局麻下椎板减压内固定治疗氟骨病胸椎管狭窄症的远期疗效及其与胸椎后凸角度改变间的关系分析

赵晔，徐娟，孙洪江，宋苗苗，韩红敏，程才，李书奎

（沧州市中心医院骨科，河北 沧州　061000）

·临床论著·

局麻下椎板减压内固定治疗氟骨病胸椎管狭窄症的远期疗效及其与胸椎后凸角度改变间的关系分析

赵晔，徐娟，孙洪江，宋苗苗，韩红敏，程才，李书奎

（沧州市中心医院骨科，河北 沧州061000）

目的探讨应用局麻下椎板减压内固定术治疗氟骨病胸椎管狭窄症的远期效果及其与胸椎后凸角改变间的关系。方法选取2011-01-2012-01收治的氟骨病胸椎管狭窄症患者70例为研究对象，随机分为两组，每组各35例，单纯减压组患者接受局麻下椎板切除减压术，内固定组患者接受椎板减压手术同时行内固定治疗，随访观察两组患者手术情况，远期疗效及胸椎后凸角度的变化。结果单纯减压组手术时间及术中出血量情况优于减压内固定组（P＜0.05）；两组患者手术前及术后1年后治疗效果及胸椎后凸角无明显差异（P＞0.05），术后2、3年单纯减压组疗效及胸椎后凸角情况与减压内固定组比较，明显较差（P＜0.05）。结论对于氟骨病性胸椎管狭窄症患者，实施椎板减压手术同时行后路内固定治疗，可以有效避免胸椎后凸角增大，改善远期疗效。

胸椎管狭窄；氟骨病；单纯椎板减压；胸椎后凸

氟骨病在我国分布较为广泛，由于饮食中含氟量超标，造成慢性骨骼氟中毒引发该症。氟骨病性胸椎管狭窄症是较为常见的病变类型，以关节突异常增生肥大、韧带肌肉附着点广泛钙化为特点，同时可合并黄韧带骨化等，造成脊髓严重受压，影响神经功能。目前，后路椎板减压是临床中普遍认可的胸椎管狭窄症手术治疗方法，但临床长期随访发现，单纯椎板减压虽然短期疗效较为显著，但对术后胸椎稳定性有一定影响，甚至影响远期疗效，且与胸椎后凸角改变有密切联系。本研究通过对比分析，探讨了氟骨病胸椎管狭窄症患者应用局麻下单纯椎板减压术远期效果及其与胸椎后凸角改变间的关系及术中同时给予内固定治疗的意义，现回顾性分析2011-01-2012-01收治的70例患者资料，报告如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组70例患者及患者家属均对本研究知情，且签署知情同意书，此次研究已获得伦理委员会批准。根据随机数字表法将其随机分为两组，单纯减压组35例，接受局麻下单纯椎板减压术治疗，男20例，女15例，年龄43～72岁，平均（55.8±2.7）岁，上胸段5例，中下胸段30例，脊髓受累节段2～9节，平均（5.8± 1.4）节；以35例接受椎板减压内固定术患者为减压内固定组，男19例，女16例，年龄44～71岁，平均（56.1±2.9）岁，上胸段6例，中下胸段29例，脊髓受累节段2～8节，平均（5.4±1.5）节。所有患者均表现为下肢麻木、无力、痉挛性瘫，查体为下肢肌张力高、腱反射亢进等胸段脊髓受压表现。MRI显示椎管严重狭窄，脊髓受压变性，部分可出现脊髓高信号表现。两组患者一般资料无明显差异（P＞0.05），存在临床可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 （1）符合胸椎管狭窄诊断标准者；（2）经影像学检查后确诊者；（3）对手术治疗耐受较好者；（4）与此次研究配合者。

1.2.2排除标准 （1）重要脏器严重功能不全者；（2）凝血功能障碍者；（3）精神疾病患者。

1.3治疗方法

术前依据患者躯干感觉障碍平面以及MRI检查结果明确胸脊椎受压节段，以此确定减压范围。

1.3.1单纯减压组俯卧位，取胸后正中切口，0.5%利多卡因逐层浸润麻醉，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性分离两侧肌肉组织，使病变节段双侧上下位椎体关节突、横突常规显露，磨钻于棘突两侧椎板开槽，揭盖法切除病变间隙上下各一个间隙椎板及部分关节突，仔细分离硬膜囊表面粘连，掀开减压节段椎板，彻底减压，术中开槽及减压过程中随时与患者沟通，对脊髓及神经根刺激后患者发出警示即时停止操作，防止进一步加重神经损伤，术中硬膜周围粘连严重者可切除部分硬膜或将致压物漂浮，术后给予硬性支具保护，1周下地活动，康复锻炼4个月。

1.3.2减压内固定组椎板显露完成后，先于减压节段置入椎弓根螺钉，再进行椎管加压，加压方法同单纯减压组，减压完成后将自体碎骨粒植于关节突外侧横突间，明胶海绵覆盖，连接纵杆及横连器。术后同样予以支具保护4个月。

