盆腔子宫内膜异位症的CT、MRI诊断及误诊分析

陈曌，郑晓林，郭友，刘碧华

盆腔子宫内膜异位症的CT、MRI诊断及误诊分析

陈曌，郑晓林，郭友，刘碧华

目的：探讨盆腔子宫内膜异位症的CT、MRI诊断价值。方法：回顾性分析经手术病理证实的29例盆腔子宫内膜异位症的CT、MRI表现，并与病理进行对照，着重分析误诊的病例。术前12例行CT扫描，17例行MRI检查。结果：光镜下见异位的子宫内膜与正常位置的子宫内膜相同，可见腺体及间质。行CT检查的12例中共误诊5例（41．6%），其中3例误诊为功能性囊肿，2例误诊为囊腺瘤。行MRI检查的17例中误诊1例（5．9%），误诊为双侧附件炎症。结论：CT、MRI可对盆腔子宫内膜异位症做出较准确的诊断，MRI诊断符合率高于CT。子宫内膜异位症需与功能性囊肿伴出血、囊腺瘤、附件炎症等鉴别。仔细观察影像征象，结合痛经病史，可提高诊断符合率。

盆腔；子宫内膜异位症；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

子宫内膜异位症是一种妇科常见病，该病属于良性，却具有类似肿瘤侵袭、种植的特点，可种植到全身任何部位，最常种植于卵巢和盆腔其他脏器。本文回顾性分析经手术病理证实、病例资料完整的29例盆腔子宫内膜异位症患者的CT、MRI表现，并与病理进行对照分析，着重分析误诊病例，旨在加强对该病的认识，提高影像诊断符合率。

材料与方法

搜集2010年1月－2012年12月我院经手术病理证实的盆腔子宫内膜异位症患者29例，均为女性，年龄29～68岁，平均41．2岁。临床表现主要为痛经或下腹痛，其中伴盆腔包块2例，月经不调6例。12例行CT检查，17例行MRI检查。

CT检查方法：采用Toshiba Aquillion多排螺旋CT，先采用8mm层厚、螺距1．5行盆腔CT平扫。然后采用高压注射器经前臂静脉以3mL／s流率注入80～100mL对比剂优维显（300mg I／mL），于注射开始后60s进行扫描，扫描层厚3mm，重建层厚8mm。扫描完成后对原始数据行多平面重组（multiplanar reformation，MPR），以矢状面、冠状面或任意方向显示病灶。

MRI检查方法：采用Siemens Symphony 1．5T超导型磁共振仪进行扫描，采用腹部相控阵线圈。冠状面定位像采用HASTE T2WI序列，TR 1000ms，TE 71ms，视野35cm×35cm，矩阵512×512。该序列主要用于定位扫描，并大致了解解剖及病变情况。盆腔轴面常规FLASH T1WI扫描参数：TR 185ms，TE 4．8ms；HASTE T2WI扫描参数：TR 1200ms，TE 59ms，视野26cm×35cm，层厚8mm，层间距2．4mm，矩阵384×512。T1WI包括不抑脂和抑脂序列，T2WI扫描均采用抑脂序列。所有序列均屏气扫描。增强扫描采用高压注射器以1mL／s流率经肘静脉注射对比剂钆喷替酸葡甲胺（Gd－DTPA），剂量0．1mmol／kg，注射完成后以20mL生理盐水冲管，注射完毕后开始扫描。采用与平扫FLASH T1WI抑脂序列完全相同的参数行轴面、冠状面和矢状面扫描。总成像时间为40s。

以HE染色大体形态及免疫组化作为标准进行病理诊断。将子宫内膜异位症的CT、MRI表现与病理结果相对照，分析误诊原因。

结 果

CT表现：本组12例行CT检查，其中11例定位于附件区，1例因病灶太大，仅定位于盆腔内。12例患者中4例为单囊性病变，8例为多囊性病变。单囊性病变者囊壁规则，囊内密度稍高于液体密度。多囊性病变者各囊密度不一，部分囊内呈高密度改变。增强扫描囊内无强化，囊壁可呈线状强化。12例中误诊5例（41．6%），其中3例单囊性病变误诊为功能性囊肿（图1），1例多囊性病变误诊为囊腺瘤（图2），1例子宫内膜异位症伴蒂扭转误诊为囊腺瘤（图3）。

