SMAS筋膜悬吊联合外眦固定术治疗麻痹性睑外翻

程建霞，田　蕊，杜园园

(吉林大学第二临床医院眼眶病眼整形科吉林长春130000)

SMAS筋膜悬吊联合外眦固定术治疗麻痹性睑外翻

程建霞，田蕊，杜园园

(吉林大学第二临床医院眼眶病眼整形科吉林长春130000)

目的：探寻一种针对麻痹性睑外翻既能避免传统手术创伤较大及对于部分面部肌肉僵硬、变性的面神经麻痹患者疗效欠佳的问题，又能有效矫正睑外翻而达良好治疗效果的术式。方法：选取2011年9月-2014年1月在我院就诊的5例（5眼）经保守治疗无效麻痹性睑外翻患者，均采用面部浅表肌肉腱膜（superficial muscle aponeurosis system，SMAS）悬吊联合外眦固定术SMAS筋膜悬吊术进行矫正。结果：5例患者下睑外翻全部矫正，且睑裂闭合不全明显改善，暴露性角膜炎治愈，随访3～6个月无复发。结论：采用SMAS筋膜悬吊术联合外眦固定术治疗麻痹性睑外翻不仅较传统手术方式创伤小，而且明显提高了患者的治愈率，复发率低，面部外观改善良好，患者满意度较高。

麻痹性睑外翻；睑裂闭合不全；SMAS筋膜悬吊术；外眦固定术

睑外翻是面神经麻痹的常见并发症之一。由于面神经损伤所致的眼轮匝肌麻痹会引起下睑退缩及松弛外翻，使上下睑不能完全闭合，眼球随之失去保护，加之瞬目功能及泪泵系统受到损害，患者会出现溢泪、暴露性角结膜炎及角膜溃疡，严重者导致视力丧失[1-2]。传统的手术多采用异体巩膜悬吊术或自身肌肉瓣膜移植术等方法增加下睑张力，对于在加强下睑横向张力同时减少睑裂垂直距离方面未见报道。而且这些传统术式不仅创伤较大，对于部分面部肌肉僵硬、变性的面神经麻痹的患者疗效欠佳，复发率也较高。基于上述原因，笔者对麻痹性睑外翻病例的治疗术式进行改良，即在较小创伤下增加下睑横向张力，同时抬高下睑位置，从而使麻痹性睑外翻患者得到更有效和彻底治疗。

选择2011年9月-2014年1月在我院诊治的5例(5眼)麻痹性睑外翻患者，采用SMAS筋膜悬吊联合外眦固定术进行矫正，并取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取2011年9月到2014年1月我院5例周围性面神经麻痹患者。本组5例（5眼）。男4例，女1例。年龄35～70岁，平均52岁，就诊时间最短6个月，最长4年。下方巩膜暴露量3.0～7.5mm，平均4.1mm；闭合不全5.0～10.5mm,平均7.65mm。暴露性角膜溃疡2例；暴露性睑球结膜炎1例；泪小点外翻异位2例。5例患者均有严重眼部不适、流泪、模糊、畏光、烧灼感等症状。

1.2手术方法

用2%利多卡因行眶下孔、下睑及穹隆部浸润麻醉。距眶下缘下1.0cm左右做内、中、外三组长约2mm平行切口，深达面筋膜层，相应下穹窿做三组长约2mm深达结膜下切口，用3-0尼龙线经眶下缘下切口进针，穿过眶下壁骨膜，达下穹窿结膜下切口处，原位折返后再经眶下壁骨膜于皮肤切口出针，使眶下壁下方面筋膜上提并固定于眶下壁，缝线在皮下拉紧打结后包埋于肌肉层（见图1）。下睑缘下0.5mm平行于下睑缘切开颞侧下睑皮肤，分离皮肤和眼轮匝肌，暴露睑板、外眦韧带和眶缘骨膜，在靠近外眦韧带的眶缘骨膜处，根据睑板松弛度做底朝上的三角形切除，将睑板外端用3-0丝线缝合固定于眶外侧壁内侧骨膜上，皮肤结节缝合。

