圆形扩张器扩张颈部-耳后联合皮瓣进行全颊部美学修复

田佳，范金财，刘立强，甘承，杨增杰，焦虎，陈文霖，殷竹鸣

（北京协和医学院·中国医学科学院·整形外科医院整形九科北京100144）

圆形扩张器扩张颈部-耳后联合皮瓣进行全颊部美学修复

田佳，范金财，刘立强，甘承，杨增杰，焦虎，陈文霖，殷竹鸣

（北京协和医学院·中国医学科学院·整形外科医院整形九科北京100144）

目的：探讨利用圆形扩张器扩张颈部-耳后联合皮瓣进行全颊部瘢痕一次性美学修复的可行性及优势，为临床推广应用提供参考。方法：2009年-2013年，笔者对18烧伤后全颊部瘢痕的患者（23侧颊部）进行美容性修复。使用200ml或300ml圆形扩张器扩张颈部皮肤，扩张完成后，取出扩张器，并将附加切口向耳后及后发际线延伸，以旋转推进的方式利用扩张皮瓣修复全颊部大面积瘢痕。供区一期缝合。结果：全部皮瓣均成活良好.平均皮瓣面积为9.8cm×7.8cm。扩张器扩张及手术过程中出现个别轻微并发症，经积极处理，未对最终手术结果照成影响。术后常规随访，平均随访年限为2.3年，皮瓣回缩率较低，供区外观功能良好，附加切口隐蔽，效果稳定。结论：圆形扩张器扩张颈部-耳后联合皮瓣为全颊部瘢痕的修复提供了颜色、质地、形状高度相似的组织，符合美学单位修复概念。以旋转为主、辅以推进的转移方式使皮瓣的利用率得以提高，垂直方向上的张力减小，供区形态功能得以保全。本方法操作简便，是一种安全可行的颊部瘢痕修复方法。

颊部瘢痕；扩张皮瓣；美容修复

颊部是面部美学单位中面积最大的一个。对于全颊部瘢痕进行整体美容性修复对于整形外科医生来说是一项艰巨的挑战。要达较高的外观要求，就务必要使再造的颊部皮肤颜色与周围组织吻合度高，并且质地柔软，充满弹性。相对远位皮瓣或是植皮而言，颈部皮瓣能够更好的满足以上要求。然而利用颈部皮瓣修复大面积面颊部瘢痕需要将切口延长甚至达到胸部水平，并进行广泛的皮下剥离，对供区的损伤较重［1-3］。皮肤软组织扩张器的使用是瘢痕修复史上的一次跨时代的革命，它在提供修复受区所需正常皮肤的同时，使供区的形态功能也得以最大限度的保存。在以往的临床实践过程中，外科医生发现人体各部分的扩张效率不尽相同，传统的手术设计方法利用颈部扩张皮瓣于修复面部瘢痕效率较低用，且常常会对颈部形态造成不良影响。为提高扩张皮瓣的使用效率，减少继发性颈部外观及功能障碍，自2009年起笔者尝试使用圆形扩张器置入颈部并以旋转扩张皮瓣修复全颊部大面积瘢痕，取得了令人满意的效果。

1　临床资料

本组患者18人，其中男性8人，女性10人。年龄7～35岁，平均20.7岁。使用圆形扩张器均为上海威宁生产，200ml（直径10cm）12枚，300ml（直径11cm）13枚，共23枚（11人用于修复单侧，6人修复双侧）。

2　手术方法

2.1扩张器置入手术

在全麻或局麻镇静麻醉下进行。按照患者颈部自乳突至甲状软骨间的距离选择扩张器规格，11cm以下选择200ml，11cm以上选择300ml扩张器。切口选择在颊部瘢痕边缘或耳前，方向垂直于下颌缘。剥离范围可跨越下颌缘，并可将上方约1cm宽的颊部瘢痕包括在扩张皮瓣范围内，剥离腔隙等于或略大于扩张器的直径。术中使用含有1∶20万肾上腺素的利多卡因溶液皮下均匀注射，在颈阔肌浅面分离皮瓣。术中仔细止血，术后略加压包扎，12～14d拆线。

