亚急性1，2－二氯乙烷中毒性脑病1例的临床和影像学分析

2015-09-26沙瑞娟

中国实验诊断学 2015年8期

华平，陈洁，沙瑞娟

（南京医科大学附属脑科医院神经内科，江苏南京210029）

近年来，随着私营企业的发展，工业胶水引起的中毒事件日益增多。工业胶水的主要成分是二氯乙烷（DCE），其异构体1，2－DCE为高毒类物质，易引发中毒。本研究通过对1例亚急性1，2－DCE中毒性脑病患者的临床及影像学表现的分析，结合相关文献复习，期望能够提高人们对1，2－DCE中毒脑病的诊治水平。

1 临床资料

患者男性，21岁，于2012－7－20至2012－8－30日在某私营电动车厂打工，从事粘胶岗位，密切接触工业胶水，胶水为私营企业自行勾兑，有刺鼻气味，患者每天工作10－12h，车间缺乏通风设备，无任何防护措施。患者因“头痛头昏20天，加重伴发热15天，视物成双8天”于2012年9月13日入院。入院前20天，患者出现头痛，位于后枕部和右颞部，为阵发性胀痛，伴有头昏、乏力，每日下午多见，晨起缓解，未予重视，尚能坚持工作。15天前，患者出现发热，体温在38.0℃左右，同时头痛加重，呈持续性存在、阵发性加重，严重时伴恶心，呕吐胃内容物，呈喷射样呕吐，伴有乏力、纳差、精神萎靡，在当地医院按“上呼吸道感染”输液治疗无效。8天前，患者出现视物成双，头痛剧烈，频繁呕吐，在当地医院查头颅CT示脑回肿胀，脑沟变浅，脑室系统受压、变小，双侧大脑半球白质和小脑齿状核广泛对称性密度减低，诊断为“中毒性脑病”，予甘露醇脱水治疗后转至我院。

入院查体：体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg，神志清楚，精神萎靡，定向力、计算力、记忆力、判断力均正常，双眼内斜位，右眼外展露白2mm，左眼外展露白5mm，向左凝视有左右复视，双侧视乳头色泽淡红，边缘不清，轻度隆起1.0D，生理凹陷消失，静脉轻度充盈，左眼颞侧小片状渗血，余颅神经（－），四肢肌力5°，肌张力正常，双上肢腱反射（＋），双下肢腱反射（＋＋），双侧病理征（－），共济运动和感觉检查正常，脑膜刺激征（－）。

实验室检查：血常规：白细胞总数11.64×109/L、中性粒细胞比例82.2%；空腹血糖7.13mmol/L；尿便常规、凝血功能、抗核抗体谱、肝肾功能正常、肌酶正常、电解质均正常；免疫组合：免疫球蛋白E 208.0kU/L、补体C3 0.78g/L、补体C4 0.08g/L；甲状腺激素 T3 0.86nmol/L，甲状腺激素 T4 62.1nmol/L，游离甲状腺激素FT3 3.68pmol/L，促甲状腺释放激素0.23mU/L（低 T3综合征）。

器械检查：入院时脑电图示背景波为6－7Hzθ波，两侧大脑半球前部有高幅δ波、少量尖波，呈阵发发放，治疗1个月后复查脑电图完全正常；诱发电位示左侧脑干听觉传导通路功能障碍、右侧视觉传导通路功能障碍；腹部B超及甲状腺B超未见异常；事件相关电位示认知电位正常。

影像学检查：头颅CT（2012－09－11常州市第一人民医院）：脑回肿胀，脑沟变浅，脑室系统受压变小，双侧大脑半球白质和小脑齿状核广泛对称性密度减低；头颅MRV未见异常；头颅MRA未见异常。入院后查头颅MRI平扫＋增强：脑回肿胀明显，脑沟、脑裂变浅，脑室系统呈整体性紧缩、变小，脑干受压缩窄，环池消失，中线结构居中，双侧大脑半球白质（皮层下弓状纤维为主）、小脑齿状核和外囊长T1长T2异常信号，病灶在DWI序列上呈高信号，增强后未见异常强化（图1a－1h）；头颅1H－MRS：两侧大脑半脑白质、小脑齿状核和外囊长T2信号，多个体素的N2－乙酰天门冬氨酸（NAA）值轻度下降，胆碱（Cho）、肌酸（Cr）值未见明显改变，未见乳酸峰、坏死峰；皮层区 MRS基本正常（图2a－2d）。

