全程功能锻炼对乳腺癌根治术后患侧上肢水肿的影响

［目的］探讨全程功能锻炼对乳腺癌根治术后患侧上肢水肿的影响。［方法］将180例乳腺癌根治术病人随机分为对照组90例和观察组90例，对照组行常规护理;观察组手术前观看乳腺癌术后功能锻炼DVD光盘并由护士指导练习，术后自病人清醒后开始直到出院后接受系列的功能锻炼;测量两组病人健侧与患侧上肢各部位周径，比较两组病人患侧上肢水肿发生程度。［结果］观察组患侧上肢水肿的发生率明显低于对照组(P＜0.05)。［结论］全程功能锻炼能有效降低乳腺癌根治术后患侧上肢水肿的发生。

全程功能锻炼;乳腺癌根治术;患侧上肢水肿;影响

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来，发病率明显上升，并且呈年轻化趋势，已成为女性恶性肿瘤首位。目前，手术治疗仍是乳腺癌的主要治疗手段［1］。乳腺癌根治术后，患侧上肢由于淋巴及血液回流障碍容易引起上肢水肿，发生率为5%～40%［2］。术后患侧上肢淋巴水肿的发生，常导致患侧上肢功能障碍、活动受限，严重影响病人生活质量。为探讨全程功能锻炼对乳腺癌根治术后患侧上肢水肿的影响，本研究选择2010年3月—2011年4月对我院90例乳腺癌根治术后病人实行全程功能锻炼，取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月—2011年4月在我院行乳腺癌根治术病人180例。纳入标准:首次住院病人;无严重的循环、呼吸系统疾病;年龄18岁～70岁，小学以上文化程度，卡氏评分80分以上;全部病人知情同意，自愿参与本研究;术后经病理诊断为乳腺癌;病人术前患侧上肢各部位周径均在正常范围内，双上肢活动正常。排除标准:术中快速冰冻诊断为乳腺良性肿瘤，非根治性手术;已有远处转移;经化疗后手术者;一般情况差，不能耐受手术者;延迟拔腋下引流管、延迟拆线和术后伤口愈合不良病人;因个人原因未按要求完成各时段功能锻炼者。入选的病人均为女性病人，利用随机数字表将病人随机分为两组。对照组90例，年龄25岁～70岁(50.0岁±4.7岁);病变部位左侧40例，右侧50例;手术方式:乳腺癌根治术38例，改良根治术52例。观察组90例，年龄23岁～69岁(49.0岁±4.5岁);病变部位左侧32例，右侧58例;手术方式:乳腺癌根治术31例，改良根治术59例。观察组病人术后安排住进二楼恢复室，对照组病人术后安排住进一楼恢复室。两组年龄、性别、病程、病情程度等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法 病人术后接受原有术后护理常规护理，术前责任护士采用口头宣教和书面健康教育资料相结合方式对病人进行健康教育，术后第1天～第3天责任护士指导病人进行功能锻炼如转动腕关节和握拳活动;拔腋下引流管后做本科室现有的6节功能锻炼操。第1节:患侧上肢尽量伸直做握拳活动;第2节:患侧上肢尽量伸直做屈肘运动;第3节:做转动肩关节运动，肩关节先向前转动360°，再向后转动360°;第4节:健侧的手握住患侧的手，从下而上做上举运动;第5节:摸耳运动，从患侧耳跨过头顶摸到对侧耳;第6节:爬墙运动，病人面向墙壁，脚的前端距墙壁30 cm，双手从平肩开始，从低到高向上爬，反复练习，直至达到最大高度。爬墙练习时注意，病人不准踮起脚尖，足跟不离开地面(主要活动指关节、肘关节和肩关节)。以上6节功能锻炼操每次做4个8拍，每天2次。