图1 右侧附件区子宫内膜异位症。a）CT平扫示右侧附件区单囊性病变（箭），壁薄且均匀，其内密度接近液体密度；b）CT增强扫描示右侧附件区病灶无强化（箭），误诊为功能性囊肿。 图2 CT增强扫描示右侧附件区子宫内膜异位症（箭），多囊性病变，囊壁较厚，部分呈结节状，误诊为囊腺瘤。图3 左侧卵巢子宫内膜异位症伴蒂扭转。a）CT平扫示盆腔内病灶一侧囊壁弧形较厚软组织密度影；b）CT增强扫描示病灶囊壁软组织无强化，误诊为囊腺瘤。

MRI表现：本组17例行MRI检查，均定位于双侧附件，表现均为多囊性病变，各囊的囊内MRI信号不一，各囊的囊壁厚薄不一，部分囊内呈短T1、长或短T2信号。17例中误诊1例（5．9%），MRI诊断为双侧附件炎症，病理诊断为右侧子宫内膜异位症（图4）。

病理学表现：29例病变均位于卵巢，病变肉眼观为紫蓝色数毫米至3厘米不等的小结节。镜下异位的子宫内膜与正常位置的子宫内膜相同，可见腺体及间质。本组可根据病理表现分为两个类型，一种是非常典型的，无论从形态或功能方面均和正常内膜极为相似，有弯曲的、分泌反应很好的腺体和蜕膜样变的间质；另一种因反复出血、上皮剥脱，丧失了诊断的依据，只能看到机化、玻璃样的纤维性囊壁和含铁血黄素细胞。

讨 论

子宫内膜异位症为异位在卵巢和盆腔的子宫内膜随月经周期来潮而出血，这些出血可局限在卵巢及其周围，也可流入腹腔并被纤维组织所包裹，形成盆腔内囊性病变，囊肿内沉积的陈旧性经血呈巧克力酱样，故本病又称卵巢巧克力囊肿。其发病机理尚未完全阐明，其中最经典的是“子宫内膜种植学说”，即经血逆流导致内膜种植，其它尚有几种学说互相补充［1］。子宫内膜异位症临床典型症状为进行性痛经，影像诊断以超声、CT、MRI最为常用，尤以MRI诊断符合率最高［2－4］，本组病例中MRI诊断符合率也明显高于CT。

1．CT诊断及误诊分析

盆腔子宫内膜异位症的典型CT表现为与子宫紧密粘连的囊性肿块，可呈单囊或多囊，囊肿密度较高；病变早期囊壁较薄，CT可能不显示，病变晚期随着纤维化不断加重而囊壁明显增厚，囊壁厚度不均匀［5，6］。

病变早期囊壁较薄且囊肿密度较低时，不易与卵巢功能性囊肿鉴别，尤其是单囊性病变，本组4例单囊性病变中3例误诊，分析其CT表现，因壁薄且均匀，囊内密度接近液体密度而误诊为功能性囊肿。

有文献报道囊肿内局灶性高密度灶为子宫内膜异位囊肿较特异的征象［6，7］，高密度灶代表血凝块，增强扫描不强化，可与囊腺瘤的软组织成分鉴别。本组中1例多囊性病变因囊壁较厚，部分呈结节状而误诊为囊腺瘤；另1例子宫内膜异位症伴蒂扭转CT表现为一侧囊壁弧形较厚软组织密度影，但忽略了增强扫描该处并无强化的表现而误诊为囊腺瘤；在认识这一表现后，本组1例CT表现为壁上高密度不强化结节，笔者正确诊断为子宫内膜异位症。

