医保待遇稽查的“七年之痒”

■文／马杰

医保待遇稽查的“七年之痒”

■文／马杰

2014年6月12日是“大队长接待日”。为此，我早早地来到接待室准备开始工作。没想到，一次普通的接待，将一个关于医保待遇稽查工作的严肃课题摆在了我的面前。

应对质疑

上午9点左右，接待室走进一男一女两名来访者。女同志彬彬有礼地作了自我介绍。原来，她是郑州市A医院医保办的李主任，随行的是医院法律顾问盛律师。我一下子想起来，几天前分管待遇稽查的副队长跟我说起过这家医院，说是给该医院送达改正意见书时，医保办主任有些抵触，没有当场签收，表示要向院长汇报后再说。看来他们今天是有备而来的，“马队长，你们待遇稽查三科前不久对我们医院进行了稽查，院长非常重视。今天派我和盛律师过来，想就一些问题和您沟通一下。”李主任礼貌的谈话中，隐藏着些许锋芒。

李主任说话的同时，盛律师拿出了那份“郑州市社会保险限期改正意见书”，指着其中稽查结果部分单刀直入：“马队长，你们说我医院存在无依据用药、超标准收费、虚传数据和挂床住院等违规行为。请问，这些是专门的法律术语吗？在哪部法律法规中有明确表述？法律对这些违规行为是如何界定的？”

盛律师一下子抓住了问题的要害。几年来，对于在医保待遇稽查中查出的问题，诸如冒名住院、过度用药、过度诊疗以及上述无依据用药、超标准收费、虚传数据和挂床住院等，我们一直按照卫生、发改、物价等部门多年来通行的表达方式来表述。实事求是地说，目前人社部门还没有专门的法律法规对有关医保待遇的违规、违法的具体行为进行界定，也没有统一、规范、完备的专用术语，在实际工作中容易引发争议和质疑。随着郑州医保待遇稽查工作的不断深入，其隐患已逐渐显现。从2013年底开始，郑州稽查大队班子就开始对这个问题进行研究。

我告诉盛律师：“由于造成社会保险基金损失的形式很复杂，所以法律没有对具体的违规行为一一列举，但在社会保险法中，国家对社会保险基金实行严格监管，保障社会保险基金安全、有效运行，以及对骗取社保基金的法律责任等都是有明确规定的。”

“那么，法律既然没有对具体违规行为的规定，我们可以依法不予认可。”盛律师紧追不舍。我耐心地说：“这就有失偏颇了。社保基金的重要性不言自明，国家对此高度重视，2014年4月，全国人大常委会明确将骗取社保基金的行为按诈骗罪处理。”顿了一下，我接着说：“就你单位的行为而言，稽查人员现场查明你院当时登记住院医保病人24人，实际在院22人，的确存在挂床情形；病案中没有相应病症记录，但大量使用单唾液酸四己糖神经节苷脂和黄芪注射液等限制用药；你院使用二手CT机，却按新机器收费，属超标准收费；通过数据比对，你院医疗检查设备原始数据明显少于上传到医保中心的数据。为何要虚传数据，李主任心里应该很清楚吧？前期我们已经送达审核结果反馈表，告知稽查结果，李主任当时签字确认了。作为医院的医保负责人，不会不知道这些行为会给社保基金造成损失吧？如果你们医院在明知这种行为将给社保基金造成损失，为了医院的利益还要这样做的话，作为律师，你应该清楚这种行为的性质。”

听完我的解释，盛律师不再纠缠法律的表述，李主任脸也有点红，承认医院在医保管理上存在问题，表示愿意配合整改，按限期整改意见书的要求将违规资金退回社保经办机构专用账户。

送走了李主任和盛律师，我并没有感到一丝轻松。盛律师的质疑，如一块石头压在我的心头。取得相应的法律法规支持，已然成为郑州市医保待遇稽查迫在眉睫的重要课题。“重收轻支”的现实存在应引起我们的高度重视。深思之余，我不由得回忆起郑州医保待遇稽查7年来的奋斗历程。

七年之痒

大队开展医保待遇稽查，可追溯到2007年。大队建立之初，只有1个待遇稽查科，3名工作人员。不少“两定”机构对社保稽查执法推推挡挡，不积极配合，甚至将稽查人员拒之门外。

