手术配合功能锻炼、中药熏洗治疗青少年臀肌挛缩症疗效观察

樊丽霞，滕居赞，孙瑞波，朱　奎

（1.广西中医药大学2013级硕士研究生，广西南宁　530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁　530011；3.洛阳正骨医院，河南 洛阳　471000）

手术配合功能锻炼、中药熏洗治疗青少年臀肌挛缩症疗效观察

樊丽霞1，滕居赞2，孙瑞波3，朱奎1

（1.广西中医药大学2013级硕士研究生，广西南宁530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011；3.洛阳正骨医院，河南 洛阳471000）

［目的］探讨手术松解术配合功能锻炼、中药熏洗治疗青少年臀肌挛缩症的疗效。［方法］选取青少年臀肌挛缩症32例（60髋），运用手术松解术配合功能锻炼、中药熏洗治疗，观察疗效。［结果］疗效优52髋（86.7%），良6髋（10.0%），差2髋（3.3%），优良率为96.7%。［结论］手术松解术配合功能锻炼、中药熏洗治疗青少年臀肌挛缩症效果满意。

手术松解；功能锻炼；中药熏洗；臀肌挛缩症

注射性臀肌挛缩症多发于儿童和青少年，反复多次的臀肌注射导致臀大肌上半部分肌肉组织发生纤维瘢痕化，最后形成纤维瘢痕挛缩束带，由于双侧臀部接受肌肉注射的机会往往均等，多双侧发病，表现为髋关节外展、外旋挛缩畸形和屈曲障碍，导致步态、坐、站异常，严重者会导致髋关节发育异常、双下肢不等长并影响日常生活。臀肌挛缩症自1970年由Valderramat［l］首先报道。笔者采用手术松解术配合功能锻炼、中药熏洗治疗青少年臀肌挛缩症患者32例（60髋），疗效显著，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料观察病例选自2010年6月～2012年8月洛阳正骨医院髋部损伤科的臀肌挛缩症患者，共32例，男13例，女19例；28例双侧发病，4例单侧发病；年龄10～18岁，平均15.2岁；病程6个月～6年；患者因患上呼吸道感染、急性扁桃体炎等疾病，多次反复应用药物臀部肌肉注射，均有反复多次臀肌注射史，其中注射药物大多数为青霉素。

1.2临床表现根据临床表现分轻、中、重三型［2］:轻型患者6例，出现不同程度的髂胫束挛缩，无尖臀畸形，弹响髋阳性，交腿试验（跷二郎腿）阳性；中型患者18例，髂胫束、臀大肌前部纤维、腱板及浅深筋膜中有2种以上组织挛缩，臀部外上方塌陷，臀尖畸形，上、下楼或跑步时有明显外八字步态，出现跳步征，弹响髋试验阳性，Ober征阳性、下蹲画圈征阳性；重型患者8例，跛行，双下肢不等长，出现骨盆倾斜，臀大肌、臀小肌、臀大肌中部纤维、梨状肌部分纤维及髋关节上部韧带等深层组织挛缩明显，髋关节强迫外展、外旋明显的“尖臀”畸形，Ober征阳性，外八字步态明显，不能进行跑步运动，无法自行穿脱袜子。DR检查显示6例患者出现骨盆倾斜，3例患者出现不同程度的脊柱侧弯。

2　治疗方法

2.1手术治疗行手术松解术。采用腰硬联合麻醉，患者健侧卧位，患侧向上，予常规消毒铺巾。活动患髋关节，确定挛缩带位置，麻醉以挛缩带为中心，在患侧髂前上棘后2.5 cm处至大转子的稍后方做一长约5～6 cm的弧形切口，将左（右）侧髋关节屈曲、内收、内旋，使臀大肌、髂胫束等挛缩组织被动紧张，依次切开皮肤、皮下组织后，由浅入深分层横断挛缩组织，术中屈曲髋关节弹响消失，内收左（右）下肢，彻底松解挛缩带，术中密切注意保护好坐骨神经，松解满意后冲洗切口，清点纱布无误后，彻底止血，关闭伤口，无菌敷料包扎固定。如为双侧发病，转换体位再次消毒铺巾，手术步骤同上。双下肢在并膝状态用弹力绷带将膝、踝关节适当约束固定于屈髋位。

