导管外置式皮肤扩张术752例应用研究

韩　童，李　江，王克华，赵东红，栗颖利，秦子侃

（济南军区总医院整形外科山东济南250031）

·整形美容·

导管外置式皮肤扩张术752例应用研究

韩童，李江，王克华，赵东红，栗颖利，秦子侃

（济南军区总医院整形外科山东济南250031）

目的：研究导管外置式皮肤扩张方法的临床应用，为整形外科提供简单、安全的皮肤扩张新技术。方法：选择皮肤扩张术适应证患者752例，经皮肤小切口作扩张区皮下间隙剥离并埋入扩张器，术后4d开始间断注水扩张。观察扩张期并发症发生率和皮肤扩张失败率。结果：752例共1 883个扩张部位，扩张时间30～113d，平均82.7d。总并发症244个，总并发症发生率为12.96%。其中，感染并发症为8.66%，扩张器外露并发症为4.30%，两组比较差别显著(＜0.05)。感染性扩张失败率为0.64%，扩张器外露性扩张失败率为0.85%，两组比较差别显著(＜0.05)。结论：导管外置式皮肤扩张术总并发症发生率在正常范围。感染并发症发生率没有增加。对皮肤扩张术安全构成最大威协的并发症是扩张器外露。所以，导管外置式皮肤扩张术是安全、可行的，可进一步推广应用。

组织扩张术；扩张器；导管外置；内窥镜；并发症

自1984年皮肤扩张术引入中国至今已有30年，普遍应用形式为导管内置式皮肤扩张法[1]。通过长期应用发现，导管内置式皮肤扩张术比较难掌握，而且有很多难以处理的并发症。导管外置式皮肤扩张具有方法简单的优点[2]，但是，临床医生担忧，将扩张器导管外置，使扩张器周围间隙与外部相通，会导致感染并发症增加。然而，这种猜想并没有得到可靠的临床验证，为此，笔者进行了导管外置式皮肤扩张术临床应用的长期研究。本文对2002年10月－2014年10月的752例皮肤扩张术进行了总结，结果报道如下。

1　病例选择

2009年9月－2014年9月皮肤扩张患者752例，男性327例，女性425例，年龄3～55岁。皮肤瘢痕569例，巨痣137例，皮脂腺痣13例，文身9例，增生型鲜红斑痣9例，外伤性皮肤缺损15例。皮损面积最小2cm×3cm，最大50cm×60cm。本组患者埋置扩张器1～7个，共1883个扩张部位。

2　方法

2.1扩张器选择

选择导管外置式软质薄壁扩张器[3]，导管长15～20cm，注射壶与导管末端为插拔式对接（见图1）。扩张器有圆柱形、肾形、直棒形、弯棒形。扩张器容量50～1000ml。根据患者年龄、皮损形状和面积选择适宜的扩张器型号、容量和个数。

2.2手术设计[3]

手术切口长度小于2～3cm，可酌情设计成平行切口、垂直切口或斜切口(见图2)。垂直切口和斜切口距扩张区边界间距超过1cm，横切口与扩张区边界间距超过3cm。切口尽可能设计在皮损内部，如果切口必须在正常皮肤上，此切口要尽可能被二期手术利用或设计在隐蔽部位。引流管和扩张器导管出口位置设计部位与扩张区边界有一定距离，距小扩张器边界超过2cm，距大扩张器边界超过3cm。引流管和扩张器导管出口处要缝合固定。在皮损周围埋置多个扩张器时，可以考虑通过一个小切口埋置2个或3个扩张器。见图3、4。

2.3麻醉方法

采用局部肿胀麻醉加插管全身麻醉。成人埋置1～3个扩张器者，可选用局部肿胀麻醉加基础麻醉。肿胀麻醉药的配制：2%利多卡因25ml、肾上腺素0.3mg，加入500ml氯化钠注射液中。术中按实际需要量配制肿胀麻醉液。

