反取皮植皮并封闭负压引流治疗下肢大面积皮肤撕脱伤

李卫华 王晓 张淞 潘华刚

. 截肢与保肢 Amputation / Limb-Salvage .

反取皮植皮并封闭负压引流治疗下肢大面积皮肤撕脱伤

李卫华 王晓 张淞 潘华刚

目的 总结反取皮植皮联合封闭负压引流 （ vacuum sealing drainage，VSD ） 治疗下肢大面积皮肤撕脱伤的临床疗效。方法 2010 年 1 月至 2012 年 12 月，收治的下肢大面积皮肤撕脱伤患者 13 例的临床资料。男 8 例，女 5 例；年龄 4～59 岁，平均 36 岁。致伤原因：车祸伤 10 例，机器碾轧伤 3 例。受伤至手术时间 2～12 h，平均 3 h。所有病例均先行急诊手术室彻底清创，反取皮植皮法缝合固定创面，VSD 5～12 天，视创面及反取皮成活情况，小面积皮肤坏死缺损部分行邮票式游离植皮。结果 本组 13 例获 12～36 个月随访，平均 16 个月。患者无 1 例发生明显感染，经反取皮植皮联合 VSD 治疗患者创面 75% 以上面积成活，对于小部分皮肤坏死创面，后期经邮票式游离植皮或清洁换药后均获愈合，术后膝关节功能良好。结论 反取皮植皮联合 VSD 治疗下肢大面积皮肤撕脱伤，早期关闭了开放创面，在大大降低了感染率的同时，促进了皮片与创面的贴覆，提高了创面愈合率，改善了关节功能。

皮肤移植；负压伤口疗法；引流术；创伤和损伤；下肢

下肢大面积皮肤撕脱伤是一种较为严重的皮肤软组织损伤，多合并皮肤血管组织的挤压及碾挫伤，治疗非常困难，常导致皮肤坏死、严重感染截肢及关节功能障碍等诸多并发症，致残率非常高［1］。我院自 2010 年 1 月至 2012 年 12 月，应用封闭负压引流 （ vacuum sealing drainage，VSD ） 技术结合反取皮植皮治疗下肢大面积皮肤撕脱伤 13 例，临床疗效满意，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 13 例，其中男 8 例，女 5 例；年龄 4～59 岁，平均 36 岁。致伤原因：车祸伤 10 例，机器碾轧伤 3 例。受伤至手术时间 2～12 h，平均3 h。创面均有不同程度污染，部分皮肤创面擦伤及边缘挫灭伤，其中伴胫腓骨骨折 5 例，股骨干骨折 1 例，骨盆骨折 2 例，创面范围 18 cm×14 cm～48 cm×32 cm 不等。

二、手术方法

入院后补液备血积极抗休克同时完善术前各项准备，所有患者均术前半小时预防应用抗生素，休克纠正后于持续硬膜外麻醉或全麻插管麻醉下，先给予生理盐水、3% H2O2溶液及络合碘反复冲洗创面后消毒铺巾，由浅入深彻底清创去除挫灭皮肤边缘及失活组织，逐渐修剪清除撕脱皮肤皮下脂肪组织反取皮成中厚皮片，注意保护撕脱皮肤与肢体相连皮蒂，反复冲洗后再次消毒铺巾，根据骨折类型及骨折开放程度选择钢板内固定、外固定支架固定或内外结合固定，将中厚皮片作长约 1 cm 网状小切口后原位覆盖缝合于创面。根据创面形状大小修剪对拢缝合 VSD 材料 （ 武汉维斯第医用科技有限公司生产 ） 覆盖反取皮植皮区，VSD 材料周缘间断缝合固定于健康皮肤上，外敷半透膜全封闭至负压吸引无渗漏。

三、术后处理

术后 24 h 持续负压吸引，负压为 100～200 kPa （ 1 kPa=0.133 mm Hg ），每日生理盐水间断冲洗 4 次，观察引流是否通畅。抗生素预防性应用，罂粟碱、低分子右旋糖酐改善皮肤循环，抗凝剂预防静脉血栓形成药物应用。术后患肢抬高，术后 1 天适度床上肢体活动锻炼，术后 5～7 天去除半透膜及 VSD 材料，如创面反取皮植皮区有皮肤贴覆不良、渗出感染迹象，则清除渗出坏死组织后再次放置 VSD 装置 5～7 天，如反取皮植皮区大部分皮肤贴覆良好、皮片颜色好，无明显渗出感染迹象时，清创后皮肤缺损＞3 cm 时，取对侧股部刃厚皮片行邮票式游离植皮，对于皮肤缺损＜3 cm 时，则通过多次清洁换药皮肤爬行生长愈合。