1.2.2 观察组干预方法 ①病人在手术前观看乳腺癌术后功能锻炼DVD光盘，并由责任护士指导练习，熟悉全过程功能锻炼的方法;②术后由责任护士结合图片资料向病人一对一讲解并示范渐进式患侧上肢功能锻炼的方法，术后24 h内，病人清醒后将患侧上肢置于功能位，责任护士指导病人练习患侧上肢腕关节以下手指活动，如练习伸指，从拇指开始，依次到小指展开，再练习屈指，从小指依次顺序到拇指屈曲，4 h～6 h练习1次，每次10下;③术后第1天～第3天转动腕关节和做握拳活动，每天2次，每次50下;④术后第4天至拔除腋下引流管当天做屈肘运动(即前臂动、上臂不动的屈肘)，每天2次，每次10 min;⑤拔除腋下引流管后第1天，如伤口无渗液者，先在前臂、肱二头肌、三角肌和肩峰处进行按摩，待肌肉放松后开始做护理常规的6节功能锻炼操(与对照组相同)，以上6节功能锻炼操均配合音乐，播放DVD光盘，每次做4个8拍，每天2次，由责任护士对病人进行一对一的讲解、演示和指导，遵循循序渐进的原则;⑥拆线后进行患侧上肢按摩:病人平卧，患肢手抓住悬绳，使上肢与躯干成60°角，用健侧手握住患侧手臂，自远端向近端按摩，每天2次，每次10 min;另外要增加全身运动，如播放DVD光盘做头颈运动、肩腰运动、四肢伸展运动、胸腰运动;⑦出院后(于出院前指导病人掌握)进行拔腋下引流管后的6节功能锻炼操和拆线后增加的全身运动，每天2次，每次30 min;所有的锻炼均以DVD光盘配优美动听的音乐。运动中以患侧上肢无疼痛感、运动后无劳累感等不适为宜。同时为符合纳入标准的病人建立个人档案，及时做好术前和术后患侧上肢各部位周径的测评工作。

1.2.3 评价方法 本研究选用适用于临床的臂围测量法［3］，对两组病人术前1 d、术后第14天、术后1个月和术后2个月用皮尺准确测量两组病人健侧和患肢腕横纹上5 cm、肘横纹上下各5 cm、肩峰下5 cm 4个部位上肢周径并以厘米(cm)为单位记录，以此数据评估水肿程度(分为无水肿、轻度、中度、重度)。水肿程度:①无水肿为无不适感，柔软程度与健肢无差别，测量各周径，与对侧无差别;②轻度为自觉患肢肿胀感，柔软程度较健肢差，测量各周径，比对侧长3 cm以内;③中度为患肢明显肿胀，柔软程度差，有疼痛感，测量各周径，比对侧长3 cm～5 cm;④重度为患肢明显肿胀，皮肤颜色发红，柔软度差，患肢硬，疼痛，测量各周径大于5 cm［4］。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行分析，计数资料两样本率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人患侧上肢水肿情况比较 术前1 d两组病人患侧上肢均无水肿。术后第14天两组病人患侧上肢水肿情况比较见表1。

表1 术后第14天两组病人患侧上肢水肿情况比较 例(%)

2.2 术后1个月两组病人患侧上肢水肿情况比较(见 表2)

表2 术后1个月两组病人患侧上肢水肿情况比较 例(%)

2.3 术后2个月两组病人患侧上肢水肿比较情况(见 表3)

表3 术后2个月两组病人患侧上肢水肿情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 患侧上肢水肿发生的原因 患侧上肢水肿是乳腺癌根治术后并发症之一，淋巴水肿是因淋巴液回流障碍，淋巴液在组织间隙滞留，引起相关部位组织肿胀。而上肢水肿发生的原因:①淋巴回流受阻，乳腺癌根治术中腋窝淋巴结清扫术(ALND)切除了腋窝淋巴组织，阻断了上肢淋巴液回流的通路，长时间会引起皮肤及皮下组织增厚、水肿及纤维组织增生;手术后腋窝积液、感染、瘢痕挛缩，也会阻碍上肢淋巴液回流和静脉血液回流。②手术、输液、化疗等操作引起静脉内膜炎症、纤维化及管壁增厚甚至管腔闭塞，从而导致静脉血液回流受阻。③乳腺癌根治术后胸带加压包扎过紧，会压迫淋巴管和静脉，阻碍淋巴和血液回流［5］。④病人个人相关因素，如年龄、体质量等［6］。其中，患侧上肢淋巴液回流受阻是较为常见的重要原因。

