急性心肌梗死患者长途安全转诊体会

岳俊伟，张 婵，王观涛，完颜振杰，陈二庆

(1.郑州市紧急医疗救援中心特勤科，郑州 450047;2.郑州人民医院郑东分院，郑州 450046）

近年来，随着急诊医学的迅速发展及地区间医疗水平的差异，各种急、危重症患者在各地及各级医院间转诊已成为院前急救工作的重要组成部分［1-2］。基层急危重症患者常因诊断和治疗的需要进行长途转诊。长途转诊由于路途远、时间长，救治环境、药品、设备有限等特点，具有很大的风险。本文对2010-2012年郑州市紧急医疗救援中心转运的58例急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI）患者长途转运情况进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例AMI患者，男36例，女22例，发病年龄45～78岁，发病至接诊时间2 h～9 d，见表1。转运路程55～380 km，其中最近距离55 km，最远380 km，见表2。梗死部位前壁6例，前间壁12例，侧壁3例，广泛前壁18例，下壁15例，下壁并右室4例;心肌梗死合并急性左心功能不全16例，心律失常31例。心肌梗死诊断符合WHO制定标准，必须具备下列三项中的两项:①胸痛或不适的临床表现。②连续的心电图演变。③心肌标志物的动态变化。

表1 发病至接诊时间一览表

表2 转运里程(单程）与患者关系

1.2 方法与程序

1.2.1 接到指令 出诊组接到转诊指令，由出诊医生负责与家属及诊治医生联系，初步了解患者生命体征、发病时间、并发症、心肌酶谱、影像学检查等，进行初次评估，决定是否转送。同家属沟通患者病情、转诊途中可能出现的危险、各种危急情况及应对措施。

1.2.2 出车前准备 根据患者病情按照监护型急救车配置外，做好药品准备:配备抗心律失常胺碘酮、阿替洛尔等，增加纠正休克的多巴胺，扩血管的硝酸甘油、硝普钠等药物数量。器械准备:配置具备监护、起搏、除颤功能为一体的监护型除颤仪一台，多参数多种通气模式的呼吸机，微量泵及输液泵等多种重症监护室所需设备。人员准备:由高年资具备5 a以上出诊经验的医生护士各一名，具备3 a以上急救车驾龄的司机出诊。

1.2.3 到达现场 到达后对患者进行详细诊查，再次评估患者病情，根据患者的生命体征、血流动力学情况，是否具有持续性室速或室颤、缓慢性心律失常(心室率＜40次/min，心室停搏约占10%）等并发症，决定是否转运;现场与患者家属沟通，告知患者目前病情及转运的风险程度，取得患者或家属同意后，签订《院前病情告知书》。

1.2.4 转诊前准备 转运前给予预先处理，常规吸氧，低氧血症给予面罩吸氧，低血压者给予多巴胺持续泵入，室性心律失常者给予胺碘酮持续泵入，疼痛严重者给予吗啡静注，做好转诊途中可能发生情况的应急准备。

1.2.5 转诊途中 严密监测患者生命体征，持续心电监护，如发生病情变化，尤其是出现恶性心律失常致命并发症时，立即给予处置，尽可能维持患者生命体征平稳，做好相关抢救记录。提前将患者的病情反馈至所转医院，以便做好接诊抢救准备。

1.2.6 到达医院 到达目的医院后患者在持续监护下，由随车医护人员陪同护送至相关科室，并与接诊医护人员交接病情、用药及转诊途中病情，做好书面口头交接，药品交接等。

2 结果

58例患者均安全转运至医院，转诊成功率100%。途中出现心搏骤停1例(1.7%），室颤2例(3.4%），室性心动过速3例(5.1%），房室传导阻滞6例(10.3%），室性早搏8例(13.8%），心源性休克3例(5.1%），左心功能衰竭2例(3.4%）。途中给予点击除颤3例(5.1%），心肺复苏(CPR）1例(1.7%），多巴胺泵入3例(5.1%），胺碘酮泵入5例(8.6%）。

3 讨论

AMI指因冠状动脉突发持久严重的完全闭塞而导致的急性心肌缺血性坏死，继而导致心肌死亡，功能丧失，是心血管系统中发病率和致死率很高的血栓闭塞性疾病，是威胁人类健康和引起人类死亡的重要疾病之一。大量资料已证实:从症状发生到接受再灌注治疗的时间直接决定了心肌梗死的范围、心室肌功能以及短期和长期生存率［3］。尽早、持久、充分开通梗死相关血管可挽救更多心肌，改善患者预后［4］，是降低死亡率极为重要的环节，也是提高再灌注率和成功率的关键。静脉溶栓使梗死相关动脉(IRA）的开通率达60%左右，30 d死亡率降为6.5%，经皮冠状动脉成形术(PCI）使IRA的开通率达到95%以上，30 d死亡率降为3%［5］。长途转诊可以为基层无条件开通梗死相关血管的AMI患者赢得宝贵的时间，下面就长途转诊的几点体会总结如下。