2.2扩张器注水

拆线后1～2d开始注水扩张，间隔5～7d一次，每次注水量约为扩张器总量的10%至15%。至扩张器完全展开，最大半径及高度均大于底边半径即可停止注水（图1）。休息2-3周后进行第二次手术。

图1　圆形扩张器扩张完成后形成球缺，其高度＞最大半径＞底边半径（h＞r＞l）

图2a　患者术前正面

图2b　右侧面

图2c　左侧面

图3a　双侧颈部置入两个200ml圆形扩张器，注水扩张完成后

图3b　设计颈部-耳后旋转推进皮瓣

图3c　术中皮瓣转移至面部修复全颊部瘢痕

图3d　术后随访18个月，效果满意

图3e　术后右侧面

图3f　术后左侧面

2.3皮瓣转移手术

扩张器取出，皮瓣转移手术在全麻下进行。沿颊部瘢痕边缘切开皮肤，完整取出扩张器及注射壶。将切口向耳后延长，直至接近后发际线。以2-0可吸收缝线将扩张皮瓣向内上方悬吊，保留足够量的皮瓣覆盖颈部，保证颈部形态及活动不受影响。再向下后方做适当回切，形成蒂在内下方的皮瓣。将颈部扩张皮瓣以旋转推进的方式向内上方平铺，覆盖并确定可切除的颊部瘢痕范围（图3b、c）。切除瘢痕，缝合切口，术后常规放置引流，略加压包扎，7～10d拆线。

3　结果

全部皮瓣均成活良好.平均皮瓣面积为9.8cm×7.8cm，分别在术后2周、3个月、6个月进行随访，术后1年起每年随访一次。平均随访年限为2.3年（6个月～6年），2名患者失随访。两次手术及扩张器注水期间出现的并发症有：扩张完成后扩张器渗漏1例，扩张过程中感染1例。以上并发症积极处理未对最终修复结果造成不良影响。2例扩张器出现皮瓣远端暂时性血运不良，1例患者在术后早期出现较明显的颊部瘢痕增生，3例患者出现耳后及后发际线区瘢痕增生及变宽（瘢痕宽度大于1cm）。

4　典型病例

某女，18岁，主因“头面部烧伤后瘢痕17年余”来诊（图2a～c）。笔者于双侧颈部置入两个200ml圆形扩张器（图3a），注水扩张后分两次手术取出扩张器，设计旋转推进皮瓣（图3b），转移至面部修复全颊部瘢痕（图3c）。术后随访18个月，效果满意（图3d～f）（注：额部及鼻部为上臂扩张皮瓣转移再造）。

5　讨论

自20世纪70年代皮肤软组织扩张器出现以来，人们一直想找到一种可以将扩张皮瓣准确量化的方式。建立数学模型、按照注水量推算以及应用立体摄影或三维CT重建均在一定程度上给临床应用一定的指导［4-7］。然而近些年，关于扩张皮瓣面积计算的讨论渐渐趋于平静。其原因首先在于大多数情况下理论上增加的面积在转移的过程中无法完全应用于创面修复，其次是皮瓣即刻回缩以及远期扩张包膜挛缩造成的皮瓣面积减小都必须在修复手术时予以考虑。

理想的状态下，圆形扩张器扩张完成时，其形态并不是一般认识上的半球形，而是最大半径高于基底平面的球缺。首先指出这一点的是Patel［8］。球缺的表面积公式为S=2πrh，这种形状的扩张结果所提供的额外面积则为S=2πrh-πl2（h＞r＞l）。而Van Rappard［9］推算出圆形扩张器的增加表面积S=πh2，同样证明决定扩张器的有效扩张面积最关键的因素是高度（图1）。笔者实践中体会r＞l的这种状态并不是由于置入过程中剥离面积小于扩张器基底面积造成的，而是超量扩张及扩张器本身的弹性使其基底在一定程度曲面化，致使最大半径最终高于基底平面。因此一定程度的超量扩张是得到更多有效扩张面积手段。在实践中笔者平均注水量为扩张器设计总量的157%（134%～180%），决定注水量的条件包括扩张皮瓣的厚度及血运，扩张器的高度以及缺损面积大小。