结 果

本组 13 例均随访 12～36 个月，平均 16 个月。患者于伤后 25～52 天创面均获愈合，经反取皮植皮联合 VSD 治疗患者创面成活至少 75%，对于小部分皮肤坏死创面，后期经邮票式游离植皮或清洁换药后均获愈合，12 例无明显瘢痕增生，1 例 4 岁儿童，伤后 3 个月时见膝前明显瘢痕增生，无 1 例发生明显感染，术后 13 例膝关节功能均良好，伸屈无明显受限 （ 图 1～4 ）。

图 1 左下肢皮肤撕脱伤并左股骨干骨折清创前图 2 皮肤撕脱伤清创反取皮外固定架固定术后图 3 皮肤撕脱伤清创反取皮术后 6 天去除 VSD 后图 4 皮肤撕脱伤清创反取皮术后 8 周皮肤愈合Fig.1 Skin avulsion injury in the left extremity and femoral fractures before debridementFig.2 Skin avulsion wound debridement and back implanatation combining external fxator postoperativelyFig.3 Skin avulsion wound debridement and back implanatation 6 days after the removal of VSD postoperativelyFig.4 Skin avulsion wound debridement and back implanatation postoperatively， skin healed after 8 weeks

讨 论

四肢大面积皮肤撕脱伤由于机械性外力挤压碾挫和局部皮肤撕脱剪力等综合性因素，使皮肤下疏松的浅筋膜与深筋膜发生分离，从而维持皮肤血供的肌皮动脉、皮动脉、皮肤血管网被破坏，加上不同程度的皮肤挫伤，撕脱皮肤内很快形成静脉网瘀血及血栓形成，由于皮肤或皮片静脉网血管内瘀血不能回流，组织压逐渐升高，赖以供血蒂部血供被阻断，皮下静脉网内广泛血栓形成，最终导致皮肤或皮片坏死［2-3］。

下肢大面积皮肤撕脱伤逐年增多，由于其伤情复杂，多合并皮肤、皮下毛细血管网广泛受损及骨折存在，临床治疗较为棘手，以往传统治疗多采用反取皮打包回植、撕脱皮片反复移植及转移皮瓣修复等方法，但常因创面积液、感染、皮瓣坏死、功能障碍等并发症临床需多次手术，治疗费用高、周期长、痛苦大，部分患者因感染无法控制而截肢［4-5］。

反取皮植皮术后应用 VSD，可以通过皮片上的网状孔清除皮下积血及积液的发生，改善了皮片基床的血液循环，从而促进皮片与基底的贴覆，有利于皮片的存活。同时反取皮植皮并 VSD 治疗，保留了撕脱皮肤区域的形态学特点，原撕脱皮肤去除皮下脂肪修剪为中厚皮片后，大大减少了皮肤组织成活的需氧量，而 VSD 装置持续负压吸引促进了新生毛细血管及健康肉芽生成，有利于皮片与创面组织基床的良好贴覆，创面及皮片炎性反应渗出物通过网状切口被吸引清除，减少创面的细菌量和机体对毒素的吸收［6］，这些因素大大减少了创面因积液发生感染的几率，从而较好地恢复了肢体的外观及功能。

VSD 技术为封闭式全创面引流，由于 VSD 敷料的多孔隙海绵状结构，有利于创面渗出物的引流和炎性物的排出，VSD 封闭膜具有生物透性半透膜，具有良好的透气性，为创面提供了生物屏障，预防了污染及感染的发生，另外创面组织持续负压状态，可以减轻组织水肿，刺激肉芽组织生长。与传统床边反复清创换药相比，减轻医务人员工作强度的同时，降低了患者的痛苦和机会性感染的发生，有效缩短了治疗时间，提高了患者植皮成功率［7-8］。