3.2 全程功能锻炼可以降低患侧上肢水肿的发生

临床上对于乳腺癌根治术后患侧上肢淋巴水肿治疗方法较多，但仍然缺乏彻底的解决方法，所以预防乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发生最为重要［7］。术后早期整体和系统的功能锻炼可以促进淋巴和血液回流，促进患侧上肢的功能恢复，预防水肿的发生［8］。病人术后由于自身胸部改变、切口疼痛等原因，容易出现心理上的失落，常表现为睡眠差、不愿活动等术后不良心理反应［9］。病人出现的不良心理会影响早期功能锻炼的进行，所以术前对病人进行健康教育是极为必要的，要使病人能够重视淋巴水肿，加强与医护人员的合作。在本研究中安排观察组病人手术前观看乳腺癌术后功能锻炼DVD光盘，并由责任护士指导练习，熟悉全过程功能锻炼的方法，以此加强对病人的健康教育，让病人熟悉术后康复计划并掌握正确的功能锻炼方法，缓解病人心理压力，重视淋巴水肿，提高病人功能锻炼依从性，提高疗效。从研究结果可见，术后第14天两组病人患侧上肢水肿发生情况比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组患侧上肢水肿的发生低于对照组，全程功能锻炼可以降低乳腺癌根治术后患侧上肢水肿的发生。

3.3 坚持早期、系统、完整的全程功能锻炼可以有效降低术后水肿的发生 本研究重视早期功能锻炼，坚持系统和完整的全程功能锻炼，严格遵循循序渐进的原则。术后24 h内，病人清醒后将患侧上肢置于功能位，指导病人练习腕关节以下手指活动，主要锻炼手指的功能;术后第1天～第3天主要锻炼手掌和手腕的功能，以促进指关节、指骨关节、肌肉和神经的活动;术后第4天至拔除腋下引流管当天，主要锻炼肘关节的功能，做屈肘运动，有效刺激淋巴循环;拔除腋下引流管后第1天，如伤口无渗液者，先对前臂、肱二头肌、三角肌和肩峰处进行按摩，使肌肉放松，刺激病人淋巴系统，抑制淋巴液的聚集，促进淋巴液的回流［10］;配合音乐做功能锻炼操，在不影响皮瓣愈合的情况下使肌肉发生主、被动节律性收缩和松弛，肌肉有节律的收缩和松弛可以促进静脉血液和淋巴组织液的有效回流，减少水肿，减少肌肉粘连，防止肌肉萎缩［11］;拆线后，坚持对患侧上肢的按摩，通过规律的按摩进一步促进淋巴液有效回流，同时根据自身康复情况适当适时地增加全身运动的功能锻炼，起到进一步预防水肿发生、减轻水肿的作用。由研究结果可见，术后1个月两组病人患侧上肢水肿情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组病人患侧上肢水肿的发生率明显低于对照组。