1.4疗效评定

记录两组患者手术时间及术中出血量，并对两组患者治疗前及治疗后1、2、3年的日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评分进行记录，采取11分法，分值与神经功能情况呈正相关性。对两组患者进行全胸椎正侧位X线片拍摄，根据Cobb法对胸椎减压节段后凸角度进行测量，并作对比分析。

1.5统计学方法

将数据纳入SPSS 17.0软件中分析，比较采用t检验，并以（±s）表示，以P＜0.05为差异显著，有统计学意义。

2　结果

2.1手术情况

从表1可见，单纯减压组手术时间明显较减压内固定组短，术中出血量明显较少。

表1　两组患者手术情况对比（±s）

表1　两组患者手术情况对比（±s）

组别　n　手术时间（min）术中出血量（mL）单纯减压组　35　147.3±21.6　631.5±57.8减压内固定组　35　195.2±32.4　712.4±73.3 t 7.27　5.12 P 0.0000　0.0000

2.2远期疗效

两组患者术前及手术1年JOA评分无明显差异（P＞0.05）；术后2年及3年，单纯减压组JOA评分明显低于减压内固定组，且明显低于术后1年，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者手术前及术后不同时间JOA评分情况对比（±s，分）

表2　两组患者手术前及术后不同时间JOA评分情况对比（±s，分）

组别　n　手术前　术后1年　术后2年　术后3年单纯减压组　35　4.37±1.03　9.41±1.31　7.12±1.52　6.78±1.57减压内固定组　35　4.31±0.96　9.45±1.29　9.18±1.61　8.99±1.68 t 0.25　0.12　5.50　5.68 P 0.8017　0.8980　0.0000　0.0000

2.3胸椎后凸角变化

两组患者术前及手术1年胸椎后凸Cobb角无明显差异（P＞0.05）；术后2、3年，单纯减压组胸椎后凸Cobb角明显大于减压内固定组，且与术后1年对比，明显较大，差异存在统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组患者手术前及术后不同时间胸椎后凸Cobb角评分情况对比（±s，°）

表3　两组患者手术前及术后不同时间胸椎后凸Cobb角评分情况对比（±s，°）

组别　n　手术前　术后1年　术后2年　术后3年单纯减压组　35　29.58±2.13 31.02±3.15 38.15±2.03 40.31±2.98减压内固定组　35　29.63±2.08 30.98±3.24 31.47±2.87 32.19±2.12 t 0.09　0.05　11.24　13.13 P 0.9211　0.9584　0.0000　0.0000

3　讨论

氟骨病的发生原因主要是过量氟经消化道吸收后，与钙化合成不能溶解的氟化钙，沉积于全身组织，因此该症是一种全身性疾病［1］。氟骨病椎管狭窄症同样属慢性氟中毒，造成脊柱骨质硬化、韧带钙化、骨质增生，进而导致椎管及椎间孔狭窄，对脊髓造成压迫［2］。对于胸椎管狭窄症，目前单纯减压手术仍是主流术式，尤其对于氟骨病性胸椎管狭窄，学术界普遍认为，氟骨病患者胸椎存在广泛的椎间连接结构的钙化与骨化，加之胸廓结构的保护，因此多节段椎板切除不会对稳定性造成损害，所以单纯的椎管减压仍是首选治疗方法，广泛应用于临床。近年来国内外学者通过对退变性胸椎管狭窄症研究发现，长节段椎板减压同样对胸椎稳定性造成影响，主要表现为脊柱后凸角度的增加［3］。虽然单纯椎板减压能够获得较好的近期疗效，但在术后1年开始，可能出现脊柱不稳，胸椎后凸渐进性增大，后凸角明显加大，可造成术后后移的脊髓重新被压迫，进而对神经功能造成损伤，出现远期疗效下降［4，5］。严宁等［6］研究发现，单纯椎板减压治疗术后症状明显缓解，且日常活动明显恢复，但术后1～5年，复发率及并发症发生率均较高。由于氟骨病的发病呈区域性散发状态，一直以来学术界专门针对进行减压后疗效观察的报道较少。国内夏英鹏等［7］通过对27例氟骨病胸椎管狭窄症实施椎管减压手术治疗后随访5年发现，术后胸椎后凸角度逐渐增大，至5年随访时虽然患者JOA评分仍明显高于术前，但神经功能恢复却呈现抛物线式表现，1年内呈上升趋势，1～2年之间呈停滞状态，其后逐步下降。此研究表明，广泛的韧带及椎间结构骨化并不能维持氟骨病患者的胸椎稳定性，后凸的明显增大可造成脊髓再次受到前方结构的压迫以及后方瘢痕组织卡压，导致神经功能再次恶化。

胸椎后凸畸形及节段性失稳是导致胸椎管减压术后脊髓功能恶化的重要原因［8］，所以提倡实施多节段椎板减压与内固定融合手术联合治疗，对于氟骨病性胸椎管狭窄的治疗同样适用，应用内固定可获得较好稳定性，使远期疗效明显改善。Tokuhashi等［9］通过对不同手术方式治疗的胸椎管狭窄症患者进行长期随访发现，后路椎板减压同时进行内固定融合治疗可以有效维持胸椎后凸，获得理想的远期疗效。Yamazaki等［10］认为对于胸椎管减压手术应用内固定不但可以预防术后后凸畸形，同时可以减少局部后凸，对脊髓起到间接减压的作用，并能够提高植骨融合率。Matsumoto等［11］研究表明，后路减压后内固定治疗是影响胸椎管减压术后疗效的影响因素之一，建议椎管减压后行内固定。