1.3疗效标准

治愈：功能性外形完全恢复，闭合不全消失，下方巩膜暴露(-2～1mm)，弧度自然；显效：功能及外形基本恢复,闭合不全＜2mm，下方巩膜暴露(-1～0mm)；改善：功能和外形有改善，闭合不全＞3mm，下方巩膜暴露1～2mm；失败：功能及外形均无改善。

2　结果

图1　SMAS筋膜悬吊术联合外眦固定术术中

图2　单侧麻痹性睑外翻患者术前及术后对比

随访3～6个月，5例面瘫导致的睑裂闭合不全及下睑外翻全部矫正，且流泪等眼部刺激症状消失，颜面部对称性较好。下方巩膜暴露，术前平均4.1mm，术后平均0.1mm（-1～2mm）。术后下睑高度的降低与患者随访3～6个月无差异。5例由面神经麻痹引起的不适，如：流泪、视物模糊、畏光、疼痛等症状，术后均减轻或消失（见图2）。

3　讨论

下睑正常位置的维持首先是靠睑板和韧带系统张力，其次是眼轮匝肌纤维对睑板的支持[3]。面神经麻痹是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病。由于面神经损伤，失去对面部表情肌的支配，其支配的面肌也发生萎缩、变性，最终因纤维化而成为无收缩功能的纤维组织，不仅使患者无法表露情感，而且造成面部畸形和功能障碍。久治不愈患者会出现下睑松弛无力、下睑外翻及睑裂闭合不全，甚至外翻的下睑结膜鳞状化生及暴露性角膜炎，严重者甚至因角膜溃疡穿孔而失明。在药物及物理治疗无效的情况下，手术是麻痹性睑外翻有效治疗手段。

麻痹性睑外翻手术目的是矫正外翻的下睑、消除或减轻溢泪症状、保护角膜及改善面部外观。目前文献报道的手术方式较多，包括颞肌移位联合阔筋膜移位悬吊固定术（johnson法）[4]、改良颞肌移位术、下睑板缩短外眦韧带悬吊固定术[5]、眼轮匝肌岛状皮瓣、眼轮匝肌悬吊固定术以及异体巩膜悬吊术[6]等。但这些传统术式有些手术操作复杂，手术风险大，或仅针对于轻度睑外翻有效，对严重的下睑外翻，尤其面部肌肉硬化、下坠患者疗效欠佳。也有报道将人工材料[7]、自体软骨[8]及硬腭软骨膜[9]等,植入下睑，通过增强下睑的支撑来矫正下睑的外翻，但均没有达到理想效果。所以麻痹性睑外翻矫正成为困扰患者和整形外科医生最为棘手的问题之一。

浅表肌肉腱膜系(superficial muscle aponeurosis system，SMAS)的概念是1976年法国医师Mitz和Peyronite[10]首次提出，此后学者们逐渐意识到SMAS是一个客观存在于面部的连续的浅表解剖结构。其含有疏松结缔组织和致密的结缔组织，有自己的微循环，既有弹性又有韧性，是连接深部软组织和皮肤的独立层析，对该层次的提紧能有效提升面中部松弛下垂的组织[11]，是临床美容除皱及改善面部皮肤松弛手术的常用方法[12]。

从SMAS筋膜解剖结构特点、麻痹性睑外翻病理机制及传统面部提升术式得到启发，笔者考虑在通过外眦固定术增加下睑横向张力基础上，联合SMAS筋膜悬吊术提升面中部皮肤和肌肉，抬高下睑位置，减少因重力作用导致下睑退缩，减少睑裂垂直距离，从而更加有效地矫正由于面神经损伤导致的睑松弛外翻。通过患者术前（见图2a）及术后（见图2b）对比可以看出，这种联合术式不仅双眼对称性好，下睑形态更加稳定，而且减少睑裂闭合不全及眼球暴露可能，手术创伤小，愈合快，患者易于接受，且术后效果更加自然。

综上所述，眼睑作为面部最要的器官，患者对其形态、对称性及功能性有着更高的要求和心里预期。因此，针对眼睑外翻进行个性化的修复和治疗是笔者专业眼部整形外科治疗的发展方向。

［1］AmerTA，El-MinawiHM，El-Shazly MI.Low-levelversus high-level placement of gold plates in the upper eyelid in patientswithfacialpalsy［J］.ClinOphthalmol，2011，5：891-895.