2.2术后功能锻炼术后第2天开始功能锻炼。①床上仰卧锻炼:术后第2～3天，卧于床上弹力绷带固定膝关节及踝关节，屈曲膝关节90°，双手抱大腿后部，协助屈曲髋关节，最大限度屈曲髋关节，30次/组，3～4组/天，共2天。②床边坐起:术后第4～5天，开始在床边坐起，屈髋逐渐到达90°（膝关节弹力绷带固定），患者可由家属协助完成，20次/组，3组/天，共2天。③床边下蹲锻炼:术后第6～8天，下地扶床边下蹲锻炼，屈髋屈膝，幅度逐渐增大到正常，30次/组，3～4组/天，共3天。依次完成以上3项锻炼为1个疗程，住院期间完成2个疗程，出院后嘱患者再进行3个疗程。

2.3中药熏洗术后第14天确认伤口愈合良好后拆线，并予中药熏洗。熏洗方:白芷15 g，莪术20 g，三棱20 g，威灵仙15 g，千年健20 g，花椒10 g，桃仁10 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，艾叶10 g，海桐皮20 g，五加皮20 g。将中药水煎适量，放置于熏洗床中熏洗，2次/天，早晚各1次。10天为1个疗程。出院后进行3个疗程治疗。

3　疗效观察

3.1疗效标准根据其步态、弹跳感、搁腿试验、并腿下蹲试验、伸曲髋活动时髋关节内收度数作为术后疗效评估指标［2］，疗效标准见表1。

表1　疗效标准

3.2结果本组病例32例，共60髋，随访时间为12～18个月，平均15.6个月。结果:优52髋（86.7%），良6髋（10.0%），差2髋（3.3%），优良率为96.7%。

4　讨论

4.1病因和机制注射性臀肌挛缩症有较为复杂的病因病机，大多数学者认为，本病的发生是由反复多次臀部注射导致，臀肌局部由于苯甲醇作青霉素溶酶的多次反复注射，致臀部肌肉无菌性炎症、坏死、纤维化，进而出现临床症状［3］；也有部分学者认为与儿童易感性、遗传、感染等因素有关。笔者认为，臀肌多次反复的肌肉注射为主要原因。病理学研究显示其主要病理变化是臀肌上半部分肌肉组织发生纤维瘢痕化，肌肉组织完全被纤维瘢痕组织所替代［4］，病变范围常宽至2～7 cm，深度累积肌肉全层。亦有研究显示，纤维挛缩带的方向与臀大肌纤维走行方向完全一致。标准的臀部注射位置为臀部的外上象限，这一区域正是臀大肌的上半部分，臀部注射时如果操作正确，针头深度适宜，则正好注射入臀大肌［4］。任何注射药物均有刺激性，青霉素类药物特别是苯甲醇溶剂对肌肉组织有很强的刺激性，婴幼儿多次反复注射，可引起局部化学炎症反应，相继发生机化、纤维组织增生，形成纤维挛缩瘢痕带。病变早期仅仅局限于臀部肌肉、臀肌筋膜等软组织。由于婴幼儿骨骼尚未完成发育，形成的挛缩带往往会改变附着在股骨上端以及骨盆肌肉力量，出现肌力不平衡和骨盆、股骨不对称发育；纤维化的臀肌发育相对滞后，而附着的骨骼发育快，久而久之，导致继发性的髋关节及骨盆发育异常。轻者导致髋关节出现外展、外旋畸形，骨盆前倾、外旋畸形；严重者可出现双下肢不等长、骨盆倾斜等。