2.4扩张器埋置方法及导管的处理

确定扩张器埋置部位，标记扩张区边界、切口线和导管出口位置。经小切口操作，根据治疗需要选择解剖剥离层次，制作皮下间隙。埋置巨型扩张器时，需采用带冷光源的长拉钩和长柄剥离器，在内窥镜下完成皮下间隙剥离和止血。然后，在皮肤切口的一侧开第一皮肤微孔安放负压引流管，在皮肤切口的另一侧开第二皮肤微孔，用于扩张器导管外置。将扩张器卷折置入皮下间隙，导管经第二皮肤微孔引出皮外并与插拔式注射壶对接。同时埋置多个扩张器时，操作方法相同。缝合切口后向扩张器内注水，注水中作局部按摩使扩张器充分撑开，皮肤出现明显张力后停止注水。皮肤缝合口用敷贴保护，术后12～15d折线。

2.5术后管理及注水扩张方法

持续负压引流，引流时间不少于15d。术后第4d开始作隔日注水快速扩张，每次注水量以患者有明显胀感为度。也可以用微量泵作恒速注水扩张[4]。所有扩张器均作超容量注水扩张[5]（总注水量超过扩张器额定容量）。当扩张区皮肤新增面积满足修复要求、或扩张区皮肤有透亮感、或扩张区皮肤有微小血管扩张瘀血即终止扩张，准备作扩张皮瓣移植术。在扩张后期，当扩张器内注水量已达到和超过扩张器额定容量时出现扩张区感染或扩张器外露并发症，也视为注水扩张成功，并实施二期皮瓣转移修复手术。

2.6扩张期并发症处理

如果扩张早期出现急性皮下间隙出血，用冰盐水（含1∶100万肾上腺素）冲洗并作负压引流处理。保守治疗无效时，手术取出扩张器止血，并重新安放扩张器。如果在扩张中后期出现皮下间隙感染，重新置管并作持续负压引流治疗。典型急性感染病例，根据细菌培养加药物敏感试验结果选用抗生素。如果出现手术切口破损扩张器外露，控制局部急性炎症后做清创缝合术消除扩张器外露[6]。如果在扩张早中期出现扩张区表面皮肤破损扩张器外露，取出扩张器放弃治疗，待今后重新扩张。在扩张后期，扩张器注水量达到额定容量后继续注水作超量扩张，如果出现皮肤破损合并扩张器外露，及时做皮瓣转移修复术完成治疗。

2.7统计分析

观察项目：皮下间隙血肿、皮下间隙感染、扩张器外露。

统计项目：皮肤扩张区数量、扩张器埋术后的各种并发症发生数量和发生率。扩张成功率和失败率。用2检验比较感染率和扩张器外露率，比较感染治疗失败率和扩张器外露治疗失败率。

3　结果

本组752例患者，共有1883个扩张部位，全身各部位的扩张器埋置均作扩张器导管外置（见图5～13）。从扩张器埋置术后第4天开始，隔日注水快速扩张，注水扩张时间为30～113d，平均82.7d。

皮下间隙血肿27个，发生率为1.43%。冲洗后持续负压引流治疗18例，重新手术止血4例。取出扩张器放弃治疗5个。

扩张期皮下间隙感染共163个，发生率为8.66%，其中，扩张早中期单纯性皮下间隙感染（含炎性血清肿）128个，扩经后期单纯性皮下间隙感染感染35个，治愈151个，因感染不能控制导致扩张失败12个，发生率为0.64%。

扩张器外露81个，发生率为4.30%。其中，扩张早中期切口裂开扩张器外露24个，重新手术修补成功19例，终止扩张放弃治疗5个。扩张早中期皮肤破损扩张器外露15个，终止扩张放弃治疗11个。扩张后期皮肤破损扩张器外露42个，直接进入二期手术完成治疗。因扩张器外露不能挽救导致扩张失败16个，发生率为0.85%。

