综合ICU机械通气患者降低VAP感染率的实验研究

郝春艳，吕秀春，徐希红，魏 君，姜 珊，史桂荣

（吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气（MV）后出现的肺部感染，是指原无肺部感染的患者，在行MV治疗48h后，撤机、拔管后48h内发生的肺炎，或原有肺部感染，MV治疗48h以上发生新的肺部感染［1，2］。VAP属于医院获得性肺炎（HAP），是重症监护室（ICU）内最常见的感染，其发生率居于首位，患者死亡率高。本研究对120例机械通气的患者采取集束化干预策略降低VAP感染，获得良好效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究选择综合ICU机械通气患者为研究对象。研究对象排除标准如下：①年龄＜18周岁；②非机械通气患者或机械通气时间＜48h者；③体位或疾病受限而无法抬高床头者；④瘫痪、重症肌无力、胸外伤等患者。自2012年1月至2013年12月收治患者120例，以时间段为界限分为对照组和干预组，对照组为实施干预措施之前（2012年1月至2012年12月）共60例，其中男性39例，女性21例，年龄20－78岁，平均年龄50.5岁；干预组（2013年1月至2013年12月）共60例，其中男性43例，女性17例，年龄19－79岁，平均年龄52.5岁。两组患者均行经口气管插管或气管切开MV治疗48h以上、性别、年龄、合并慢性病等方面均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组处理方法 ①灭菌水口腔护理；②胸部物理治疗；③手卫生；④气切处换药及内套管消毒；⑤人工气道湿化；⑥空气监测消毒。

1.2.2 干预组处理方法 在对照组方法基础之上，参考美国医疗改进中心（IHI）2011年公布的呼吸机集束干预策略措施、美国疾病预防控制中心（CDC）、欧洲公布了16项呼吸机集束干预策略、加拿大重症监护委员会重新修订“预防VAP临床实践指南”，制定集束化干预内容：（1）一般预防措施：①胃残留量及pH值检测，用50ml注射器抽吸或胃肠减压装置负压吸引GRV及pH，早期应用保护胃黏膜药物预防VAP发生。②抬高床头30°－45°；③胸部物理治疗，MV患者病情，选择合适的胸部物理治疗方式（有效咳嗽、体位引流、扣背、膨肺、纤维支气管镜吸痰等），同时密切监测生命体征变化；④每日唤醒计划，每日间歇暂停使用镇静药，评估患者能否拔管，同时要注意患者意外拔管；（2）呼吸管路相关管理措施：①维持气囊压力及声门下吸引，常规监测人工气道的气囊压力（25－30cmH20）；②正确密闭式吸痰；③及时倾倒呼吸环路冷凝水；④人工气道的湿化；⑤7天更换一次呼吸机管路。

1.3 VAP诊断标准

中华医学会呼吸病学分会及中华医学会重症医学分会制定标准，根据现有的研究证据，VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。临床常用诊断标准［3，4］：（1）胸部 X线影像可见新发的或进展性的浸润阴影；（2）同时满足下述至少2项：①体温＞38℃或＜36℃；②外周白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；③起病后气管、支气管内出现脓性分泌物，并分离出新的病原菌；④需排除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。VAP感染率的计算公式［5］：VAP感染率 ＝使用呼吸机中VAP感染例数/同期使用呼吸机日数×1000‰。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，统计数据用±s表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05作为判定标准。

2 结果

2.1 两组患者VAP感染率、机械通气时间、ICU住院时间比较，如表1所示，经统计，对照组患者VAP感染例数为13人，MV时间为554天，平均9.25±6.06天，ICU住院时间为717天，平均11.95±6.73天，感染率为23.42‰；干预组患者VAP感染例数为5人，MV时间为421天，平均6.95±4.90天，ICU住院时间为558天，平均9.37±5.16天，感染率为11.88‰。两组在MV时间、ICU住院时间及VAP感染率3方面比较均具有统计学意义（P＜0.05）

表1 两组VAP感染率、MV时间及ICU住院天数比较

2.2 干预组VCB执行情况

VCB具体措施中除了倾倒呼吸环路冷凝水、抬高床头措施外，其它措施执行率均为100%。MV时间与倾倒呼吸环路冷凝水、抬高床头执行率的关系（见表2）。随着MV时间的延长，三时间段执行率下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 干预组VCB执行率分析﹝%（例）﹞