4.2手术松解术手术彻底松解挛缩带是治疗本病的主要方法。手术治疗关键在于显露股骨大转子内后方即髂胫束-臀大肌下间隙，该术式采取弧形切口，克服了纤维挛缩带与正常肌肉之间间隙不清的缺点，直视下逐一松解挛缩病变组织，操作安全、创伤小、出血少，能避免损伤坐骨神经。松解程度:髋关节屈曲110°以上，髋关节内收、内旋20°，Ober征阴性，屈髋试验无弹跳可结束手术。术中被动屈曲髋关节、内收、内旋位，检查松解效果，达不到活动标准，要求在深层臀肌及关节囊后壁进一步探查。虽然近来小切口手术得到推崇，但也有视野范围局限的缺点，很难显露臀肌挛缩全貌及精确判定坐骨神经由于臀肌挛缩带粘连造成的移位。此种开放性手术在直视下操作，准确找到挛缩组织，彻底松解，又可以避免损伤坐骨神经。

4.3功能锻炼手术彻底松解挛缩组织，对于恢复功能极为重要，可为功能恢复打下基础，而术后功能锻炼则是臀部肌肉恢复良好功能的重要保障。术后配合早期功能锻炼是取得满意疗效的关键［5］。手术创伤、疼痛、术后制动、组织渗出、水肿粘连是本病复发及功能恢复效果差的重要原因。主动早期锻炼可防止肌肉萎缩，有助于恢复臀大肌及臀中肌等肌肉张力，肌肉间支配能力得到满意的协调。早期锻炼能够有效减轻粘连，提高疗效，通过长期坚持不懈的功能锻炼，臀部肌肉和皮肤正常伸展功能得以恢复［6］。

4.4中药熏洗中药熏洗是一种中医物理疗法，可作用于局部神经，增加局部血液循环和营养供应，加快清除疼痛部位代谢废物、止痛、松解粘连，而且熏蒸药物的有效成分可对直接接触的肌肤部位产生药效，起到消除炎、消肿、止痛等作用。本方组成:白芷15 g，莪术20 g，三棱20 g，威灵仙15 g，千年健20 g，花椒10 g，桃仁10 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，艾叶10 g，海桐皮20 g，五加皮20 g。方中透骨草、伸筋草为君药，可舒筋活络、止痛、消肿；臣药内海桐皮、五加皮，二药具有祛风湿、舒筋活络、止痛、消肿的功效，而桃仁、三棱、莪术破血行气、止痛，外用可以治疗跌打损伤、瘀血肿痛，减轻术后瘀血疼痛，共奏舒筋通络、活血祛瘀之功；佐药白芷、威灵仙祛风湿、生肌、止痛，艾叶、花椒辛行温通、止痛，以助药力行散，共奏舒筋通络、活血祛瘀之功。诸药熏洗作用于局部，可增强肌肉、筋膜、韧带等组织的延展性，降低肌张力，缓解肌痉挛。

综上所述，本临床结果显示，手术松解术配合功能锻炼、中药熏洗治疗青少年臀肌挛缩症效果满意。另外笔者也观察到，患者手术6个月患髋功能基本达到稳定，手术6个月以后改善情况不明显，故术后早期、合理、系统地进行功能锻炼，对于髋关节的功能具有重要意义。

［1］De Valderrama J A F.A cause of limited flexion aml adduction of the hip in children，in proceedings of the British OrthopaedicAssociation［J］.JBoneJiontSurg（Br），1970，52:179.

［2］俞辉国，童学波，刘红兵，等.臀肌挛缩症的手术治疗探讨［J］.中华骨科杂志，1996，16（6）:375-377.

［3］冯宗权.曾湘穗，林庆光.等.臀肌挛缩症并骨盆倾斜的病因分析及疗效观察［J］.中华骨科杂志，2000，20（1）:649-651.

［4］胥少汀，葛宝丰.实用骨科学［M］.4版.北京:人民军医出版社，2012:2243-2244.

［5］张存华，吴屯生，柴纪伟，等.臀肌挛缩症的手术治疗体会［J］.实用骨科杂志，2007，13（5）:315-316.

［6］唐建东，蒋亦军，李林，等.臀肌挛缩症小切口手术治疗的探讨［J］.华夏医学，2006，19（6）:1152-1153.

（编辑熊瑜）

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2015-10-30