早期、全程、系统的功能锻炼，结合病人具体康复情况在不同时段制定不同的锻炼计划，严格遵循循序渐进的原则，可以有效地预防水肿的发生。从手术前至出院后对病人进行持续的指导和关注，术前向病人讲解功能锻炼的重要性和功能锻炼内容，并让病人观看相关DVD，有助于提高术后病人锻炼依从性，提高锻炼效果;而术后一对一的个体化指导，进一步保证了全程功能锻炼的有效进行，确保每例病人都能做到正确有效地进行患侧上肢功能锻炼。出院前指导病人掌握出院后的锻炼内容，保证病人可以掌握出院后自身锻炼内容及要点。患侧上肢淋巴水肿可发生在手术后任何时期，所以循序渐进、持之以恒的全程功能锻炼、定时评估康复情况并记录效果、随时根据具体情况修改锻炼计划，对于预防乳腺癌根治术后患侧上肢水肿有重要意义，由本研究结果可见，术后2个月两组病人患侧上肢水肿情况比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组病人患侧上肢水肿的发生率明显低于对照组，说明全程功能锻炼能有效降低乳腺癌根治术后患侧上肢水肿的发生。

［1］ 雷秋模.实用乳腺病学［M］.北京:人民军医出版社，2012:430.

［2］ 胡雁，陆箴琦.实用肿瘤护理［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社，2013:266.

［3］ 赵赛，孟繁洁.乳腺癌术后淋巴水肿的测量和评估研究现状［J］.中华护理杂志，2013，48(6):558－560.

［4］ 李树玲.乳腺肿瘤学［M］.北京:科学技术文献出版社，2007:579.

［5］ 张保宁.乳腺肿瘤学［M］.北京:人民卫生出版社，2013:288.

［6］ 王玲，李慧萍，王本忠.乳腺癌术后上肢淋巴水肿危险因素的研究现状［J］.中华肿瘤防治杂志，2012，19(13):1036－1040.

［7］ 陈如男，袁长萍.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理研究进展［J］.护理研究，2012，26(5B):1254－1256.

［8］ 马兰，李惠萍.乳腺癌根治术后患肢功能锻炼的研究现状［J］.护理学杂志，2012，27(14):95－97.

［9］ 吕鸿琴.乳腺肿瘤切除患者的心理问题调查及护理对策［J］.中国实用护理杂志，2012，28(12):72.

［10］ 智红玲，赵俊梅，刘燕.乳腺癌术后早期行功能锻炼结合手法按摩对预防上肢水肿的临床效果观察［J］.中国药物与临床，2012，12(10):1350－1352.

［11］ 李少兰，陈瑞珍，阮晓玲.分期功能锻炼对乳腺癌根治术后患侧上肢功能恢复的影响［J］.现代医院，2011，11(1):97－99.

(本文编辑 孙玉梅)

全程功能锻炼对乳腺癌根治术后患侧上肢水肿的影响

卜彩菊，何英煜，刘 琴，茅传兰，庞永慧

Influence of full functional exercises on affected side of upper limb edema in patients after radical mastectomy

Bu Caiju，He Yingyu，Liu Qin，et al(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 530021 China)

Objective:To probe into the influence of full functional exercises on affected side of upper limb edema in patients after radical mastectomy.Methods:A total of 180 patients accepted radical mastectomy were randomly divided into control group and observation group 90 cases each.Patients in control group received routine nursing care.Patients in observation group watched a DVD CD on breast cancer postoperative functional exercises before operation and practiced guided by nurses.And patients received series of functional exercises since awake up until discharged from hospital.The circumference of all parts of upper extremities(healthy and cured sides)of each patient was measured in both groups.And to compare edema degree of cured upper limb of patients between the two groups.Results:The occurrence of affected side of upper limb edema of observation group was lower than that of control group(P＜0.05).Conclusion:Full functional exercises can effectively reduce the incidence of affected side of upper limb edema in patients after radical mastectomy.

full functional exercises;radical mastectomy;affected side of upper limb edema;influence

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.016

1009－6493(2015)02A－0436－04

广西壮族自治区卫生厅立项科研课题，编号:Z2008236。

卜彩菊，护士，硕士研究生在读，单位:530021，广西医科大学附属肿瘤医院;何英煜、刘琴、茅传兰、庞永慧(通讯作者)单位:530021，广西医科大学附属肿瘤医院。

2014－10－23;

2015－01－09)