本术式针对复杂的下肢大面积皮肤撕脱伤遵循了“先救命，保肢体，再保功能”的外科治疗原则，治疗过程中，使患者平稳过渡经过休克关、感染关，最后变复杂为简单，使大面积皮肤撕脱伤患者治疗为仅余部分小创面的皮肤缺损患者，然后患者肢体功能得以保全，取健康皮肤刃厚皮片行邮票式游离植皮修复皮肤缺损区域，达到临床治愈目的。

综上所述，对大面积皮肤撕脱伤患者采用反取皮植皮并 VSD 治疗临床效果显著，皮肤成活率高，后期治疗及护理方便，大大减少了皮肤坏死、严重感染截肢及关节功能障碍等并发症的发生，减轻了患者痛苦，值得临床推广使用。

［1］ 李刚， 赵之颢， 阿不来提·阿不拉， 等. 皮肤回植联合封闭式负压引流技术治疗四肢皮肤脱套伤. 中国修复重建外科杂志，2011， 25（2）:253-254.

［2］ Lim H， Han DH， Lee IJ， et al. A Simple Strategy in Avulsion Flap Injury: Prediction of Flap Viability Using Wood's Lamp Illumination and Resurfacing with a Full-thickness Skin Graft. Arch Plast Surg， 2014， 41（2）:126-132.

［3］ Kalra GS， Goil P， Chakotiya PS. Microsurgical reconstruction of major scalp defects following scalp avulsion. Indian J Plast Surg， 2013， 46（3）:486-492.

［4］ Calderoni DR， Rosim ET， Kharmandayan P， et al. Successful calvarial bone salvage using multiple outer table perforation technique on total scalp avulsion injury. European J Plastic Surg， 2013， 36（1）:49-53.

［5］ 王强， 赵玉玲， 朱典勇， 等. 介绍一种用于大面积皮肤撕脱回植术的简便修皮法. 中华整形外科杂志， 2012， 28（5）:383-384.

［6］ Dodakundi C， Hattori Y， Doi K， et al. First dorsal metacarpal artery adiposofascial flap for venous conduit and soft tissue cover in an avulsed thumb: Case report. Journal of Reconstr Microsurg， 2012， 28（5）:297-299.

［7］ Li RG， Yu B， Wang G， et al. Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-fap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities. Injury， 2012， 43（6）:822-828.

［8］ 范清华， 邹远兵， 黄宝林， 等. 负压封闭引流技术在肢体皮肤严重撕脱伤回植术中的应用. 中华创伤骨科杂志， 2010，12（12）:1187-1189.

（ 本文编辑：王永刚 ）

Back implanatation of skin graft combining vaccum sealing drainage in the treatment of large skin avulsion of lower extremities

LI Wei-hua， WANG Xiao， ZHANG Song， PAN Hua-gang. Department of Orthopedics， Huaihe Hospital， Henan University， Kaifeng， Henan， 475000， PRC

WANG Xiao， Email: wangxiao0622@163.com

Objective To investigate the efficacy of back implanatation of skin graft combining vacuum sealing drainage （ VSD ） in the treatment of large skin avulsion of lower extremities. Methods From January 2010 to December 2012， data of 13 cases with large area skin avulsion injury in lower extremities were collected. Among them， 8 cases were males and 5 cases were females. The average age was 36 years old （ range: 4-59 years ）. Causes: traffc accident in 10 cases， machine crush injury in 3 cases. The mean time from injury to surgery was 3 hours （ range: 2-12 hours ）. All cases underwent emergency operation by debridement， back implanatation of skin graft to suture wound， and enclosed pressure suction drainage with VSD for 5 to 12 days. Depending on the wound and skin survival，stamp type free skin graft was performed in small areas of skin necrosis defect. Results All 13 patients were followed up. The average follow-up was 16 months （ range: 12-36 months ）. Infection was not found and more than 75% of the skin graft survived. Small areas of skin necrosis healed in the later stamp type free skin grafting or clean dressing. Postoperative knee functions were good. Conclusions Back implanatation of skin graft combining VSD in the treatment of large skin avulsion of lower extremities enjoys advantages of early closure of open wounds， promotion of the stick plying-up between the graft and wound while greatly reducing the infection rate， and improvement of the wound healing rate and joint functions.

Skin transplantation； Negative-pressure wound therap； Drainage； Wounds and injuries； Lower extremity

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.003

R681.8， R622

国家自然科学基金资助项目 （ 51375142 ）

475000 开封，河南大学淮河医院骨科

王晓，Email: wangxiao0622@163.com

2015-04-20 ）