入院后诊断为亚急性1，2－DCE中毒性脑病，给予：① 吸氧、心电监护、绝对卧床；②脱水降颅压：20%甘露醇200ml，1次/6h；甘油果糖250ml，1次/12h；间断在甘露醇静滴后给予呋塞米5mg静脉推注；患者眼底水肿和外展神经受压始终未见明显改善，上述剂量维持1个月后始缓慢减量；③大剂量激素冲击：甲基强的松龙500mg/d，连用5d，以后每5d依次减为250mg/d、120mg/d和80mg/d，最后以60mg强的松口服维持，每周减5mg；④抗自由基、脑保护：依达拉奉、维生素E；⑤脑细胞活化剂：胞磷胆碱、三磷酸腺苷、辅酶A；⑥营养神经：B族维生素；⑦抗炎、抗渗出：七叶皂甙钠20mg/d。⑧维持水电解质平衡等对症支持治疗。

治疗20天时，复查头颅MRI提示脑回肿胀略有好转，脑沟较前加深，脑干受压情况较前好转，但脑室受压仍较明显，大脑半脑白质、小脑齿状核和外囊异常信号改变不明显。治疗1个月后，复查头颅MRI提示脑肿胀较前好转、脑干无受压、脑室受压较前有所好转，大脑半脑白质、小脑齿状核和外囊异常信号面积有所缩小、信号强度减弱（图3a－3d），此时患者无头痛、头昏等不适，外展神经功能有所恢复，但仍有视物成双，患者于2012年10月23日出院，嘱其院外继续口服胞磷胆碱和B族维生素。2012年11月23日来院随诊，诉视力轻度减退，检查见双眼球位置居中，右眼外展露白1mm，左眼外展露白2mm，向左凝视有左右复视，双侧视乳头色泽淡，生理凹陷存在，双眼视力0.6，复查头颅MRI同出院时无明显改善，继续口服胞磷胆碱和B族维生素。2013年12月6日来院随诊，诉视力未再进一步下降，检查见双眼球外展到边，头颅MRI提示脑组织无明显肿胀，大脑半脑白质、小脑齿状核和外囊异常信号基本消失（图4a－4d）。

图1a－1d T2WI示双侧大脑半球白质（皮层下弓状纤维为主）、小脑齿状核和外囊长T2异常信号，脑干受压缩窄，环池消失；1e：DWI示皮层下、外囊的病灶为高信号；1f－1h：T1WI示双侧大脑半球白质（皮层下弓状纤维为主）、小脑齿状核和外囊长T1异常信号增强后无强化。

图2a、2b 正常脑组织在头颅1H－MRS上的表现；2c、2d：大脑半脑白质长T2信号区域的N2－乙酰天门冬氨酸（NAA）值轻度下降。

2 讨论

2.1 一般资料 DCE有1，1－DCE及1，2－DCE两种异构体。两者皆为无色、易挥发、具有氯仿气味的油状液体，难溶于水，易溶于乙醇、乙醚等有机溶剂。DCE最初被用作麻醉剂、熏蒸剂；后被广泛用于纺织、石油、电子工业的脱脂剂，金属部件的清洗剂，咖啡因等的萃取剂及汽油的防爆剂等；现主要用作有机溶剂与粘合剂。1，1－DCE属微毒物质，迄今未见有关1，1－DCE引起中毒的报道。1，2－DCE属高毒物质，以呼吸道吸入中毒为主，主要靶器官是肝、肾及中枢神经系统。