笔者在实践中也注意到超量扩张达到一定程度面积增加趋于稳定这一现象［10］，但并不以此作为停止注水阶段的关键指标。其原因在于适当延长总扩张时间有利于减少皮瓣回缩，使术后效果稳定，在此期间需定期注水维持扩张器张力。笔者在临床工作中的注水时间平均为17周（13～21周），频率5～7d一次，注水结束休息2～3周进行下一期手术。

颊部的正常形态为近似等边四边形的一个曲面，圆形扩张器在各个方向上扩张量较均匀，更适于形成类似颊部形态的转移皮瓣。颈部侧面在正常情况下，形态接近于方形，适于置入圆形扩张器。相对圆形扩张器而言，长方形扩张器在各个方向上的扩张量不均匀，并且由于皮瓣长宽比例的限制，长轴上的扩张量无法更有效地通过旋转皮瓣转移至受区，勉强转移难免出现皮瓣远端血运不良［11］。其在接近中线位置的扩张皮瓣在无法很好利用，时常形成过大的猫耳畸形，二期修复附加切口较长。基于以上原因，笔者选择使用圆形扩张器。

部分圆形颈部扩张器扩张完成后，其在体表的位置可以随体位变化而略有改变，这种现象在一定程度上说明包膜柔软，扩张充分。扩张器有一定的活动度，使扩张皮瓣能够进行更加有效地转移。手术设计过程中取仰卧位，将扩张器尽量向外上方推进，以便更好地利用耳下、耳后及后发际线附近的皮肤，同时将附加切口更好地隐藏在接近颈部除皱切口线的位置（图3c）。

利用旋转皮瓣修复颊部缺损的概念很早就已经形成［12］，后在应用经不断的改进［13-15］，皮瓣的设计方式更加合理简单。在修复面部瘢痕手术中，笔者全部应用旋转皮瓣辅以推进。其原因在于：①尽可能在最大径线上的附加切口最大程度地延长了皮瓣的长度，增加了修复面积；②通过旋转将皮瓣的受力很好的分散在不同的方向。在将皮瓣向耳后及后发际线区悬吊的同时，尽可能以横向的拉力替代垂直方向的上提，减少了后期因重力及包膜挛缩、皮瓣回缩造成的纵向缩短，同时减少对颈部活动的影响。应用这样的方式笔者可以将理论上增加的皮肤面积几乎完全应用于面部瘢痕的修复，达到了扩张器设计者及使用者的最终目标。

这一方法和其他所有利用皮肤软组织扩张法修复体表病变和缺损的方法一样，存在手术次数较多，治疗周期较长，花费较高的缺点。在适应症选择方面，这一方法不仅可以作为全颜面瘢痕修复的重要组成部分，还可以应用局限于颊部的体表肿物治疗。本方法不推荐应用于存在较严重颈部牵拉挛缩，功能受限的患者。

总之，圆形扩张器扩张颈部-耳后联合皮瓣为全颊部瘢痕的修复提供了颜色、质地、形状高度相似的组织，符合美学单位修复概念。以旋转为主、辅以推进的转移方式使皮瓣的利用率得以提高，垂直方向上的张力减小，供区形态功能得以保全。本方法操作简便，是一种安全可行的颊部瘢痕修复方法。

［1］Frederick JM.Reconstruction of the Cheek［J］.Plast Reconstr Surg,2001,108（2）：496-505.

［2］Crow M L,Crow FJ.Resurfacing large cheek defects w ith rotation flaps from the neck［J］.Plast Reconstr Surg,1976,58（2）：196-200.

［3］Becker DW.A cervicopectoral rotation flap for cheek coverage［J］.Plast Reconstr Surg,1978,61（6）：868-870.

［4］范金财,叶羚,凌诒淳,等.皮肤组织扩张表面三维图像的计算机处理系统［J］.中华整形烧伤外科杂志,1993；9（4）：304.

