Wiltse入路单侧固定联合椎间融合治疗体重指数超标患者腰椎间盘突出症

蔡惠民，郑文忠，陈昆，陈荣滋，王鸿泰，周章南

（解放军第180医院骨一科，福建 泉州 362000）

Wiltse入路单侧固定联合椎间融合治疗体重指数超标患者腰椎间盘突出症

蔡惠民，郑文忠，陈昆，陈荣滋，王鸿泰，周章南

（解放军第180医院骨一科，福建 泉州 362000）

目的探讨Wiltse入路（多裂肌与最长肌间隙入路）单侧椎弓根钉固定联合椎间融合治疗体重指数（BMI）超标患者腰椎间盘突出症的临床疗效。方法本组自2011-02-2014-08采用Wiltse入路（多裂肌与最长肌间隙入路）单侧椎弓根钉固定联合椎间融合治疗BMI超标患者腰椎间盘突出症83例，其中腰3-4椎间盘突出6例，腰4-5椎间盘突出40例；腰5骶1椎间盘突出37例。结果按MacNab评定标准：优76例，良6例，可1例，优良率98.8%。按Suk标准判断：已融合70例，可能融合6例，7例患者未复查。未发现一例未融合，无椎弓根钉及Cage松动、断裂及移位。结论Wiltse入路单侧椎弓根钉固定椎间融合技术，手术方法简便，疗效确切，创伤小，出血少，并发症少，费用节省，易于推广，是治疗BMI超标患者腰椎间盘突出症的一种较好的选择。

Wiltse入路；单侧椎弓根钉；椎间融合；BMI超标；腰椎间盘突出症

随着饮食和生活习惯的改变，腰椎间盘突出症患者中体重指数（BMI）超标者逐渐增多。目前，传统的腰椎正后方入路椎弓根钉固定椎间融合是治疗腰椎间盘突出症的常用方法。然而，BMI超标患者由于皮下脂肪层增厚导致手术显露和操作更加困难，正后方入路需要延长手术切口，更广泛地剥离软组织，增加脊柱后方软组织损伤。同时由于切口显露困难，植入的椎弓根钉靠近关节突关节，在一定程度上限制了关节突关节的活动，影响了手术效果［1］。为了减少术中对脊柱后方软组织的损伤和椎弓根钉对关节突的影响，自2011-02-2014-08笔者采用Wiltse入路（多裂肌与最长肌间隙入路）单侧椎弓根钉固定联合椎间融合治疗BMI超标患者腰椎间盘突出症83例，临床疗效满意。

1　资料与方法

1.1一般资料本组83例，男45例，女38例；年龄40～75岁，平均56岁。病程3～29个月，平均13个月。左侧突出40例，右侧突出43例；突出部位：腰3-46例，腰4-540例；腰5骶137例；其中，合并腰椎管狭窄25例，腰椎间盘髓核向椎管内脱出、髓核游离11例。纳入标准：BMI≥25kg/m2，均有腰痛伴单侧下肢放射痛，一侧直腿抬高试验阳性，术前常规X线片、CT和MRI显示单侧腰椎间盘突出，无椎弓根峡部崩裂，无椎体滑脱。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备化验ESR及CRP，检查腰椎MRI排除腰椎感染性疾病。术前半小时使用抗生素预防感染。70岁以上或者术前已卧床不起超过1周者，常规做心肺功能测定。