统计分析结果显示，感染并发症发生率明显高于扩张器外露并发症发生率(＜0.05),两组扩张失败率比较，扩张器外露组明显高于皮下间隙感染组（＜0.05）。

图1　导管外置式扩张器结构

图2　导管外置式扩张器埋置3种手术切口设计

图3　经1个垂直切口埋置2个扩张器

图4　经1个倾斜切口埋置3个扩张器

图5　导管外置式皮肤扩张术治疗小儿头皮巨痣

图7　导管外置式皮肤扩张术用于全耳再造

图8　用7个扩张器作导管外置式皮肤扩张治疗头颈胸部广泛性瘢痕

图9　导管外置式弯棒型扩张器用于颈部瘢痕治疗

图10　导管外置式皮肤扩张术治疗胸腹部瘢痕

图11　导管外置式巨型扩张器用于背部巨痣治疗

图12　导管外置式皮肤扩张术治疗小腿部瘢痕

图13　导管外置式皮肤扩张术治疗瘢痕性秃发

1 883个扩张部位，总并发症244个，总并发症发生率为12.96%。因血肿、感染和扩张器外露并发症终止扩张放弃治疗32个，扩张失败率为1.70%，扩张成功率为98.30%。

4　讨论

导管内置式和导管外置式皮肤扩张术是两种扩张方式。1957年，Neumann进行的世界第一例皮肤扩张术就是导管外置式注水扩张，成功地完成一例耳整形手术。1976年，美国医生Radovnan发明了带注射壶的扩张器，将导管和注射壶埋置在皮下层，进行导管内置式注水扩张，完成一例前臂文身整形。Radovnan的可控式扩张器发明后，导管内置式皮肤扩张技术推广应用加快。到了1984年，该技术传播到中国,并在整形外科得到广泛应用[7-11]。

长期以来，皮肤扩张术沿用导管内置式注水扩张，但这种技术有难以克服的缺点：①扩张器埋置术中，导管和注射壶安放比较麻烦；②术后注水反复经皮穿刺会有疼痛，特别是儿童不能耐受；③注射壶部皮瓣反复穿刺可以产生感染和溃烂；④注射壶部皮肤破损可以导致注射壶外露并发症；⑤内置导管折叠可以产生注水障碍；⑥注射壶可以出现失踪和翻转故障；⑦扩张器外间隙感染发并症需要手术切开才能处理，感染控制成功率低。韩岩的报告的两批研究资料显示，西京医院1993年1 101例2 175个扩张器并发症发生率为18.8%，2005年1 737例3 620扩张器，并发症为11.4%。总的说来，导管内置式皮肤扩张术并发症多，反复穿刺疼痛，技术难度大。

导管外置式皮肤扩张术有较多优点：扩张器埋置方法简单，术后注水扩张方便，无反复的皮肤穿刺疼痛，不会出现扩张导管和注射壶故障。皮下间隙感染处理方便。两种扩张方法比较可以看出，导管外置式扩张术并发症少，无皮肤穿刺痛苦，感染易控制，操作简单的优点。但是，扩张器导管外置是扩张器外间隙感染的诱因。所以，有人担心，导管外置式皮肤扩张术有可能增加感染机会。

2009年9月-2014年9月笔者对752例患者进行导管外置式皮肤扩张应用观察。结果显示，导管外置式皮肤扩张1883个扩张器并发症总发生率为12.96%，其中，感染并发症为8.66%，由感染并发症导致的扩张手术失败为0.64%。扩张器外露发生率为4.30%，由扩张器外露导致扩张手术失败为0.85%。通过文献对比发现，本组大样本导管外置式皮肤扩张术的总并发症发生率和感染并发症发生率在正常范围，没有明显增加。所以，人们对导管外置式皮肤扩张术的感染风险担忧是不必要的。从本研究结果看，虽然感染并发症高于扩张器外露并发症，但是，感染并发症容易控制，对皮肤扩张术的影响相对较小。扩张器外露并发症虽然较低，但导致的皮肤扩张失败的发生率更高。

结论：导管外置式皮肤扩张术总并发症发生率在正常范围。感染并发症发生率没有增加，而且容易被控制。对皮肤扩张术安全构成最大威协的并发症是扩张器外露。所以，导管外置式皮肤扩张术是安全可行的，可进一步推广应用。

［1］鲁开化，艾玉峰.皮肤软组织扩张术［M］.北京：金盾出版社，1991：54-57.

