管栓塞和肌皮瓣坏死；（ 2 ） 在踝关节前方健康组织中解剖游离出胫前动脉，无需向近端分离动脉残端，吻合前确保动脉弹性好，搏动正常，喷血良好，动脉管腔光滑，内膜完整，无絮状物；（ 3 ） 使用外固定架牢靠固定骨折，防止骨折移位引起血管损伤或痉挛；（ 4 ） 术前常规行患肢彩色多普勒超声检查，了解踝关节周围胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及它们之间交通血管通畅情况，以确保吻合血管通畅。

背阔肌肌皮瓣是目前可供游离的临床应用最为广泛的肌皮瓣，常用于治疗小腿皮肤软组织大面积缺损伴骨髓炎、骨外露及感染创面［12-13］。该肌皮瓣具有以下优点：（ 1 ） 血管分布恒定；（ 2 ） 血管蒂长（ 约 6～8 cm ）；（ 3 ） 可修复面积大且供区能直接缝合；（ 4 ） 肌肉厚实，可填充死腔；（ 5 ） 血运丰富，抗感染能力强。切取背阔肌肌皮瓣时需注意：皮瓣部分的大小除根据创面大小设计外，需充分考虑供区损伤，供区伤口必须能直接缝合，皮瓣宽度一般不超过 8 cm；肌肉部分的切取需根据创面的大小完整或部分切取背阔肌。对于大面积的创面修复主要用背阔肌肌皮瓣的肌肉部分进行覆盖，然后肌肉表面行中厚皮片游离植皮即可，完全没有必要扩大皮瓣部分的切取面积，而加大不必要的供区损伤。术后须严密观察皮瓣血运，如遇血管危象，首先考虑血管栓塞可能，保守治疗 0.5～1 h 无效者应立即手术探查，以免延误手术时机，导致皮瓣坏死。

由于胫前动脉与胫后动脉、腓动脉在踝关节周围有丰富的动脉交通支相吻合，胫前动脉远断端动脉供血压力恒定，手术安全、可靠，并且踝关节前方胫前动脉浅在，血管显露充分，血管吻合操作容易，耗时少，吻合质量高。对于小腿严重复合性损伤伴有胫前动脉破坏、小腿肌肉及软组织严重损伤的复杂病例，创面无法通过局部组织瓣进行修复，行游离皮瓣或肌皮瓣修复时又缺乏供区动脉，尤其是胫前动脉近断端不可用的病例，胫前动脉逆行供血的背阔肌肌皮瓣游离移植是一种值得推荐的手术方法。

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（ 本文编辑：王永刚 ）

Free latissimus dorsi flap supplied by reverse anterior tibial artery for traumatic lower limb salvage

TONG Dedi， CHEN Shan-lin， RONG Yan-bo， WANG Zhi-xin， WU Le-hao， ZHU Shan. Department of Hand Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing， 100035， PRC

CHEN Shan-lin， Email: drcsl@qq.com

Objective To investigate the validity and effcacy of the free Latissimus Dorsi （ LD ） fap supplied by reverse anterior tibial artery for massive wound closure in the middle to proximal leg. Methods From January 2011 to January 2015， 6 cases of massive compound trauma in the middle to proximal leg were treated by free LD fap. The thoracodorsal artery and its accompany vein were anastomosed to the distal end of the anterior tibial artery and the proximal end of great saphenous vein or small saphenous vein respectively. Skin grafting from leg offside was applied to the uncovered areas of the fap. Results All faps presented good blood supply and survived without complications. At 6 to 12 months' follow-up， faps were soft and aesthetically acceptable. Conclusions For compound trauma in the middle to proximal leg that involves anterior tibial vessel defect， LD fap application supplied by the reverse anterior tibial artery is a safe and effective approach with good outcomes.

Surgical faps； Tibial arteries； Limb salvage； Microsurgery； Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.005

R683， R622

100035 北京积水潭医院手外科 （ 童德迪、陈山林、荣艳波、王志新 ）；100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 （ 吴乐昊、朱珊 ）

陈山林，Email: drcsl@qq.com

2015-05-18 ）