大面积烧伤并发中毒性肠麻痹导致急性肾功能衰竭一例报道

2015-09-27张险峰万思源

中国美容医学 2015年3期

关键词：大面积尿量脓毒症

张险峰，万思源

（贵阳钢厂职工医院烧伤整形科贵州贵阳550005）

·个案报道·

大面积烧伤并发中毒性肠麻痹导致急性肾功能衰竭一例报道

张险峰，万思源

（贵阳钢厂职工医院烧伤整形科贵州贵阳550005）

大面积烧伤为临床急危重症之一，已成为烧伤治疗的临床重点[1]。本病不仅可以对皮肤造成严重的破坏，同时也可并发多种临床并发症，从而严重威胁患者的生命安全[2-3]。本研究将我院收治的并发中毒性肠麻痹导致急性肾功能衰竭的大面积烧伤患者的临床资料进行总结，以期为临床更为有效的治疗大面积烧伤提供参考，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

某男，36岁，因“火焰烧伤周身6h”为主诉于2014年7月1日就诊。患者于当日在工作中进行检修生产设备时，不慎在相对密闭的罐体中被火焰烧伤头面颈部、胸腹、背部、四肢、臀部。伤后疼痛、口渴明显，伴有烟雾呛咳，立即就诊于当地医院，给予补液约6000ml液体，并行气管切开，创面简单包扎处理，然后于伤后6h转入我科。

1.2体格检查

入院时患者神智清楚，精神差，伴有轻度烦躁不适，口渴明显，体温36℃，心率波动于140～150次/min，血压90/50mmHg，呼吸波动于25～30次/min。双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射正常，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，心律齐。皮肤科检查：面颈部、双手、右大小腿部分见焦痂样创面，双手手指中远节干性坏死。

1.3辅助检查

胸片提示：肺部感染；血常规示：白细胞计数13.7×109/L，中性粒细胞百分比83.2%；肝功能示：ALT：71U/L，AST：66U/L，LDH：631IU/L；CRP：878mg/ L；肾功能：BUN：7.11mmol/L，CR：142umol/L；K：4.6mmol/L；Na：111.6mmol/L；血气分析：PO2：91mmHg，PCO2：21mmHg。

1.4入院诊断

①火焰烧伤85%（15%深Ⅱ°、70%Ⅲ°）头面颈、躯干、四肢、臀部；②低血容量性休克（重度）；③吸入性损伤（中度）。

1.5诊疗过程

入院后立即给予特级护理。并给予容量复苏以抗休克，亚胺培南西司他丁钠静点以抗感染，血必净静点以抗炎症反应，奥美拉唑静点以预防应激性溃疡。同时给予呼吸机辅助呼吸以等措施以保护内脏重要器官功能，并予双上肢焦痂切开减张、创面清创换药（纳米银抗菌敷料）等治疗。通过早期积极抗休克治疗，患者于入院第2d，神智转清，烦躁及口渴明显缓解，尿量可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心率可维持于100～120次/min，呼吸平稳。于患者入院第3d，患者尿量仍可维持于50～100ml/h，血压可维持于100～115/55～70mmHg，心率可维持于100～120次/min。遂行四肢清创、切削痂+自体微粒皮移植、大张异体皮覆盖术治疗，头面部、胸腹、背部行薄削痂生物敷料A覆盖术（威海华特生物科技公司）。术后加用盐酸万古霉素静点以联合抗感染治疗，并给予米卡芬净以预防真菌感染，人血白蛋白及血浆静点以维持血浆渗透压，并留置胃管以早期给予胃肠营养支持治疗。并于术后每日进行细菌培养及药敏试验、血常规、肝肾功能、电解质检查。并需每日进行换药治疗。患者术后第1d，生命征平稳，无腹胀不适等不良反应发生。入院第7d，患者出现痰多症状，且于面颈部、四肢、躯干创面大部分仍处于干燥状态下，双侧胸锁区正常皮肤处出现创周炎症表现，皮肤发红，体温逐渐上升至39℃，尿量维持于50～100ml/h，血压维持于100～110/55～73mmHg，心率维持于100～120次/min。血常规提示：白细胞计数15.2×109/L，中性粒细胞百分比86.1%；胸片提示：肺部感染；痰培养、创面坏死组织及分泌物培养出孔氏葡萄球菌4株、产碱假单胞菌2株、头状葡萄球菌7株、人型葡萄球菌1株、蜂房哈夫尼亚菌1株。立即予吸痰治疗及对症退热治疗。入院第8d，患者持续高热，伴有烦躁，呼吸22～25次/min，尿量50～100ml/h，血压100～110/55～70mmHg，心率108～130次/min，继续当前治疗。入院第9d，创周炎症改善不明显，患者仍高热，烦躁，呼吸22～26次/min，尿量50～80ml/h，血压95～105/50～65mmHg，心率115～132次/min。患者双肺湿罗音明显增加，并出现腹胀，且肠鸣音减弱，予胃肠减压治疗。入院第10～11d，患者临床症状未见明显好转，出现浅昏迷，仍持续高热，呼吸急促。呼吸23～26次/min，尿量50～85ml/h，血压92～102/50～66mmHg，心率116～135次/min。腹胀加重，腹部膨隆，肠鸣音消失。腹部平片示：满腹气腹征，诊断烧伤脓毒症。考虑烧伤脓毒症引起严重肠麻痹，予大黄+芒硝水溶液灌肠及胃管内注入（1次/2～3h），另胃管注入多潘立酮片（粉末）、双岐四联活菌片（粉末）、肛管排气等治疗，同时予丙泊酚镇痛、镇静，降低呼吸频率。入院第12d，患者中度昏迷，烦躁，高热，呼吸23～28次/min，尿量20～30ml/h，血压70～90/40～55mmHg，心率120～135次/min，腹胀继续加重。血常规提示：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细胞91.0%。诊断：感染性休克。继续给予补液、抗感染、多巴胺静点以升压治疗。入院第13d，患者深昏迷，尿量减少至＜15ml/h，血压收缩压30～50mmHg，低于测不出，心率40～60次/min，肾功能及尿量观察结果(见表1)。血常规提示：白细胞计数18.2×109/L，中性粒细胞百分比91.2%；血气分析：PO2：51mmHg，PCO2：71mmHg。诊断：急性肾功能衰竭；Ⅱ型呼吸衰竭。且患者血压及心率持续下降，抢救无效死亡。