［2］李江，王标，陈明福.导管外置扩张法的安全性分析［J］.中国美容医学，2001，10（6）：511-512.

［3］李江，吴玉家，王标.微创技术在皮肤扩张器埋置术中的应用评价［J］.中国美容医学，2002，11（6）：21-23.

［4］李江，鲁开化，艾玉峰，等.持续恒压组织扩张术的临床应用［J］.中华整形外科杂志，2001，17（4）：249-250.

［5］李薇薇，刘志飞，王晓军，等.扩张皮瓣注水量与安全性的实验研究［J］.中华整形外科杂志，2012，28（3）：131-134.

［6］李旭文，章庆国，谢洋春，等.扩张法全耳再造皮瓣破溃后的处理［J］.中华整形外科杂志，2012，28（1）：16-18.

［7］胡春梅，李养群，唐勇，等.颈肩峰区跨区供血轴型皮瓣修复颈部瘢痕挛缩［J］.中华医学美学美容杂志，2013，19（4）：243-245.

［8］贾志强，谢详春，朱浩，等.轴型扩张额部皮瓣修复面部多部位缺损［J］.中华医学美学美容杂志，2011，11（6）：411-413.

［9］卢丙仑，郭树忠，马显杰.应用扩张皮瓣法同期修复鼻及上唇缺损［J］.中华医学美学美容杂志，2012，18（3）：161-163.

［10］卢颖洁，文挥才.多个扩张器超量扩张修复头皮大面积瘢痕秃发的临床应用［J］.中国美容医学，2014，23（15）：1235-1238.

［11］鲁开化，艾玉峰，郭树忠.皮肤软组织扩张术在颜面整形与器官再造的应用［J］.实用整形美容外科杂志，1990，6（1）：25-26.

编辑/张惠娟

Investigation of tube-out layed tissue expansion technique for 752 cases of patients

HAN Tong,LI Jiang,WANG Ke-hua,ZHAO Dong-hong,LI Ying-li,QIN Zi-kan
(Department of Plastic Surgery,General Hospital of Jinan Military Region,Jinan 250031,Shandong,China)

Objective To study tube-out layed tissue expansion technique and to provide a safe and simple skin tissue expansion for plastic surgery.Methods 752 cases of patinets were chosen for the study.Tissue cxpanders were inserted into subcutaneous pockets through mini-invasive incisions and intermitent injection fast expansions were carried out 4 days after first stage operation.During inflation period,complicatons and expansion failures were observed.Results 1883 expanders of 752 patients were inflated sucessfully in 30-113 days(average 82.7 days).The total 244 complications were ocured during inflation and the total complication rate reached 12.96%,in which infectious complication rate was 8.66%,and expander exposure rate was 4.30%.The difference between the two groups was significantly great in statistics(＜0.05).On the other hand,the tissue expansion failure rate of infectious complication group was 0.64%and that of Expander exposure group was 0.85%,existing significant differences between the two groups(＜0.05).Conclusion The total complication rate of tube outlayed tissue expansion was within the normal range.The infectious complication rate did not increase. The expander exposure complication was greater threaten for the expansion safty than that of the infectious complication.We believe that tube-out-layed tissue expansion technique is a safe,simple and feasible and worthy of further application widely.

tissue expansion technique;expander;out-layed tube;endoscopy;complications

R622

A

1008-6455（2015）03-0001-04

李江，主任医师，硕士导师。研究方向：皮肤扩张术、血管瘤、淋巴水肿；山东省济南市，济南军区总医院整形外科，250031

2014-11-26

2015-01-16