图4 MRI诊断为双侧附件炎症，病理诊断为右侧子宫内膜异位症。a）T1WI示右侧附件增厚；b）T2WI示右侧输卵管增粗、纡曲，呈高信号；c）增强扫描T1WI抑脂序列示右侧输卵管呈双轨状强化（箭）。

2．MRI诊断及误诊分析

MRI对本病的诊断价值已被大家认可，其具有较高的敏感度和特异度。本组病例MRI均表现为多囊性病变，这是因为MRI对囊肿及周围组织较CT具有更高的分辨力，可显示大囊周围出现的不同大小的小囊，并且这种多囊性病变具有各囊的囊内MRI信号不一、囊壁厚薄不一的特征性表现［8］。从本组病例及文献资料综合分析［9］，大多数囊肿信号的特征性改变为T1WI呈高信号，T2WI呈高或稍低信号，这与异位囊肿内反复多次出血、血细胞的不断分解、细胞内外正铁血红蛋白造成T1及T2时间不同程度延长有关。

本组17例病例中MRI误诊1例，误诊病例MRI仅显示双侧纡曲扩张的输卵管，病理提示右侧附件子宫内膜异位症，回顾性分析MRI图像，可见右侧输卵管呈双轨状强化，在未显示内膜异位囊肿时，诊断是比较困难的。

3．子宫内膜异位症的CT、MRI诊断比较

在本组病例中，MRI的诊断符合率明显高于CT，这是因为MRI具有更高的软组织分辨力，当CT表现为单囊性病变时，MRI可能发现大囊病灶周围的多个小囊；此外MR多序列成像可以更好地显示病灶的病理成分，CT上类似液体密度的成分在MRI上可能表现为陈旧出血。故在CT诊断困难时，可进一步行MRI检查。

综上所述，CT、MRI可对盆腔子宫内膜异位症做出较准确的诊断，其典型表现为囊内密度／信号不一、囊壁厚薄不一的多囊性病变，MRI诊断符合率高于CT。呈单囊性病变的子宫内膜异位症CT诊断较困难，可进一步行MRI检查。子宫内膜异位症需与功能性囊肿伴出血、囊腺瘤、附件炎症等鉴别。仔细观察影像征象，结合痛经病史，可提高诊断符合率。

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Analysis of the diagnosis and misdiagnosis of pelvic endometriosis with CT and MRI

CHEN Zhao，ZHENG Xiao－lin，GUO You，et al．Department of Radiology，Dongguan People＇s Hospital，Guangdong 523018，P．R．China

Objective：To study the value of CT and MRI in the diagnosis of pelvic endometriosis．Methods：A retrospective analysis of the CT and MRI features in 29cases with pathology proven pelvic endometriosis were performed，the imaging findings were correlated with pathology，and concentration was placed at those misdiagnosed cases．Twelve cases underwent CT scanning and 17cases had MRI before surgery．Results：The ectopic endometria contained normal endometrial glands and stroma，which was the same as normal endometrium under light microscope．Of the 12cases with CT，5cases（41．6%）were misdiagnosed．Of which，3cases were misdiagnosed as functional cyst and 2cases as cystadenoma．One case（5．9%）was misdiagnosed as bilateral adnexitis．Of the 17cases with MRI scan，only 1case was misdiagnosed as bilateral adnexitis．Conclusion：Pelvic endometriosis can be accurately diagnosed on CT and MRI．However，the accuracy of MRI was higher than that of CT．Differential diagnosis included functional cyst accompanied with hemorrhage，cystadenoma and adnexitis．Accuracy of diagnosis could be improved by careful observation of imaging features，in combination with the understanding of history of dysmenorrheal．

Pelvis；Endometriosis；Tomography，X－ray computed；Magnetic resonance imaging

R711．2；R814．42；R445．2

A

1000－0313（2015）01－0068－03

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．01．018

2014－05－04

2014－10－28）

523018 广东，广东省东莞市人民医院放射科（陈曌、郑晓林、刘碧华），介入治疗科（郭友）

陈曌（1976－），女，湖北武汉人，博士，副主任医师，主要从事医学影像诊断工作。