双气囊小肠镜在小肠非出血性病变治疗中的价值及安全性

张其德　李文杰　韩树堂　史　伟　张小琴

·临床经验·

双气囊小肠镜在小肠非出血性病变治疗中的价值及安全性

张其德李文杰韩树堂史伟张小琴

目的探讨双气囊小肠镜在小肠非出血性病变治疗中的价值及安全性。方法回顾收集2014年4月至2015年2月共66例次小肠镜检查中，9例行镜下治疗，其中非出血性病变治疗7例的资料，总结术前、中、后注意事项、操作方法、时间、进镜途径及并发症情况。结果66例中9例治疗（13.6%），7例为非出血性病变治疗（10.6%），其中3例为息肉切除术（EMR），4枚病灶，3例为镜下取出胶囊术，1例为三腔营养管置入术；全部经口途径进镜；年龄18～79岁（平均31.6岁），操作时间20～65 min（平均36.4 min）；采用静脉麻醉（不插管）。无1例并发症发生。结论双气囊小肠镜下治疗小肠非出血性病变是安全有效的。

双气囊小肠镜；非出血性病变；治疗；安全性

双气囊小肠镜（double-balloon endoscope，DBE）应用于小肠的检查是消化道内镜技术发展的里程碑，随着操作经验的积累，DBE可完成充气、吸引、冲洗、反复观察、取活检标本，通过经口和经肛进镜途径相结合，可以完成全消化道的检查［1］。同时随着技术的完善，DBE初步显示了在小肠疾病治疗方面优越性。限于治疗器械的发展，报道较多的是镜下止血治疗包括氩气凝固治疗、黏膜下注射肾上腺素或硬化剂、组织胶和金属钛夹钳夹等。但对于小肠息肉或取异物、置入营养管、扩张等非出血性病变方面研究报道相对较少，本文回顾性分析我中心DBE在对于非出血性小肠疾病治疗中的效果和安全性，报道如下。

资料与方法

一、研究对象

现回顾分析2014年4月至2015年2月共66例次DBE检查中，完成治疗9例，而非出血性疾病治疗共计7例（见表1）。

二、器械材料

日本富士能（Fujinon）EN-450T5双气囊小肠镜（DBE）、气囊控制器PB-20、图像处理器等。内镜全长2 000 mm，带气囊外套管长1 450 mm，外径13.2 mm，内径10.8 mm。BS-1型气囊外径40 mm，有效长50 mm。工作钳道2.2 mm，通过工作钳道可以向肠腔充气、注水、吸引及钳取组织行病理检查。与小肠镜相配套的注射针、圈套器、钛夹及推送器。

三、检查方法

患者检查前予补液及营养支持治疗，由麻醉师对患者进行麻醉风险评估。术前禁食12 h，禁水4 h，经口进镜者检查前服用利多卡因胶浆，经肛进镜者检查前参照结肠镜检查给予复方聚乙二醇口服进行肠道准备。全部检查均在丙泊酚静脉全麻（不插管）下进行，全程心电监护及氧饱和度监测。检查通常由1名医生操作，同时2名护士负责托镜及插送外套管。进镜方式选择的原则：取异物者经口进镜至发现病变处；小肠息肉切除者根据胶囊内镜检查按病变部位选择进境方式。切除病变组织常规进行活检送病理检查。

四、治疗方法

行EMR治疗的病变，镜下评估后先注射液体垫后圈套套住后反复松紧、稍提起后切除，因为小肠壁薄，注意不要损伤肌层，用金属钛夹完整封闭创面。行取胶囊治疗的患者，发现胶囊后用圈套套住胶囊偏中央部，按小肠镜退镜方法交替充放气后退镜。深部小肠营养管置入的，注意乳头部不要气囊压迫，以免引起胰腺炎。在整个操作过程中，由于小肠蠕动频繁，可以术后给予解痉剂，控制后视野，直视下操作，降低并发症发生率；另外气体介导选用CO2，弥散速度较快，术后腹胀、疼痛较轻，耐受性好。

