膀胱变形指数评估神经源性膀胱上尿路损害的初探

史文博，廖利民，万 里，王 越，靖华芳

（中国康复研究中心 北京博爱医院 泌尿外科，北京100068）

神经源性膀胱（Neurogenic bladder）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和/或排尿的功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。临床上表现不同，但主要危害却在于逐渐造成病人上尿路功能（肾脏功能）的损害，严重者可出现双肾功能受损，最终发展为肾功能衰竭，导致死亡。因此，及时准确判断膀胱状况对上尿路功能的影响，是非常重要的［1］。普遍认为，尿动力学在神经源性膀胱评估中具有极为重要地位［2］。然而，观测指标的相对复杂和诸多参数中哪项对上尿路损害判断更有诊断价值，尚不十分明确［3－6］。为了筛选出更简单、实用的评估手段，本文在分析了我院门诊和住院的124例就诊者的影像尿动力学、超声、尿路水成像（MRU）完整资料的基础上，发现膀胱形态变化与上尿路功能损害的关系更为密切，提出一个简单的指标—膀胱变形指数，以期作为诊断治疗评价的简单方法。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析了2013年1月－2014年2月期间在我院进行过影像尿动力学、超声和∕或尿路水成像MRU检查资料完整的神经源膀胱病人111例，脊髓损伤者56人：根据病史、临床表现、X线片、CT、MRI检查且按ASIA（American Spinal Injury Association）2000脊髓损伤神经学分级标准诊断为完全性脊髓损伤者24人，不完全脊髓损伤者32人；颈段（C4－C7）脊髓损伤者6人，胸腰段（T8－L4）脊髓损伤病人50人。脊髓栓系、脊髓肿瘤和腰椎间盘突出等疾病所致神经源性膀胱者55例。按神经源性膀胱尿路功能障碍的全面分类建议［1］以发现肾盂输尿管积水扩张和/或伴有膀胱输尿管返流作为上尿路功能损害诊断指标进行分组及分级，有上尿路功能损害者46例为A组，男性34例，女性12例；年龄8－65岁，平均年龄（36±14.1）岁；发病时间6个月－25年。其中肾盂输尿管积水扩张1级13例，2级19例，3级14例，双侧18例，单侧28例；B组为暂无上尿路功能损害者共65例，男性47例，女性18例；年龄8－68岁，平均年龄（37±17.1）岁；发病时间7个月－24年；另抽取有完整病历资料的非神经源性膀胱病人13例，做为对照组（C组），此组：尿道损伤5人，轻度前列腺增生症2人，前列腺癌手术后3人，尿频3人；男性10人，女性3人；年龄20－74岁，平均年龄（58±15.3）岁。因尿动力检查为侵入性，不可能对完全健康人实施，故对照组虽有轻度泌尿系症状但无明显上 、下尿路梗阻情况。

1.2 方法 上述受检者均先签署检查同意书，于前一天进行灌肠等检查前准备。当天在本院泌尿科影像尿动力学检查中心采用加拿大Laborie公司生产的尿流动力检查仪（型号AOU ARIUS XLT），深圳慧康公司的生产X线检查床（型号HK.UROT－I）按照国际尿控协会推荐方法［3］，进行检查。如可能，患者先进行自由尿流率测定，然后取膀胱截石位，在直视下，经尿道留置8F（成人）或6F（儿童）一次性三腔膀胱测压管，经肛门留置气囊直肠测压管，放置深度为10－15cm，并妥善固定。76%碘普罗胺100 ml注入400ml生理盐水中按20－30ml/min灌注进行膀胱压力容积测定和膀胱尿道造影。造影过程中注意观察膀胱输尿管返流的发生及程度，及时留取影像资料，适时终止检查。

1.3 膀胱形态观测及膀胱变形指数的计算 通过膀胱造影X光片，观测膀胱壁是否光滑，有无憩室形成和膀胱输尿管返流，同时测量膀胱内径并结合膀胱壁光滑度、憩室及膀胱输尿管返流情况计算膀胱变形指数（Bladder Deformity Index BDI）。膀胱变形指数（BDI）的计算公式：