1.2.2手术方法全麻后取俯卧位，C型臂X线机透视确定椎间盘及相邻椎弓根体表位置并画线标记。作一长5.5～7.5 cm的切口，依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，于棘突旁约2 cm处切开肌筋膜，钝性分离多裂肌与最长肌间隙至目标关节突。显露关节突外缘根部及副突，选择上关节突外下缘的根部或上关节突根部与副突的交界处作为椎弓根螺钉的进钉点，保护关节突及其关节囊，进钉方向为矢状面与终板平行，冠状面与棘突纵轴线成30～45°角，C型臂X线机透视置钉无误。上好连接杆及螺帽，下位椎弓根钉拧紧。用自制小椎板拉钩［2］将多裂肌向外侧牵开，显露椎板及关节突，行椎板间扩大开窗，注意保护关节突及其关节囊。切除黄韧带，用棉片保护神经根，切除变性的椎间盘髓核，并刮除终板。将切除的椎板去软组织后咬成颗粒状并填入Cage，剩余骨质植入椎间隙前部，将Cage植入椎间隙。C型臂X线机透视确定椎弓根钉与Cage位置正确，合拢椎间隙并拧紧上位椎弓根钉螺帽。放置引流管，逐层缝合切口。患者手术前后X线片见图1。

1.3术后处理术后常规静脉使用抗生素48 h预防感染，术后24～48 h拔除引流管，3 d内使用脱水剂减轻神经根水肿。麻醉作用消失后即开始下肢关节主动伸屈活动，预防深静脉血栓。术后第2天患者无明显腰痛时开始直腿抬高训练，3 d后可在腰围保护下站立行走。

1.4疗效评定患者术后临床效果评定按改良Mac-Nab评定标准［3］分为：优：直腿抬高大于70°，下肢感觉、运动、肌力正常，腰腿痛消失。良：直腿抬高增加30°，但小于70°，下肢肌力Ⅳ级，偶有轻微腰腿痛，但不影响工作和生活。可：直腿抬高较术前增加15°，但小于70°，下肢肌力Ⅲ级，腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药物但不影响工作和生活。差：手术前后无变化，甚至加重，需使用止痛药。手术节段椎间融合情况采用Suk标准判断［4］：（1）植骨与椎体见有连续骨小梁，伸屈侧位X线片椎体间活动度小于4°，认为已融合；（2）连续骨小梁观察不清，而伸屈活动侧位X线片椎体间活动度小于4°，认为可能融合；（3）未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，伸屈侧位X线片椎体间活动度大于4°，认为未融合。

2　结果

手术时间45～100 min，平均60 min。术中出血量80～500 ml，平均180 ml。术后引流量100 ml～250 ml，平均145 ml。手术切口5.5～7.5 cm，平均6 cm。本组1例患者术中出现硬脊膜囊破裂、脑脊液漏，术中用明胶海绵填塞，术后头低脚高位，切口一期愈合。所有病人均无神经功能损伤加重，无深部感染及下肢静脉血栓等围手术期并发症。本组术后随访3～24个月，平均15个月（图1），临床效果评定按MacNab评定标准：优76例，良6例，可1例，优良率98.8%。术后12个月加拍腰椎动力位X线片评估手术节段融合情况，按Suk标准判断本组已融合70例，可能融合6例，7例患者未复查。无一例未融合、无椎弓根钉及Cage松动、断裂及移位。

3　讨论

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，青少年腰椎间盘突出患者采用小切口单纯椎间盘髓核切除，可获得良好的效果［5］。BMI超标患者腰椎间盘突出症，由于腰椎负荷过大，往往存在腰椎不稳、腰椎退行性变。汲长蛟等［6］分析828例经手术治疗的腰椎间盘突出症患者的临床资料中发现：BMI超常，可能额外地增加了腰椎间盘的负荷，从而加速了腰椎的退变过程。单纯髓核摘除导致腰椎的后方稳定结构遭到了破坏，进而生物力学性能下降，导致残余的髓核再次突出、腰椎不稳加重、椎体滑脱等。且术后椎间隙变小，侧隐窝狭窄，神经根卡压，根性疼痛症状复发。