本研究结果显示，单纯减压组手术时间及术中出血量同减压内固定组比较，明显较少（P＜0.05），可能与单纯减压组无需进行内固定术，可减少手术时间有关。单纯减压组术后1年JOA评分与减压内固定组无明显差异（P＞0.05）；但术后2、3年，单纯减压组JOA评分明显低于减压内固定组（P＜0.05），术后2、3年单纯减压组患者胸椎后凸Cobb角明显大于减压内固定组（P＜0.05），表明实施单纯椎板减压，胸椎术后稳定性下降，可造成后凸增大，而后凸增大可引发脊髓二次压迫，影响远期疗效，相双之下，应用内固定可以明显减小后凸畸形，保证患者远期疗效。

另外，局麻的应用有效保证了手术的安全性，术中的神经刺激可使患者及时提醒术者，防止进一步操作造成神经损伤，本研究所有患者无一例出现术后症状加重，同时本组患者均能耐受局麻手术，表明了该方式的可行性。

综上所述，应用单纯的椎板减压手术治疗氟骨病胸椎管狭窄症，对术后胸椎稳定性造成影响，导致胸椎后凸增大，影响患者远期疗效；而采用局麻手术结合内固定融合治疗可以有效保证术中安全性，同时避免全麻手术并发症。更为重要的是，应用内固定可明显减少后凸的发生，有效维持远期疗效，避免术后胸椎不稳定的发生。

［1］夏英鹏，李辉南，于斌，等.氟骨病胸椎管狭窄症手术后脊髓损伤的原因与对策［J］.中华医学杂志，2013，93（31）：2470-2473.

［2］吕书革，王仁，禹晓东，等.手术治疗氟骨病性胸腰椎管狭窄症27例［J］.西北国防医学杂志，2012，33（3）：262-263.

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［5］杨勇，刘刚，王建华，等.胸椎管狭窄症的术式选择［J］.骨科，2010，1（1）：26-28.

［6］严宁，李凤宁，侯铁胜，等.全椎板薄化层揭法治疗胸椎管狭窄症［J］.中华骨科杂志，2010，30（11）：1048-1052.

［7］夏英鹏，徐天同，张黎龙，等.椎板减压治疗氟骨病胸椎管狭窄症的疗效及其与胸椎后凸的关系［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17（6）：426-429.

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［9］Tokuhashi Y，Matsuzaki H，Oda H，et al.Effectiveness of posterior decom-pressionfor patients with ossification of the posterior longtitudinal ligament in the thoracic spine：usefulness of the ossification-kyphosis angle on MRI［J］.Spine，2006，31（1）：E26-30.

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［11］Matsumoto M，Chiba K，Toyama Y，et al.Surgical results and related factors for ossification of posterior longitudinal ligament of the thoracic spine；a multi-institutionl retrospective study［J］. Spine，2008，33（9）：1034-1041.

Relationshiop between the long-term outcomes of sim ple lam inectom y w ith local anesthesia for fluorosis thoracic stenosis and the development of thoracic kyphosis

ZHAO Ye*，XU Juan，SUN Hong-jiang，et al.
（Department of Orthopedics，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou，Hebei 061000，China）

ObjectiveTo investigate the relationship between the long-term outcomes with lamina decompression andfixation under local anesthesia for patients with fluorosis thoracic stenosis and thoracic kyphosis changes.M ethodsFrom January 2011 to January 2012，79 cases with fluorosis thoracic spinal stenosis were dividedinto two groups，35 cases in each group. Simple decompression group was given simple lamina decompression methods under local anesthesia，and decompression inner fixation group was given lamina decompression inner fixation method.The operative outcome，prostecdtive efficacy and changes in thoracic kyphosis of the two groups were observed.ResultsThe operation time and bleeding volume of the simple decompression group were lower than the decompression fixation inner group（P＜0.05）.There was no significant difference between two groupsin clinical outcome and thoracic kyphosis before surgery and 1 year after surgery（P＞0.05），but 2 and 3 years later，the difference was significant （P＜0.05）.ConclusionFor patients with fluorosis thoracic stenosis，lamina decompression can cause the development of thoracic kyphosis.With internal fixation，the long-term outcomes can be improved and the development of kyphosis can be impacted.

thoracic spinal stenosis；fluorosis；simple lamina decompression；thoracic kyphosis

R613.41

A

1005-7234（2015）06-0449-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

2015-05-13；

2015-07-24

河北省沧州市科技计划资助项目（1123038ZD）

赵晔（1980-），男，河北籍，副主任医师，硕士

研究方向：脊柱外科

联系电话：13393275698

电子邮箱：doctorzhaospine@163.com