膀胱变形指数＝（横径长段－横径短段＋纵径长段 －纵径短段）/（横径＋纵径）×（膀胱壁光滑度＋憩室数＋返流）×100%BDI＝（X1－X2＋Y1－Y2）/（X＋Y）×（C＋D＋E）×100%

首先在膀胱造影X光片上找出膀胱最长横径（X），然后以其最长的垂直线为纵径（Y），两线交点将X、Y分为4条线段（横径长段＝X1、横径短段＝X2、纵径长段＝Y1、纵径短段＝Y2）。膀胱壁光滑度（C）分为4级：光滑＝0，较光滑＝1，欠光滑＝2，不光滑＝3；膀胱壁形成较大突起，突出于膀胱轮廓外为憩室（D）：单憩室＝1，多憩室＝2；膀胱输尿管返流（E）：单侧＝1，双侧＝2.

1.4 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件，发生率的比较采用χ2检验

2 结果

2.1 膀胱形态变化 A组中膀胱壁欠光滑－不光滑、有憩室形成和膀胱输尿管返流者发生率 均显著高于B组（P＜0.01－0.05），而对照组无1例发现膀胱形态异常。A组中膀胱形态呈典型“圣诞树”变者16例（35.8%）。

2.2 膀胱变形指数计算结果 见表1。A组指数范围30.6－308.1%，B组指数范围 0.0－82.4%，C组为0，由于数值呈非正态分布，为便于分析比较，将膀胱变形指数＞50%发生率作为观测指标并进行率的比较，A组发生率显著高于B组（P＜0.01）。C组为0。我们又对7例接受肉毒毒素膀胱壁注射或膀胱扩大术治疗并按时随访患者进行了跟踪观察，治疗前膀胱变形指数均＞100%，治疗后一个月时指数＞50%者6人，5～7个月时3人，12个月时1人。