［5］王强,刘拱喜,韩兴海,等.组织扩张面积测量数学模型的建立及应用［J］.局解手术学杂志,2001,10（1）：21-23.

［6］Ji Y,Zhang F,Schw artz J,et al.Assessment of Facial Tissue Expansion w ith Three-Dimensional Digitizer Scanning［J］.J Craniofac Surg,2002,13（5）：687-692.

［7］张辉,鲁开化,韩岩,等.皮肤扩张术计算机辅助测量与设计系统的研究与应用［J］.中华整形外科杂志,2002,18（5）：305-307.

［8］Patel PK.Estimating the tissue-expander volume：a poor man's recipe［J］.Plast Reconstr Surg,1986,78（3）：426-427.

［9］Van Rappard JH,Molenaar J,Van Doorn K,et al.Surface-area increase in tissue expansion［J］.Plast Reconstr Surg, 1988,82（5）：833-839.

［10］刘志飞,乔群,李晖,等.皮肤软组织扩张器注水量与扩张面积的关系［J］.中华医学美容杂志,2001,7（1）：4-6.

［11］Khalatbari B,Bakhshaeekia A.Ten-year experience in face and neck unit reconstruction using tissue expanders［J］. Burns,2013,39（3）：522-527.

［12］JurJ,JuriC.Advancementandrotationofalarge cervicofacial flap for cheek repairs［J］.Plast Reconstr Surg, 1975,64（5）：692-696.

［13］BoutrosS,ZideB.Cheekandeyelidreconstruction：the resurrection of the angle rotation flap［J］.Plast Reconstr Surg,2005,116（5）：1425-1430.

［14］Viktor M.Grishkevich.Burned Unilateral Half-Cheek Resurfacing Techniques［J］.J Burn Care Res,2012,33（4）：186-194.

［15］Shestak KC,Roth AG,Jones NF,et al.The cervicopectoral rotation flap：A valuable technique for facial reconstruction［J］.BrJPlastSurg,1993,46（5）：375-377.

Tissue expansion with round expander in cervico-periauricular area for aesthetic reconstruction of whole cheek

TIAN Jia，FAN Jin-cai，LIU Li-qiang，GAN Cheng，YANG Zeng-jie，JIAO Hu，CHEN Wen-lin，YIN Zhu-ming
（The Ninth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Ob jective To evaluate the advantage and feasib ility of using round expander in cervicoperiauricular area to p rovide large flap enough for whole cheek reconstruction.Provide a reference for the c linica l selec tion of app rop riate treatment op tions.M ethods From 2009 to 2013，18 burn sequalapatients（23 cheeks）underwent this two-staged operation for aethsetic reconstruction.A round tissue expander（200ml or 300ml）was inserted in the cervico area in the first stage.After proper expansion，the tissue expender was removed and an additional incision was made along the periauricular area. The whole cheek reconstruction was received by expanded flap in a rotation-advancement way. Results All flaps survived.The average size of the flaps was 9.8cm×7.8cm.A few of minor complications happened during expansion period and operation，which were controlled by actively treatments without affection of the final results.The patients were under regular follow-up，with an average follow-up period of 2.3 years.Flap's retraction rate was low，the function and apperence of the donor site was good，and the additional incision was well-concealed.The results were stable. ConclusionRound expander in cervico-periauricular area provides large flap for whole cheek reconstruction with similar color，texture and shape.It conforms to the concept of aesthetic unit repair. Rotation along with advancement enlarges the usage of the flap and reduces the longitudinal contraction，which allows the donor site being well-concealed and preserved.This is a simple，safe and feasible method for cheek scar reconstruction.

cheek scar；expanded skin flap；aesthetic reconstruction

R622

A

1008-6455（2015）10-0004-04

2015-04-11

2015-05-15

编辑/张惠娟

范金财，男，主任医师，博士生导师；研究方向：组织再生医学，烧伤晚期整形修复及美容整形；整形外科医院整形九科，地址：北京市石景山区八大处路33号，邮编：100144