［2］Silver AL，Lindsay RW，Cheney ML，et al.Thin-profile platinum eyelid weighting：a superior option in the paralyzed eye［J］.Plast Reconstr Surg，2009，123（6）：1697-1703.

［3］Carraway JH，Mellow CG.The prevention and treatment of lowerlidectropionfollowingblepharoplastly［J］.Plast Reconstr Surg，1990，85（6）：97l-978.

［4］吴冬梅，刘刚，罗娟，等.不同手术矫正麻痹性下睑外翻［J］.华西医学，2010，25（7）：1229-1231.

［5］贾桂芹，冯金玲，曾磊，等.外侧睑板条带眶骨膜固定术矫正下睑外翻［J］.中华眼科杂志，1999，35（6）：421.

［6］杨世民，薛丽娜，庞福新，等.异体巩膜提吊法治疗麻痹性睑外翻［J］.眼外伤职业眼病杂志，2009，31（4）：316-317.

［7］朱惠敏，孙英，徐乃江，等.高密度多孔聚乙烯下睑植片在下睑退缩中的应用［J］.中国实用眼科杂志，2006，24（8）：836-838.

［8］余江，文小泉，高景恒.自体耳软骨支撑矫正下睑退缩［J］.中国美容整形外科杂志，2006，17（3）：189-190.

［9］陈涛，李冬梅，秦毅，等.自体硬腭粘膜移植治疗下睑退缩［J］.眼科，2008，17（3）：175-177.

［10］穆兰花，徐军，刘元波，等.带蒂表浅肌肉腱膜系统瓣膜在面部除皱术中的应用［J］.中国美容医学，2002，8（6）：285-287.

［11］田嘉玮，刘林嶓.SMAS研究在面部提升术中的临床应用［J］.中国美容医学，2009，18（4）：560-561.

［12］Hayashi A，Maruyama Y.Neurovascularized free short head ofthebicepsfemorismuscletransferforone-stage reanimation of facial paralysis［J］.Plast Reconstr Surg，2006，115（2）：394-405.

编辑/张惠娟

Paralytic ectropion correction with SMAS suspension and lateral canthus fixation

CHENG Jian-xia,TIAN Rui,DU Yuan-yuan
(The Ocular Orbital and Plastic Department,The Second Hospital of Jilin University,Changchun 130000,Jilin,China)

Objective The paralytic ectropion that is caused by orbicularis oculi muscle paralysis is derived from facial nerve damage.Then the exposure keratitis and corneal ulcer will be occurred in some serious cases.There are several traditional operation have been applied in clinical,but look for small gains rather than big changes.Particularly for some patients with tissue degeneration,the results are mixed.So the improved technique that is SMAS suspension and lateral canthus fixation is more effective for this refractory disease.Methods Data from 5 eyes with Paralytic ectropion from facial nerve damage between 2011 and 2014 were analyzed in this study.These patients weretreated with SMAS fascia suspension and lateral canthus fixation.Results All cases were followed up 3 months to 6 months.The excellent effects were gotten in all cases.This innovated operation not only brought patients a release from ectropion,but the lagophthalmus and exposure keratitis have been cured completely.Conclusion The innovated technique is a simple and safe method for the treatment of paralytic ectropion.It is not only the reoccurrence rate and complications that are reduced,but the degree of satisfaction is served to a large extent.

paralytic ectropion;lagophthalmus;SMAS fascia suspension;lateral canthal ligament fixation

R777.1

A

1008-6455（2015）03-0016-03

杜园园，副主任医师,从事眼眶病眼整形专业研究，吉林省长春市吉林大学第二医院眼眶病眼整形科,邮编：130000

2014-11-24

2015-01-28