图1　患者手术前后影像学资料

因此，针对BMI超标腰椎间盘突出症患者，近年来出现了许多治疗方案，大多是通过椎弓根钉固定椎间融合术解除神经根受压、重建脊柱的稳定性。融合器使得作用在椎弓根钉上的应力减小，减小断钉断棒概率。联合钉棒固定，可增加脊柱后方的稳定性，减少融合器松动滑出，提高椎间融合率。通过“撑开-压缩”和“界面固定”的原理为脊柱提供初始的稳定性，能够发挥牵张加压作用，恢复椎间隙高度，恢复椎间孔高度，增加后纵韧带、黄韧带的张力，从而增加椎管管径，减小神经根受压。

然而，是选择单侧固定还是双侧固定？董建文等［7］研究认为，单侧椎弓根内固定具有与双侧椎弓根内固定相同的即刻稳定性。Goel等［8］通过对人体脊柱新鲜标本研究认为，单侧椎弓根钉内固定与双侧椎弓根钉固定相比，为非坚强内固定，减少了应力遮挡效应。王亮等［9］对102例钉棒固定和椎间融合治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳分析认为，单侧、双侧钉棒内固定手术效果相同，手术操作较简便、创伤小，出血少、住院费用相对少，术后康复快。

较双侧固定而言，单侧固定具有以下优点：（1）不损伤对侧后柱稳定结构，减少了对硬脊膜囊及神经根干扰；（2）较双侧固定创伤小，操作简便，手术时间短，出血少，降低了术后切口感染的风险；（2）减少应力遮挡导致的融合椎骨量丢失，减轻临近节段的退变；（4）在保证脊柱生物力学稳定性的同时达到良好的临床疗效，减少螺钉使用，减轻病人的经济负担；（5）保留了健侧后方力学稳定结构，为翻修预留余地。本组患者均采用单侧固定椎间融合，取得良好的临床疗效。

传统的单侧固定椎间融合技术大多采用正后方入路，具有解剖清晰、容易掌握等优点。BMI超标患者由于皮下脂肪层厚，需要延长手术切口，更广泛地剥离软组织，从而增加了脊柱后方软组织的损伤。Suk等［4］认为大范围剥离椎旁肌影响植骨融合区周围的血供及融合区域节段的正常功能，增加假关节和临近节段退变的发生率。椎板拉钩长时间的强力撑开可造成部分椎旁肌缺血、坏死及去神经支配。另外，该入路剥离关节突及其关节囊，椎弓根进钉点需选择在人字嵴，会造成钉棒对关节突的压迫，造成关节突的骨化及融合，可能是术后患者腰背疼痛的重要原因。由于手术显露和操作困难，导致手术时间长、局部组织坏死、死腔残留，又增加了手术部位感染的风险。姜宇等［10］通过实验认为在融合后并发症的比较中，BMI超标组伤口并发症的发生率较正常BMI组高，融合后BMI超标组伤口并发症的发生率为13%和14%，正常BMI组为5%和6%，两组之间差异存在显著性意义。

本组病例均采用Wiltse入路行单侧椎弓根钉固定椎间融合技术，这种经自然肌间隙的入路，操作简单，不需剥离椎旁肌肉，不残留死腔，手术时间缩短，降低术后切口感染的风险。同时，还可直达关节突关节面和横突，充分显露置钉点，无需强有力的牵开器，减少了肌肉缺血坏死的发生［11］。此肌间隙置钉可加大外展角（45°），既避免了钉棒对关节突的挤压，又可选择较长的椎弓根钉，增加螺钉的把持力，更加符合生物力学。另外，由于远离椎弓根内侧壁，减少了椎弓根钉进入椎管损伤神经根的风险。

