基于阶梯疗法探讨腰椎间盘突出症的临床治疗

宋敏，曹林忠，柴居堂，张晓刚，董万涛

（1.甘肃中医药大学，兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，兰州　730020）

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基于阶梯疗法探讨腰椎间盘突出症的临床治疗

宋敏1、2，曹林忠1、2，柴居堂1、2，张晓刚2，董万涛2

（1.甘肃中医药大学，兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，兰州730020）

腰椎间盘突出症在临床上治疗方法众多，包括保守疗法、微创疗法、常规手术疗法、融合固定与非融合固定疗法等，但在临床治疗中往往轻视保守疗法和（或）微创疗法，而偏重于手术疗法。基于此，本文以阶梯疗法这一治疗理念为指导，探讨其在腰椎间盘突出症治疗中的意义与优势，以彰显其学术指导意义与临床应用价值。

腰椎间盘突出症；阶梯疗法；保守疗法；微创疗法；手术疗法

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是骨科临床常见病、多发病，也是常见的慢性病、难治性疾病之一，甚至是一种终身性疾病。从1934年Mixterher和Barr提出此病至今，已近80年。从流行病学分析来看，LDH发病的人口比率和绝对数值均呈逐年上升趋势，临床发病率5%，80%的成年人或早或晚、或轻或重都会受到腰腿痛的困扰［1］，故腰腿痛是LDH患者寻求诊疗的最主要原因，且成为脊柱疾病中研究最多的课题。面对该病众多的分型方法与多种多样的治疗方法，表明医务工作者的关注程度较高，也说明尚有很多悬而未决的问题有待研讨；面对时下未遵循该病的临床路径及诊疗指南，存在的不良治疗倾向，尤其是手术疗法的扩大化、滥化现象，又令人忧虑。如何科学规范、恰当合理的选择治疗方法，提高治疗效果，满足患者的期望，是对骨科工作者的挑战、也是今后工作和研究的方向。阶梯疗法作为临床中的一个先进治疗理念，在各科治疗诸多疾病中已发挥了良好的指导作用，本文以此探讨其在LDH治疗中的指导意义与临床应用价值。

1　LDH的临床分型和分期

诊断LDH必须将症状、体征和影像学资料等结合在一起全面考虑、综合分析，确保三者的一致性。LDH一经确诊，则应立即进行临床分型、分期的判定，再根据每一型、每一期的证（症）情特点，确定治疗原则，选择合适的治疗方法，科学制定合理的治疗方案，对LDH的临床治疗具有重要意义。黄仕荣等［2］认为临床实践中，只有站在整体的高度，在统一疾病分型和分期的前提下，坚持具体问题具体分析，才能切实指导临床，才能为每例患者选择最安全、最有效和最经济的诊治方案。随着现代影像技术的发展，结合患者病史、发病过程、症状和体征，主要有中医辨证分型、病理分型、临床分型及评分分型等四类分型，以及早、中、晚三种分期。掌握LDH的分型与分期，有助于选择治疗方法，发挥阶梯疗法的治疗理念与指导作用，为确定并优化治疗方案提供一种新的思维方式。

1.1中医辨证分型LDH属中医“腰腿（脚）痛”、“偏痹”范畴。多表现为本虚标实证，以虚为本，责之于肝肾；以实为标，责之于风寒湿邪及外伤瘀血；其病机的核心是经气不利。结合相关文献［3，4、5］将LDH分为实证和虚证，其中实证包括风寒湿痹型、寒凝气滞型、气滞血瘀型、劳损瘀阻型，虚证包括气血亏虚型、肝肾亏虚型，既突出了中医辨证论治的特色，又能反映疾病变化的实质，辨证分型或分证论治是中医药治疗的基础，也是个体化治疗的先驱与范例。

1.2病理学分型从便于分析病理、阐释症状、指导治疗、验证疗效和判断预后的角度出发，依病理过程［5］分为突出前期（生理退变期）、突出中期（病理改变期）、突出后期（继发病理改变期）；依病理结果分为膨出型、凸起型、破裂型、游离型、Schmorl结节及经骨突出型五种分型。这充分反映了椎间盘突出的病理演变过程及病理实质，并已在临床得到认可和广泛应用，对指导临床诊疗、康复评定及预后判断等方面显示出优势。