表 膀胱形态变化发生率比较n（%）

3 讨论

膀胱是一主要由平滑肌（逼尿肌）构成的囊形结构。受内脏神经支配，其交感神经来自脊髓第11、12胸节和第1、2腰节，经盆丛随血管分布至膀胱壁，使逼尿肌松弛，尿道内括约肌收缩而储尿。副交感神经来自脊髓第2－4骶节，支配膀胱逼尿肌，抑制尿道括约肌，是与排尿有关的主要神经。在储尿期，为保证尿液由肾脏经输尿管顺畅排入，必须维持膀胱内低压，随着尿量的增加，逼尿肌逐渐舒展（顺应性）至最大膀胱容量时，膀胱在X光平片上呈表面光滑的圆形或椭圆形，横径左右段和纵径的上下段分别相等。神经源性膀胱病人由于病变造成不同水平的神经调控异常，可引起不同类型的膀胱尿道功能障碍。临床表现为尿频、尿急、排尿困难、尿失禁、反复泌尿系感染等，最危险的是上尿路功能损害悄悄地发生而无明显症状。如果未能及时发现和恰当的处置，最终发展为肾功能衰竭，严重威胁此类患者长期生存和生活质量。如能找出造成上尿路损害的相关因素及监测指标，很有意义。为此，我科建立了残疾人泌尿系易患重大疾病数据库，回顾分析我院数百例脊髓损伤患者后，初步发现：上尿路损害组与无上尿路损害组比较，逼尿肌漏尿点压（DLPP）、最大尿道闭合压（MUCP）、相对安全膀胱容量（relative safe bladder capacity，RSBC）、最大尿流率（MFR）、残余尿量（RUV）、逼尿肌稳定性之间的差异无统计学意义；仅最大膀胱测压容积（MCC）、膀胱顺应性等指标，两组之间的差异有统计学意义［4］。有作者也认为，膀胱顺应性可能是上尿路损害的主要尿动力学危险因素，低顺应性膀胱患者上尿路功能损害发生率明显高于顺应性正常者［5］。McGuire等提出，逼尿肌漏尿点压（DLPP）超过40cmH2O与上尿路损害关系密切，是膀胱压安全临界值［6］。《CUA神经源性膀胱诊治指南》建议治疗的首要目标：为保护上尿路功能（保护肾脏功能），应保证储尿期和排尿期膀胱压力处于低压安全范围内［2］。但要实现这一目标，并不容易。首先，准确了解膀胱压力需要时时进行尿动力学检查。在目前条件设备情况下，是不现实的。另外，参数的观测易受生理和物理等其他因素影响，时有赝象发生，需要操作者有相当的经验和实时分析，结果的判断相对复杂而不一目了然。我们在临床工作中发现，许多病人检测时灌注500ml尚未漏尿，逼尿肌漏尿点压无法获得，还有些患者逼尿肌漏尿点压低于40cmH2O就出现肾积水，而膀胱形态变化却已非常明显。可能是由于神经源性膀胱病人，病变造成神经的调节的异常，逼尿肌在各个方向收缩并不一致，以及炎症等伤害带来的顺应性下降，在检查中表现为膀胱形态不规则，膀胱壁不光滑，对壁段输尿管造成压迫或引起抗返流机制的改变。发生膀胱壁段输尿管狭窄梗阻，进而导致输尿管迂曲扩张和肾积水。而膀胱内压受多种因素的影响，如返流，憩室形成都会缓冲膀胱内压上升，造成假象，在没有同步影像资料时，导致错误的判断，贻误治疗。而影像资料则相对稳定、客观，干扰有限。所以，同步影像尿动力学显得尤为重要。既往对膀胱形态变化，关注有限。长期的临床观察发现，长期的排尿不畅，大量的残余尿，膀胱高压，顺应性下降，导致膀胱壁不光滑，进而变形、挛缩、体积缩小，平面上从近似椭圆形变成不规则三角形甚至类似圣诞树形，使得膀胱径线有所改变，使横径和纵径的长、短段出现差别。通过测量膀胱径线的变化等指标，来量化膀胱形变以便于观察比较。经过反复运算，导出膀胱变形指数，其作为一比值不受测量单位等条件影响，初步观察对判断有无上尿路功能损害非常敏感，上尿路功能损害者膀胱变形指数分值多在100%以上，且膀胱变形指数分值越高上尿路扩张分级越重。在暂无上尿路功能损害组，膀胱变形指数分值多＜50%，有6例＞50%者或病程较短或一直留置尿管，尚需进一步跟踪。

我们将膀胱变形指数作为观察有上尿路功能损害组在肉毒毒素膀胱壁注射或膀胱扩大术后随访的主要指标，结果术后一个月膀胱形态已经开始改变，随时间的推移，部分病人膀胱变形指数由大于100%下降至50%以下，膀胱形态由不规则形逐渐变成椭圆形，肾积水明显改善，即随治疗时间的延长，膀胱形态有接近复原可能。

神经源性膀胱作为功能障碍性疾病，膀胱形态的研究不多。我们也是在尿动力学检查的膀胱造影X光片简单计算膀胱变形指数，初步看来能间接反映上尿路的状况。然而其能否作为神经源性膀胱上尿路功能损害的进展监测、术前评估和术后疗效评定的指标还需要有正常对照的大样本和前瞻性研究证实。

［1］廖利民.神经源性膀胱尿路功能障碍的全面分类建议［J］.中国康复理论与实践，2010（16）：1101.

［2］廖利民.神经源性膀胱诊断治疗指南［M］//那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2014版.北京：人民卫生出版社，2013：267－329.

［3］SchaeferW，AbramsP，LiaoLM.Good urodynamic practices：uroflowmetry，filling cystometry，and pressure－flow studies［J］.Neurourol Urodyn，2002，21：261.

［4］靖华芳，廖利民，付 光.脊髓损伤患者上尿路功能损害的相关因素分析［J］.北京大学学报（医学版），2014，04：544.

［5］Seki N，Akazawa K，Senoh K，et al.Ananalysis of risk factors for upper urinary tract deterioration in patients with myeloplasia［J］.BJU Int，1999，84（6）：679.

［6］McGuire EJ，Woodside JR，Berden TA.Upper urinary tract deterioration in patients with myelodysplasia and detrusor hypertonim［J］.Journal of Urology，1983，08：823.