表1　7例患者的基本资料

图1　滞留胶囊取除术内镜所见

图2　P-J综合征EMR内镜所见（A：P－J综合症息肉；B：FICE观察；C：黏膜下注射液体垫；D：圈套器套住息肉；E：套切后创面；F：金属钛夹封闭；G：内镜下取出切除息肉；H：体外测量）

结果

一、治疗的基本资料

全部患者达到诊治目的，66例中完成全小肠检查的8例（12%），其中一次经口途径完成的2例；分二次经口肛途径对接完成6例。DBE下治疗9例（13.6%），其中非出血性治疗为7例（10.6%）。非出血性治疗中男性3例，女性4例，年龄18～79岁（平均31.6岁）。7例均经口进镜，3例为取滞留胶囊（图1），1例置入三腔小肠深部营养管，3例行内镜下黏膜切除术（EMR）。3例诊断为CD伴狭窄，外院胶囊内镜检查后滞留，腹部平片证实；1例为小肠术后高位不全梗阻进行深部肠内营养；1例为胶囊检查发现息肉，行EMR；1例为DBE检查发现息肉行镜下治疗；1例为P－J综合征，定期内镜下EMR治疗（图2），切除2处病灶。操作时间20～65 min（平均36.4 min）。操作过程顺利，无并发症发生。

二、术后处理

DBE下EMR患者术后卧床休息，禁食24 h，补充液体，24 h后观察腹部体症及肠蠕动、排气情况改为流质饮食；取胶囊患者麻醉清醒后即可进软食，第2天出院；放置营养管患者清醒后进行肠内营养。

三、病理结果

3例行EMR者，2例为增生性息肉，1例为腺瘤，符合PJ息肉。

讨论

检查小肠的传统方法主要有消化道钡透、小肠气钡双重造影、腹部CT扫描、放射核素扫描和选择性腹腔动脉造影等，但这些传统方法对小肠疾病的诊断率较低，但随着小肠镜、胶囊内镜应用，使疾病的诊断率明显提高，诊断阳性率为70%～90%［2］。但以往报道多见于小肠镜诊断性检查，而治疗性小肠镜相对较少，特别是非出血性小肠疾病。我中心自2006年开展双气囊小肠镜以来，每年检查约85例左右，刚开始主要以诊断为主，而治疗相对较少，随着技术的成熟，检查时间不断缩短，后来开展镜下血管畸形出血的APC、注射止血等。2014年以后逐渐开展镜下非出血性病变的处理，常见的疾病如息肉、异物等。

对于DBE由于操作相对时间较长、需要麻醉、X光机等，开展起来相对有难度。目前关于DBE的主要并发症包括操作相关的并发症和麻醉相关的并发症：小肠镜检查的并发症主要是出血、穿孔，急性胰腺炎的发生率约5%［3］；Mensink等［4］通过对欧亚澳三大洲10个中心的2 367次DBE进行调查，诊断性DBE并发症的发生率为0.8%，其中最常见的是胰腺炎（0.3%）；治疗性DBE并发症的发生率为4.3%，以消化道出血（0.8%）和肠穿孔（0.3%）为主，无致命性并发症发生。

另外，麻醉相关的并发症主要包括呼吸窘迫、支气管痉挛、吸入性肺炎等，其总发生率低于1%［5］。总之，DBE的整体安全性良好，并发症的发生率低，尤其是诊断性DBE比较安全。但是，无论是DBE检查还是治疗，都应该术前仔细评估，谨慎进镜。