2.3 床头抬高角度＜30°时，VAP 发生率23.53%，抬高30°－45°时，VAP 发生率8.70%，随着床头抬高角度的增大，VAP发生率明显降低（P＜0.05）（见表3）。

表3 床头抬高角度与VAP发生关系比较

2.4 胃液pH≤4时，VAP发生率6.38%，pH＞4时，VAP发生率20.55%，随着胃液pH值的升高，VAP的发生率也明显升高（P＜0.05）（见表4）。

表4 胃液pH值与VAP发生关系比较

2.5 胃残留量≤200ml，VAP发生率7.55%，胃残留量＞200ml，VAP发生率20.90%，随着胃残留量的增加，VAP的发生率明显升高（P＜0.05）（见表5）。

表5 胃残留量与VAP发生关系比较

3 讨论

目前，VAP在国内外的发病率、病死率均较高。美国报道，VAP也是ICU暴发式疾病之一，发病率为6%－52%或1.6－52.7/1000机械通气日，病死率为14%－50%，居于院内感染的第二位，每年经济损失达25亿美元［6］；加拿大医疗保健数据显示［7］，每年约4000例VAP发生，230人死亡。在我国，VAP发生率为4.7%－55.8%或8.4－49.3/1000机械通气日，病死率为19.4%－51.6%［8，9］。VAP的发生导致机械通气时间延长、ICU住院天数增加，加重患者经济负担。

3.1 有效干预措施降低VAP感染率、MV时间、ICU住院天数

如表1所示，实施VCB后，患者VAP感染率、机械通气时间、ICU住院时间显著下降，比单一的常规护理措施效果更佳，具有临床实际意义。临床实际工作中，创新思路，改变理念，加强培训，落实措施，降低VAP发生率，缩短MV时间及ICU住院天数。

3.2 集束干预措施临床执行效果分析

本次研究其中，倾倒呼吸环路冷凝水、抬高床头执行达标率较低。抬高床头（30°45°）措施达标率最低（占68.3%），看似简单有效的措施依从性最差，影响了总体措施达标率，原因分析如下：（1）医护人员对VCB可预防VAP发生上认识不足；（2）床头抬高会改变患者的体位，如身体下滑等，增加护士的工作量；（3）患者不愿意抬高床头，尤其是睡眠期间。临床依从性是影响VCB措施有效性的关键因素。临床实施中要积极采取提高依从性的有效措施：（1）需要加强医务人员的培训，提高对VCB可预防VAP发生的理解和认识；（2）每日进行审核和进行床头交接，对护士执行集束干预措施可产生积极影响；（3）针对患者病情和护士的工作量，不断优化工作流程和方式。集束化护理策略要求我们在实际工作中要持续的执行其中的每一项护理措施，而不是间断的执行或者只执行某几项，这样才能发挥集束化策略的根本精神，取得良好效果。所以，我们需要反复监督执行情况，发现执行问题，找到影响的真正原因，加强培训，不断进步和提高执行力度。

3.3 床头抬高角度、胃液pH值、胃残留量对VAP的发生率的影响

有学者研究得出，胃液pH＞4时，VAP发生率为60.9%［10］。床头抬高角度、胃内残留量及胃液pH值三者与VAP的发生密切相关，胃液pH＞4、胃残留量＞200ml、床头抬高＜30°三者均可通过呕吐或反流、误吸等方式增加VAP发生的危险。本次研究发现随着床头抬高角度的增大，VAP发生率明显降低（P＜0.05）；胃液pH≤4时，VAP发生率明显低于pH＞4时VAP发生率；胃残留量≤200ml的VAP发生率明显低于胃残留量＞200ml的VAP发生率。多数研究认为床头抬高30°－45°可预防胃液反流、口咽部细菌定植及误吸。国外学者将放射性标记物经胃管注入胃内后，在X线下观察并取样，发现70%放射性标记物在口咽部，40%患者在肺内有放射性物质出现［11］，说明胃内容物可逆流经口咽部再进入下呼吸道。为此，在临床工作我们要结合患者实际病情，灵活调整三者关系，如对于胃残留量高的患者要严格抬高床头角度；对于应用胃粘膜保护剂的患者要严格检测胃液pH值，同时调高床头，减少胃残留量。

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