图3a－3d 治疗1个月后，T2WI示脑肿胀较前好转、脑干无受压、脑室受压较前好转，大脑半脑白质、小脑齿状核和外囊异常信号面积缩小、信号强度减弱。

图4a－4d 发病4个月后，T2WI示脑组织无明显肿胀，大脑半脑白质、小脑齿状核和外囊异常信号基本消失。

2.2 临床表现 1989年以前报道的1，2－DCE职业性中毒主要是急性中毒，急性中毒多见于误服者或短时间内高浓度吸入，潜伏期一般为数分钟或数十分钟［1］。1989年以后报道的1，2－DCE职业性中毒主要是亚急性中毒，亚急性中毒见于较长时间吸入较高浓度1，2－DCE的患者，其临床特点［1］：①潜伏期较长，数天至数十天；②临床表现以中毒性脑病为主，突出表现为颅高压症，部分重度中毒者可有局灶性脑损害的表现，肝、肾损害极为少见；③多呈散发性发病；④起病隐匿，病情可突然恶化等。⑤ 部分患者颅压增高症状可反复出现。⑥死亡原因多为脑水肿并发脑疝。本例患者在接触1，2－DCE30多天时发病，潜伏期较长，同工种另一人无类似症状，病初表现为轻度头痛、头昏、乏力等非特异性症状，1周后颅高压症状明显，2周后出现外展神经受压的假定位体征和视乳头水肿，故临床表现符合亚急性中毒性脑病诊断。既往报道的病例多以颅高压症为主要表现，意识障碍、精神症状、癫痫发作、小脑性共济失调亦较多见于报道［2－4］，偶见有合并视神经萎缩、再生障碍性贫血、应激性溃疡穿孔的报道［5－8］。本例患者早期视觉诱发电位即提示存在右侧视觉传导通路功能障碍，在发病3个月之后出现轻度的双眼视力减退，考虑其视力损害的机理可能有两方面：1，2－DCE的直接损害；颅内压增高导致视神经鞘内压增高，视网膜中央静脉回流受阻，静脉压增高，最终发生视神经损害。

2.3 影像学特征 1，2－DCE引起的中毒性脑病在影像学上具有特征性。文献［9，10］报道头颅CT显示两侧大脑白质对称性“蟹爪状”密度减低，弥漫性脑水肿，脑沟变浅，脑回肿胀，侧脑室受压变小。MRI对病灶的分辨率较CT明显增高，表现为［9－12］：①病灶部位：对称性损害两侧的大脑半球白质（以皮层下弓形纤维受累为著）、小脑齿状核、外囊、苍白球、豆状核和丘脑。②病灶信号特点：T1WI呈略低信号，T2WI呈较明显高信号，DWI呈高信号。③病灶占位效应：脑组织呈弥漫性肿胀，中线结构居中，脑回肿胀，脑沟、脑裂变浅或消失，脑室系统呈整体性受压紧缩。本例患者头颅MRI显示两侧大脑半球皮层下弓形纤维呈“火焰状”、“蟹爪状”长T1长T2信号，两侧外囊病灶呈圆弧形长T1长T2信号，两侧小脑齿状核呈“肾形”长T1长T2信号，DWI上均为高信号，增强后未见病灶强化，这符合1，2－DCE中毒性脑病的影像学特点。目前关于1，2－DCE中毒性脑病1H－MRS表现的仅有1例报道［9］：病灶 NAA/Cr比值明显降低，而Cho/Cr比值升高。NAA位于成熟神经元内，是神经元内标志物，NAA下降见于神经元的损害；Cho是细胞膜磷脂代谢成分之一，是髓鞘磷脂崩溃的标志，Cho升高见于脑肿瘤和急性脱髓鞘疾病；Cr是脑代谢的标志物，Cr波峰比较稳定，不随病理改变而变化，常用作内标准。本例患者病灶区的NAA值轻度下降，Cho、Cr值未见明显改变。其NAA值降低提示存在一定程度的神经元的损害，使NAA的合成减少。其Cho值未升高可能因：大剂量类固醇激素应用后影响Cho的水平；患者于2012年9月29日行该检查，此时已发病1月余，髓鞘崩解释放出的Cho已被清除。

2.4 诊断及鉴别诊断亚急性1，2－DCE中毒性脑病的临床和影像学表现具有特征性，结合既往文献，总结其诊断要点如下：①短期接触较高浓度1，2－DCE的职业史，接触的原材料中含1，2－DCE，现场空气中l，2－DCE浓度超过职业卫生标准的限值（15mg/m3）；② 以中枢神经系统损害为主要临床表现；③出现特征性影像学表现；④ 患者的头发、血液、尿液中可检测到1，2－DCE［13，14］；⑤ 排除其他病因所引起的类似疾病。亚急性1，2－DCE中毒性脑病需与以下疾病相鉴别：①苯中毒，临床上有有机溶剂职业接触史和大脑半球白质、苍白球受累。但其大脑半球白质病灶信号改变常较轻微，且主要损害脑室旁白质，而非弓状纤维。②CO中毒，临床有CO中毒病史，MRI表现为两侧苍白球对称性异常信号。③多发性硬化，MRI表现为垂直于侧脑室的卵圆形长T1长T2信号，活动期增强有强化。④海洛因所致海绵状白质脑病，有明确海洛因接触史，尤其是烫吸史，MRI显示两侧小脑半球白质呈大片蝶翼样异常信号，脑干被盖部、内囊后肢、胼胝体压部、双侧大脑半球后2/3顶枕叶深部白质，弓状纤维不受累。⑤艾滋病，MRI表现为脑内散在分布的、大小不等的长T1长T2信号，血清HIV抗体检测可资鉴别。