医保稽核的一切工作都在摸索之中，和经办机构之间也基本上是各自为战。

经过7年的摸爬滚打，现在大队已经发展到3个科室，18名工作人员，每个科室都配备了医疗专业人员，待遇稽查工作已步入正轨。多数单位能自觉地接受检查，如实提供资料，甚至像A医院这样委派律师与大队接洽。社保待遇稽查工作在“两定”机构心中的分量与影响远非昔日可比。大队还开发了专门的社保待遇稽查业务系统，形成了完整统一的工作流程。从稽查前的立案审批、送达稽查通知书和需提取的资料清单，到稽查过程中的调查取证、工作记录、审核意见反馈、撰写稽查工作报告、送达限期改正意见书，以及提交经办机构开具的缴纳或退回违规费用的票据，直至结案审批，整个流程环环相扣。每个环节都有专用的规范文书。重要环节需经办人、协办人、复核人、主管队长、大队长层层签字审核把关，形成相互制约、相互监督的办案机制，有效杜绝了暗箱操作和营私舞弊。和经办机构之间也形成了相互配合、协作联动的工作机制。

任何事物发展到一定阶段，都会遇到瓶颈期。郑州医保待遇稽查也避不开这个规律。7年来，各种问题和困难逐渐积淀，疑难杂症屡屡出现，正在遭遇“七年之痒”。比如，盛律师质疑的违规行为表述方式的法律来源问题，违规违法行为的法律界定问题；如何应对“两定”机构在熟悉了稽查流程后手段翻新、蓄意规避的问题；经办机构与基金监督执法机构进一步明确分工协作的问题；稽查执法力量与“两定”单位数量相比十分薄弱的问题等。这些问题都在一定程度上制约和影响着稽查工作的开展，需要更加有力的措施去推动解决。

目前我们主要是对二类以下定点医疗机构进行稽查，从检查的结果和现象上看，违规使用医保基金现象还时有发生。限于人员力量，现在是通过对每个定点医院随机抽审30份病案、比对部分辅助检查设备数据、现场核查住院参保病人是否在院等方法进行稽查。可以说，远远没有全面覆盖，大量损害基金的行为还没有挖深挖透，基金监督形势十分严峻。

在对医保基金的监督检查中，我们发现“两定”机构存在多收费、过度检查、过度治疗等违规行为，甚至还存在涉嫌欺诈骗取基金的行为。但人社部、河南省对这些违规、骗取行为没有具体出台相应文件，《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》也只对城镇职工基本医疗保险的原则、缴费方式、结算方式等做出了原则规定，对具体的医疗保险违规、骗取行为没有具体界定，以致在基金监督执法实践中一些环节无法可依，一旦出现争议，将陷入被动地步。

《中华人民共和国社会保险法》颁布实施后，人社部基金监督司、河南省人社厅基金监督处对骗取社会保险基金的行为也进行了多次调研，2014年4月24日全国人大常委会也通过了以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。郑州市曾于2012年出台《郑州市社会保险基金管理办法》，并相继出台了7个配套规定。但随着情况的不断发展变化，亟需上级部门针对社保基金支出环节的违规、骗保具体行为予以明确和定性，出台具体的监督监管办法，使基层社保基金监督检查工作有法律依据，有政策支撑。

破解之道

荀子说：法者，治之端也。依法保护好参保群众的救命钱，是社保稽查执法部门的职责所系。在强化依法治国理政的大背景下，结合郑州医保待遇稽查工作的实际情况，我认为我们现在要以社会保险法为依据，对骗取社会保险基金或社会保障待遇的具体行为尽快定性，出台社会保险基金待遇支付方面的监督检查办法，将医保待遇稽查尽快纳入法制化轨道，是当前突破“两定”机构监督检查瓶颈、进一步堵塞社保基金漏洞的需要。

目前，大队已经把“对医保基金待遇支付实施监督进行法律规范”作为重要课题深入研究。我想，在这“七年之痒”的探索期、阵痛期、困惑期，只有树立法治思维、运用法治手段，才能有效堵塞社保基金、尤其是医保基金待遇支付方面的漏洞，使医保待遇稽查之路走得更稳健、更扎实、更长远。■

作者单位:郑州市社会保险稽查大队