1.3临床分型根据患者的病史、症状、体征及辅助检查，结合解剖学进行分型，常将LDH分为5型［5］，即中央型、偏侧型、椎间管型、椎间管外型及侧方型。目前临床上也多尊崇国际腰椎研究会（ISSLS）的分型，即退变型、膨出型、突出型、脱出（后纵韧带下和后纵韧带后）型以及游离型。

1.4评分分型郝定均等［6］从疼痛、直腿抬高试验、CT表现、MRI表现、椎管造影5个方面进行总结，对这5个项目进行评分，根据严重程度每项评为1-3分，诊断时只需将得分最高的一项临床分和一项影像分相加，根据所得分（2-6分）将LDH分为Ⅰ-Ⅴ型，此方法简称为“6分Ⅴ型法”。该分型具有科学性、实用性的特点，利于LDH发展演变的量化、标准化及严重程度评析，利于医患诊疗的沟通合作。

1.5临床分期若综合LDH的临床表现与病理改变程度及体质的差异，可将本病分为早期（急性期）、中期（缓解期）、晚期（康复期）［7］。急性期是指发病时间在14d内，表现为严重的腰腿疼痛，患者难以忍受；缓解期是指发病时间在15-30d内，表现为中等的腰腿疼痛；恢复期是指发病时间在30d以上，表现为轻度的腰腿疼痛及下肢麻木。这有利于急则治标、缓则治本之原则大法的确定。

2　阶梯疗法

阶梯疗法系指针对各科疾病，在全面了解病情的基础上，熟悉掌握各种治疗方法，根据疾病的证情、分期分型特点，选择规范化、程序化、递进性、科学合理的治疗方法。作为一种先进的治疗理念，科学、规范、安全、有效、积极主动的治疗策略与方法，临床应用于类风湿性关节炎、糖尿病、癌性疼痛等疾患的防治，发挥了重大指导作用。LDH的发生与发展是一个渐进的演变过程，其发病的不同阶段、不同分型，致病的主要矛盾各不相同，解决的重点也有所差异；故LDH治疗的阶梯选择就是从保守治疗，依次到微创治疗-常规手术治疗-非融合固定与融合固定治疗，它是一种由低到高、由简到繁、逐级推进的梯次防治模式。在临床具体运用中需把握两个关键点，即越是高级阶梯的治疗其技术要求越高、对机体损伤越大、且医疗成本越高，而每一高级阶梯的治疗都可作为对相邻阶梯治疗的补救措施；如此成为本文探讨阶梯疗法在LDH应用中的理论依据。

3　阶梯疗法在LDH治疗中的应用

LDH的临床特征是不同程度的腰腿痛和与之密切相关的腰椎活动功能障碍。临床需正视的问题是症状、体征与影像学检查不成正比，临床证（症）情与分型、分期的程度、性质也不一致，故个体间及病程的不同阶段，寻求医学治疗的目的也各有不同，这对于医疗决策也带来一些困惑现象。因此必须把握LDH的治疗目的是解除腰腿痛，恢复腰椎的功能活动能力，提高生存质量；遵循的原则是以患者为中心的人本趋势，个体化综合性的治疗模式，阶梯疗法的治疗理念。目前治疗LDH的方法甚多，且各有所长、疗效不一，各有其局限性与针对性，各有其最佳适应证；临床上如何正确的选择应用，作为脊柱外科医生应高度重视、全面把握阶梯疗法的内涵与临床指导意义，遵照“能简单不复杂，能无创不微创，能微创不开刀”、“先简后繁”的外科学治疗原则，为患者提供规范、有效、安全的个性化诊疗方案，建立科学合理的防控体系，提供优质高效的医疗服务。

3.1保守疗法即非手术疗法，它是首选、经典、有效的治疗方法，适用于病程短、症状轻，影像学检查椎间盘突出范围少、程度轻或病理分型中的轻度膨出型、凸起型患者与一些年老体弱的患者，以及LDH术后的辅助治疗。主要包括中、西医各种治法，如卧床休息、中医药药物疗法、针灸、推拿按摩、针刀疗法，及牵引、封闭、理疗，西药解热消炎镇痛药、肌松剂和神经营养剂，以及功能锻炼等。大多数学者认为，诊断明确的LDH患者，一般80%可经系统、科学、规范的非手术疗法，同时注意腰部保健及加强合适（理）的体育锻炼得到缓解或治愈，只有10%～20%需要手术治疗［8］。