2　讨论

大面积烧伤患者可伴有多系统并发症的发生，而因大面积烧伤所并发的消化系统并发症，主要见于应激性溃疡及胃肠功能紊乱，临床以呕血及黑便等临床表现较常见[4]。而本例患者，虽入院后早期给予切痂加微粒皮移植术治疗，且术后早期病情尚平稳，但却于入院后第3d，病情迅速恶化，最终患者经抢救无效死亡。分析导致本例患者死亡的直接原因为多脏器功能衰竭，而根本原因则为大面积重度烧伤。回顾病史，患者由胸锁区局部感染→全身性感染→创面脓毒症→中毒性肠麻痹→严重腹胀→膈肌抬高，影响呼吸功能→全身感染、腹压升高、肾动静脉血流降低→急性肾功能衰竭→死亡。由此可以总结出本病例的四大关键在于创面脓毒症、中毒性肠麻痹、感染性休克及多脏器功能衰竭。病情发展一环扣一环，相辅相成，其病情进展较快，治疗难度大。

中毒性肠麻痹常见于重症胰腺炎、肠梗阻、腹膜炎以及烧伤脓毒症等疾病，大面积烧伤患者发生中毒性肠麻痹的病例在临床中不多见，一旦发生治疗难度大，预后不佳[5]。本例患者虽于入院后第3d即给予了切痂+微粒皮移植术治疗，但因患者皮肤烧伤面积过大，同时伴有较为严重的呼吸道损伤，因此虽然给予了手术治疗，但仍出现了由胸腹部、背部局部感染引起的全身性感染，导致创周炎症加重，临床出现高热、肺部感染、呼吸加快、腹胀、患者烦躁、谵妄、神智模糊等症状。同时在此例患者其创面培养出的多种细菌，由多种细菌多产生的毒素可作用于肠壁神经丛，炎性细胞因素和炎症介质启动级联反应，出现放大效应，导致剧烈超常的炎症反应，造成组织破坏和脏器功能受损，肠粘膜上皮微绒毛变性、坏死、脱落，肠上皮细胞损伤，引起消化道乃至全身微循环障碍，抑制胃肠运动和吸收功能，肠蠕动减弱或消失，肠腔积气、压力增加，严重腹胀可影响心肺功能，出现心功能及肺功能的衰竭。心、肺、胃肠等多器官功能的衰竭，导致肾脏受到直接及间接地损伤，最终可因多因素的相互作用导致急性肾功能衰竭的发生。

本例患者并发烧伤脓毒症、中毒性肠麻痹、感染性休克及多脏器功能衰竭的根源在于烧伤创面的感染。因此在对于大面积烧伤患者，除需要给予及时的休克期液体复苏外[6-7]，在早期治疗中，应注意尽早的进行全身创面清创手术，以减少感染灶[8-10]。同时在治疗中，应注意抗生素的使用，在细菌培养结果确定前，尽早的应用广谱抗生素，并于细菌培养及药敏结果确定后尽快加强敏感抗生素的应用，必要时可给予免疫支持治疗[11]。此外如患者病情需要，可尽早行血液透析治疗以达到改善治疗的效果。