手术体会：（1）进入多裂肌与最长肌间隙时避免损伤横行的血管，以免影响椎旁肌的血供，减少出血。（2）置钉点一般选择上关节突外下缘的根部或上关节突根部与副突的交界处，避免损伤关节及其关节囊。进针方向为矢状面与终板平行，冠状面与棘突纵轴线成30-45°角置钉，若外倾角度太大，椎弓根钉有突破椎弓根内侧壁损伤神经根可能，外倾角度太小则容易从椎弓根外侧穿出。（3）咬除椎管外侧壁时不可超过上下关节突关节，减少对脊柱后柱稳定性的破坏。（4）术中须切除髓核和软骨终板，保证最大的植骨面接触。还要注意Cage型号选择和放置的位置，Cage型号过大会导致椎间隙过度撑开，对侧小关节关节囊张力增高，引起术后顽固性腰痛；Cage过小则与椎板难以形成紧密接触，延长融合时间，且早期下床Cage容易脱出。Cage应放置在椎间隙中、后1/3交界处为宜［12］。（5）部分L5-S1椎间盘突出者因有髂骨翼遮挡，患者皮下脂肪层厚，切口深，显露困难，术中可以将带有多裂肌止点的髂骨块切断向外上方翻转，满足切口显露的需要，术后回植髂骨，螺钉固定［13］。

本术式具有一定的适应证与局限性。适应证：（1）BMI超标患者单侧腰椎间盘突出症，伴有明显腰痛或神经根压迫症状；（2）合并患侧小关节突内聚、侧隐窝狭窄、骨赘增生导致椎管狭窄症；（3）腰椎动力位X线显示无腰椎不稳且椎弓根无断裂或明显滑脱者。局限性：（1）对于临近节段退变病，需更长时间的随访、更多病例的积累和观察；（2）因为对侧的椎间盘无法彻底摘除，因此存在一定的复发率；（3）腰椎间盘突出症合并腰椎滑脱、椎弓根崩裂者，建议行双侧固定椎间融合术。

总之，Wiltse入路单侧椎弓根钉固定联合椎间融合治疗BMI超标患者腰椎间盘突出症，具有操作简便，创伤小，出血少，并发症少，费用节省，早期疗效确切等优点，易于推广，是治疗BMI超标患者腰椎间盘突出症的一种较好的选择。

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The W iltse approach adopts the method of unilateral fixed joint intervertebral fusion in the treatment of body mass index overweight merger in patients w ith lumbar disc prolapse

CAI Hui-min，ZHENG Wen-zhong，CHEN Kun，et al.
（Department of Orthopedics，the No.180 Hospital of PLA，Quanzhou，Fujian 362000，China）

ObjectiveTo explore the Wiltse approach（torn muscle and muscular clearance into the longest road）using unilateral nail stick fixed joint intervertebral fusion in the treatment of excess weight index combined the clinical curative effect of patients with lumbar disc prolapse.M ethodsFrom February 2011 to August 2014，our hospital used Wiltse approach（torn muscle and muscular clearance into the longest road）unilateral nail rod fixed intervertebral fusion method to treat excess weight index and the merger of 83 patients with lumbar disc prolapse，6 cases with lumbar intervertebral disc herniation 3-4，40 cases of lumbar 4-5 intervertebral disc highlight，Waist 5 37 cases 1 intervertebral disc.ResultsBy MacNab assessment standard：excellent in 76 cases，good in 6 cases，and fair in 1 case，the excellent and good rate was 98.8%.According to standard Suk：has merged in 70 cases，6 cases may fusion，7 patientswithout review.No fusion and pedicle screw looseness，breakage and cage shift were found.ConclusionThe Wiltse approach using unilateral nail stick fixed intervertebral fusion technology has advantages of simple operation method，exact curative effect，small trauma，less bleeding，less cost，easy to promote，it is a better selection in the treatment of lumbar intervertebral disc protrusion with excess weight index.

Wiltse approach；unilateral nail；interbody fusion；body mass index overweight；lumbar intervertebral disc herniation

R687.32；R681.53

B

1005-7234（2015）06-04950-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

2015-04-30；

2015-06-24

蔡惠民（1982-），男，福建籍，主治医师

研究方向：脊柱外科

电话：13559074759

电子邮箱：373738076@qq.com