以往位于小肠深部的息肉，一直是内镜治疗的盲区，只有在小肠息肉进行性生长、出现梗阻及肠套叠时才手术切除。现在通过小肠相关检查发现后可DBE下直接切除，方法同胃肠镜下息肉EMR法；但由于小肠壁薄、蠕动较频繁，所以要求操作者技术要熟练，控镜能力要强，视野要清楚，术后创面钛夹封闭。操作过程中尽量拉镜身，保证很强自由感；其次外套管气囊固定好位置后，调节镜身长短后操作；术后使用CO2，因为小肠镜操作时间长，注入气体相对会多一些，术后可能腹胀、疼痛等情况，由于CO2弥散吸收快，病人耐受度明显提高；术后静卧少动，密切观察腹部体征及排气情况，一旦出穿孔、出血等并发症，相对处理较困难、棘手，必要时要外科干预。Yamamoto等［6］曾报道过在178例患者DBE检查过程中有2例（1.1%）出现了并发症，其中1例穿孔是由于患者在恶性淋巴瘤化疗后出现肠壁坏死，并最终选择外科手术；另1例由于克罗恩病回肠溃疡而可能出现肠系膜穿孔导致术后腹痛、发热，最终经内科保守治疗后好转。本文中共3例，4枚病灶行EMR术，过程顺利，无一例并发症发生，其中1例为P－J综合症，定期随访中，由于患者年轻，不愿手术。

对胶囊内镜检查胶囊滞留于狭窄小肠的病例行小肠镜扩张术后取出胶囊的案例，已经见于国外Mehdizadeh等［7］报道。因为胶囊经口途径吞入，如出现滞留，选择经口进镜。术前应摄腹部立位及CT，判断胶囊位置，以便控制操作时间。本文中2例胶囊滞留，皆为CD伴狭窄，皆位于回肠，进镜可见多个狭窄，直到一处明显处，小于胶囊直径，选择圈套器套住胶囊1/3处，便于直视下取出，连同内镜按常规方法退镜取出，尽量使胶囊离镜头有一短长度，如同大肠镜下切除较大息肉用圈套取出方法一致。如果套取中间，可能越过狭窄处较困难。

另1例为深部小肠营养管置入术，由于为毕Ⅱ式术后，常规胃镜操作深度受限，改为小肠镜下置放，进行空肠上段，满足外科临床的需要。还可以行镜下扩张，随着技术及器械发展，DBE下ESD亦有可能开展。因此，对于特殊的内镜下治疗，合理地选择附件尤为重要。我们期待DBE技术的持续改进包括气囊的设计、镜身长度、工作钳道直径、插入方式及图像传输处理等，以便拓展更广阔的镜下治疗领域［8］。对于DBE下非出血性疾病的治疗，只要掌握适应症、操作技术熟练、器械完善，应该是一种安全有效的方法，限于现例数的问题，还需要扩大样本量，并可能有新的治疗创新手段。

1 Yamamoto H，Kita H，Sunada K，et al.Clinical outcomes of double--balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of smallintestinal diseases.Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2（11）：1010-1016.

2 尹合坤，李联杰，李启祥.双气囊小肠镜对小肠疾病的诊断价值.临床消化病杂志，2013，25（1）：32-35.

3 Singh A，Baptista V，Stoicov C，et al.Evaluation of small bowel Bleeding.Curr Opin Gastroenterol，2013，29（2）：119-124.

4 Mensink PB，Haringsma J，Kucharzik T，et al.Complications of double balloon enteroscopy：a multicenter survey.Endoscopy，2007，39（7）：613-615.

5 王翠云，晏霞，江志辉，等.双气囊小肠镜在原因不明的慢性腹痛诊断中的价值.胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（4）：356-359.

6 Yamamoto H，Kita H，Sunada K，et al.Clinical outcomes of doubleballoon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases.Clin Gastroenterol Hepatol.2004，2（11）：1010-1016.

7 Mehdizadeh S，Lo SK.Treatment of small-bowel diaphragm disease by using double-balloon enteroscopy.Gastrointest Endosc，2006，64（6）：1014-1017.

8 Rondonotti E，Sunada K，Yano T，et al.Double-balloon endoscopy in clinical practice：where are we now？Dig Endosc，2012，24（4）：209-219.

（本文编辑：智发朝）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.044

210029江苏省中医院消化内镜中心

韩树堂，E-mail：qidez@hotmail.com

江苏省中医院院级临床新技术（Y14030）

2015-05-29）