其优点主要是安全无创伤或创伤极小，痛苦小，费用低，患者容易接受；其不足之处主要是见效较慢、疗程较长、疗效不稳定、治疗不彻底等；且绝大多数疗法的疗效并无规范的随机对照研究与客观统一的评价方法加以证实，故对于传承和弘扬中医骨伤科特色疗法与适用技术受到一定的制约。范俊杰［9］认为绝对卧床休息还能有利于突出物还纳和椎间盘修复，缓解疼痛。大量文献证实经过保守治疗后，绝大多数腰腿痛患者有明显效果，但脊柱骨质增生与LDH腰腿痛复发率较高。若为急性期以脱水消肿、活血化瘀为原则，静脉用药如甘露醇、七叶皂苷钠等以脱水消肿，ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等药物以营养神经，复方丹参、红花注射液等以活血化瘀；或应用中成药如腰痛宁、腰痹痛胶囊，西药止痛药如芬必得、扶他林等；配合卧硬板床休息，佩戴腰围保护。若为缓解期以解除压迫、松解粘连为原则，采取针灸、推拿、牵引、理疗等综合疗法。若为康复期以肢体锻炼、恢复功能为原则，采取五点法、飞燕点水法等运动训练法，以锻炼腰背肌、臀大肌、腹肌、股四头肌。

3.2微创疗法随着影像导航系统等新技术在脊柱外科领域的应用，为LDH的治疗提供了一个很好的选择，呈现良好的发展趋势。微创脊柱外科治疗技术主要包括介入治疗和椎间盘镜、椎间孔镜治疗等。对于保守治疗无效或保守治疗暂时有效但反复发作，伴有坐骨神经痛和运动功能明显障碍，以及病理分型之轻、中度的膨出型、凸起型的患者可选择介入治疗，主要包括：激光减压术、射频消融术、臭氧消融术、胶原酶溶解术、椎间盘内电热疗法等疗法；其优点是创伤小、并发症少、安全性高、术后患者恢复快、既安全又方便；不足之处是疗效不稳定、治疗不彻底、易复发等。而椎间盘镜及椎间孔镜等技术治疗主要针对于病理分型之轻、中度的膨出型、凸起型、Schmorl结节及经骨突出型仅出现腰痛而无神经根症状者，以及破裂型中突出物小、无明显压迫症状的患者可选择；其优点是创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、并发症相对较少、不破坏椎管内外结构、不影响脊柱的稳定性，而且近（远）期疗效也较佳［10］；缺点是费用较高，有严格的手术适应证等。李放［11］报道148例经皮穿刺技术治疗LDH，随访90例，术后平均1.9d下地，2.4周恢复日常生活，患者满意率91%。

3.3常规手术疗法LDH如经过半年以上的非手术疗法无明显疗效，甚至加重，或诊断明确、症状典型，特别是由于急性外伤、骨刺形成、椎间隙狭窄或游离型中软骨脱落造成严重的神经压迫症状，伴有神经性大小便障碍者，或破裂型之病程长、突出物不规则并与周围组织粘连、甚至突出物大压迫症状严重者、且已无法借助前面所述方法治疗时，宜施行手术治疗。现行常规手术包括：半椎板切除、全椎板切除等术式，其优点是适应证广泛、减压彻底、疗效显著、治疗周期短，缺点是手术创伤较大、术后恢复时间较长及并发症发生率较高等。常规手术在各级医院开展普遍，对于保守治疗无效的患者能够获得满意疗效，进而降低伤残率，且手术方式方法也在不断改进，但术后并发症的发生率仍然不可忽视，如操作不慎可能发生硬脊膜、神经根和马尾神经的损伤，或损伤大血管；若错误定位、遗留责任椎间盘，术后可发生血肿压迫马尾神经以及伤口感染和椎间隙感染、脊膜假性囊肿、脊柱不稳、腰椎手术失败综合征等并发症。陈新用等［12］报道99例LDH治疗8年以上的随访结果，比较非手术治疗与单纯髓核摘除术的疗效，研究证实二者均有较好的远期疗效，手术治疗方法对于病程长的患者可以有较好的长期疗效，病程短的患者不一定要早期手术干预；手术治疗能更好地缓解LDH患者的下肢放射痛，降低患者的伤残率，对恢复患者的总体健康、心理健康和社会功能也有积极作用。郑君涛等［13］通过对518例LDH患者采用不同手术方式，优良率为90.35%，说明手术是治疗LDH的主要手段，不同术式各有其优缺点，分别适用于不同种患者，强调应严格掌握手术指征及提高手术操作技术。