2.5 治疗转归 1，2－DCE中毒性脑病无特效解毒药，目前国内报道的文献［1］均以对症和支持治疗为主：吸氧、脱水降颅压、大剂量激素冲击、抗自由基和脑保护、脑细胞活化剂、控制癫痫发作、控制精神症状、保护重要器官功能和维持水电解质平衡等。本文采取的治疗方案基本与之相同，有以下几点需强调：①脑水肿的治疗：脱水剂的使用要全量、联合、长程、缓慢减量。文献报道的疗程多在1－2月，减量需谨慎、密切观察病情、一旦加重及时追加。②高压氧治疗：既往对高压氧治疗的认识不够，少数文献［4，5］报道高压氧用于意识障碍、癫痫、视力障碍患者的疗效良好，维持2个月以上的治疗能显著改善症状。方秀华等［5］报道了1例双眼失明患者经高压氧治疗后视力完全恢复。本例患者在发病3个月之后出现视力下降，考虑与颅高压持续时间较长有关，如能早期行高压氧治疗，可能会预防此后遗症的出现。李斌等［15］通过病例对照研究发现在常规治疗的基础上加用高压氧治疗、后期指导功能锻炼的综合性治疗方法，疗效显著优于仅给予常规治疗，进一步证实高压氧治疗疗效确切，值得临床推广。③最近的一项临床研究［16］显示，硫辛酸可促进1，2－DCE中毒性脑病患者神经功能恢复，改善认知能力及生活质量。硫辛酸属于维生素B的一类化合物，被称为“万能抗氧化剂”，这与既往清除自由基的治疗策略是一致的。

在中小型企业密集的东南部地区，1，2－DCE所引起的亚急性中毒性脑病已屡见不鲜，但当地医院往往对该病认识不足，在短期的脱水治疗后即匆匆让患者转至上级医院，更有甚者在病情初有好转后即轻率终止治疗。这不仅不利于提高当地职业性1，2－DCE中毒的诊治水平，而且可能延误患者的病情。针对有1，2－DCE接触史并出现中枢神经系统症状的患者，有必要进行头颅CT和MRI检查，这对1，2－DCE中毒性脑病的早期诊断有重要价值，能够指导医生尽早采取积极的治疗措施，遵循“密切观察、早期发现、及时处理、防止复发”的原则处理脑水肿，并通过动态观察MRI的变化来指导治疗方案的调整和随诊患者的预后。这将大大预防1，2－DCE中毒带给患者严重的后遗症和降低死亡率。

［1］李来玉，陈秉炯，黄建勋，等.1，2－二氯乙烷职业中毒近十年的研究概［J］.中国职业医学，1999，26（6）：44.

［2］钱传忠，陈卓友，恽文伟，等.二氯乙烷中毒性脑病八例临床分析［J］.中华劳动卫生职业病杂志，2005，23（6）：467.

［3］张巡森，孙道远，陈卫杰，等.1，2－二氯乙烷亚急性中毒临床特点分析［J］.中华劳动卫生职业病杂志，2009，27（7）：439.

［4］王秋莎.高压氧综合治疗二氯乙烷中毒性脑病三例［J］.中华航海医学与高气压医学杂志，2005，12（3）：192.

［5］方秀华，吕林娟，杨彦楠.二氯乙烷中毒致视力障碍一例报告［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（1）：76.

［6］曹春燕，孙素梅，张秋玲.1例重度1，2－二氯乙烷中毒临床分析［J］.中国工业医学杂志，2007，20（1）：25.

［7］王炳森，王韵.1，2－二氯乙烷中毒与再生障碍性贫血［J］.中华劳动卫生职业病杂志，2003，21（2）：127.

［8］刘宪斌.二氯乙烷中毒合并应激性溃疡穿孔1例报告［J］.中国工业医学杂志，2007，20（5）：305.

［9］刘靖，朱希松，高欣，等.1，2－二氯乙烷中毒性脑病的影像学表现［J］.实用放射学杂志，2011，27（9）：1317.

［10］林海勇，杨志辉.1，2－二氯乙烷中毒性脑病的CT和 MRI表现［J］.实用放射学杂志，2009，25（5）：628.

［11］赵风玲，郑功远，苏冬梅，等.重症二氯乙烷中毒性脑病临床表现及头颅 MRl分析［J］.中华劳动卫生职业病杂志，2010，28（3）：235.

［12］易海玲，陈剑贤，孙占友，等.DWI对二氯乙烷中毒性脑病的诊断价值（附7例报告）［J］.放射学实践，2011，26（11）：1153.