3.1 严格把握转运适应证是转运基础 转运前认真对患者进行生命体征评估，特别注意患者血流动力学、梗死部位、发病时间、有无致命并发症及恶性心律失常、诊治情况等，有无致命并发症及恶性心律失常是转诊途中的严重危险因素。应严格把握转运适应证，对生命体征不稳定的，不适宜长距离转运的患者尽量减少搬动，待生命体征稳定，患者自身条件改善后再转运。

3.2 充分告知家属并签字是转运前提 确定符合转运条件，决定转运前应多次与家属沟通，充分告知患者目前病情、途中可能出现的危急情况及转运的风险程度，使家属明白理解并取得同意后，签订《院前病情告知书》。该中心《院前病情告知书》是充分参考长途开展较早、流程规范的外地市告知书，结合本地市实际情况制定，内容涉及告知时间、转出医院、患者去向、转运途中可能出现的情况、免责条款以及对患者和家属的要求等项目，医患双方签字等内容，重点填写患者目前病情、途中可能出现的致命情况以及应对措施等，以减少医疗纠纷的发生。

3.3 转诊前各项准备及预处理是转运保障 随着人们对医疗水平要求的不断提高，为了转诊安全性，该中心根据转诊需要配置了功能齐全的呼吸机、除颤监护起搏一体机、注射泵、输液泵重症监护室专用设备，保证转运途中的安全。制定了科学的维护制度，保证设备随时处于功能状态。转运前详细检查患者携带的各种治疗管道连接是否完好通畅，根据病情备用相应急救药品并认真核对，充分了解患者的心理状态，并给予心理上的安慰。高危患者转运前给予吸氧，必要的药物应用等，预处理是降低风险保障转运安全的重要措施。

3.4 途中监护、及时处理并发症是转运关键 加强途中监护，维持患者生命体征，优先处理危及生命并发症，尤其是室性心律失常及休克等致命并发症。据统计AMI患者有90%出现恶性心律失常，恶性心律失常是AMI患者死亡的主要原因之一。本组病例转运途中有11例患者出现恶性心律失常或者致命并发症，均经处置后稳定。持续的心电监护可以监测恶性心律失常的发生，心电图表现异常可作为识别恶性心律失常的重要依据。转运途中应密切观察患者心电活动及血压情况，当出现单形性室性心律在230次以上合并血流动力学异常，出现休克及心衰，多形性室性心动过速，特发性心室扑动或心室颤动时应高度重视，立即处理，出现室性心律失常时首选胺碘酮。胺碘酮对于预防及控制AMI后恶性心律失常有很好效果，且具有保护心肌作用，可减少AMI患者死亡率［6］。心源性休克时及时应用多巴胺。疼痛能加重患者病情，转运前给予吗啡应用，止痛同时有扩冠作用，能同时改善心肌血供。给予心理安慰，有效缓解患者紧张、恐慌、焦虑等症状。如有室颤，立即除颤，出现心搏停止者立即进行心肺复苏。

长途转诊是基层急性心肌梗死患者从发病到进行再灌注治疗，挽救濒死心肌治疗的一个重要纽带，尽管这段时间是暂时的、应急的，但如果没有转运所争取的分分秒秒，即使医院院内的设备再好，医疗技术再高，也难以抢救成功。“时间就是生命，时间就是心肌”，长途转诊为AMI患者进一步的有效救治提供了有力保障。

［1］陈明玉.院前急救学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1999:67.

［2］李宗浩.中国现代急救医学的发展［J］.中华医院管理杂志，1998，14(6）:379-381

［3］黄从新.急性心肌梗死溶栓治疗的最新进展.［J］.中国实用内科杂志，2003，23(8）:450.

［4］赵一俏，付 强，急性心肌梗死患者长途院间转运的安全性观察［J］.广东医学，2006，11(27）:1669.

［5］ACC/AHA.Guidelines for the dignosese and management of patients with ST-elevation myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51(2）:210-247.

［6］王兰香，彭 强，潘赛英，等.恶性心律失常院前急救治疗的研究［J］.中国实用医药，2013，8(2）46-47.