3.4融合技术与非融合技术脊柱融合固定是腰椎间盘病变的终极治疗，或谓是前述各种治疗方法的最终补救措施［14］，适用于同时存在腰椎不稳、骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的患者；尽管这种方式近期疗效较好，缓解疼痛显著，已成为治疗脊柱退变性疾病引起腰椎不稳定或慢性顽固性下腰痛外科治疗的金标准，但是坚强的后路固定器械和椎间融合牺牲了腰椎的活动度，改变了脊柱的生物力学环境，并造成应力集中，往往导致固定相邻节段椎间盘的退变，并且一部分相邻节段的退行性变对疗效产生负面影响，或又引起临床症状，影响预后，成为脊柱内固定术后一个潜在的长期并发症［15，16］。由于融合固定的缺点而引导出非融合固定的理念，或称为动态固定、软固定，主要包括棘突间分离系统、棘突间压缩系统、椎弓根钉联合韧带系统、经椎弓根半坚强固定系统及动态中和固定系统（Dynesys技术）等；既限制运动到达某个疼痛位置或者进入疼痛性运动范围，同时又保留椎体的部分运动，减少了对相邻节段负荷的影响；适用于腰椎不稳定程度较轻的患者，旨在控制节段间异常的运动，但其“非融合”的特点允许节段间生理性的运动，期望恢复脊柱正常的运动和负荷传递。此外，人工椎间盘置换术（ADR）和人工髓核假体（PDN）作为脊柱外科的新技术，近十年来在各大医院广泛开展，临床应用逾万例，取得良好效果。如何正确选择脊柱融合技术与非融合技术，尚需严格掌握好手术指征，注重可能的并发症，以及高昂的医疗费用成本。

4　展望

如何提高LDH的临床疗效是医务工作者不断创新和奋斗的目标，阶梯疗法作为一种先进的治疗理念，应成为脊柱外科医生必须遵循的治疗指南。尽管四阶梯治疗方法已在各级医院全面开展，但力图用一种方法治疗所有类型LDH的做法是不可能的、也是不科学的，而随意采用“彻底的或预防性手术”治疗大多数LDH患者是不适宜的，将手术做的过大不仅给患者增加痛苦及经济负担，更可能带来与预期相反的效果［17］；治疗要因人、因病、因型采用不同的治疗方法，忌行一刀切的方式。治疗方案的确定一定要根据患者的病史、症状、体征及影像学检查显示髓核突出大小、位置和程度，及其他相关资料综合判断，确定责任椎间盘；结合施术者自身的条件，贯彻以人为本、整体观念、辨病与辨证、辨型相结合的临床优势；在最大限度的保留脊柱整体稳定，保留椎间盘结构完整，保留后续功能恢复空间的基础上，再根据所需的医疗资源、患者承受的经济负担，采用合理的从保守到手术的阶梯式治疗方法。这有利于医者执行疾病治疗指南与临床路径、最大限度的解决临床问题，有利于避免手术的滥化、泛化、扩大化，减少医疗纠纷与事故的发生，有利于防范看病难、看病贵及过度医疗等问题的出现，科学利用医疗资源，更有利于中西医结合骨科事业的发展壮大，为建立健康和谐社会做出新贡献。

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Investigation of the clinical treatment of lumbar disc prolapse based on the ladder therapy

SONG Min，CAO Lin-zhong，CHAI Ju-tang，et al.
（1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；2.Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730020，China）

There are many methods in the clinical treatment of lumbar disc prolapse，including conservative therapy，minimally invasive treatment and conventional surgical therapy，fusion is fixed with the fixed therapy，etc.But often despised in the clinical treatment of conservative therapy and minimally invasive treatment（or），and focus on surgical therapy.Based on this，this article with ladder treatment this concept as a guide，to discuss the significance and advantages of the treatment on lumbar intervertebral disc protrusion，to reveal its academic significance and clinical application value.

lumbar disc herniation；ladder therapy；conservative treatment；minimally inva sive treatment；surgical therapy

R681.53

A

1005-7234（2015）06-0445-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

2015-06-15；

2015-07-20

甘肃省重点中医药科研立项课题（GZK-2009-3）

宋敏，博士生导师，教授

研究方向：中医药防治颈肩腰腿痛

电话：13008718085，

电子信箱：sm@gszy.edu.cn