呼出气一氧化氮在支气管哮喘诊断中的价值

张连莲，刘 洋，赵尔为，唐小飞，李 琛＊

（1.吉林大学第四医院 呼吸内科，吉林 长春130011；2.吉林大学生命科学学院，吉林 长春130012）

支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势，气道慢性炎症是哮喘的本质，其主要病理生理特征是气道高反应性［1］。气道炎症与哮喘急性发作的程度和频率密切相关，而当前研究的哮喘的评估体系侧重于临床和肺功能检查，FeNO作为反映气道炎症水平的检查手段，具有安全、简便、可重复性好、患者易接受等优点［2］，成为了近些年研究的热点。然而，因其对支气管哮喘诊断敏感度与特异度等方面存在争议，并且缺乏统一标准的诊断阈值，使其迟迟不能广泛应用于临床。因此本文以临床表现和支气管激发试验作为哮喘诊断的标准，探讨FeNO的诊断价值，并确定最佳诊断阈值，从而为临床医生合理应用此项检查提供帮助。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2014年8月至2015年2月在吉林大学第四医院呼吸内科门诊就诊的有喘息、气急、胸闷或咳嗽等临床症状疑似支气管哮喘患者86例，男48例，女38例，入选标准：（1）年龄18－70岁，性别不限。（2）X线或胸部CT检查未见明显异常。（3）有良好的依从性，能很好的配合完成肺功能与FeNO检查。排除标准：（1）1个月内有敏性鼻炎发作史或是急性上呼吸道感染史。（2）1个月内使用过激素（无论是静脉或是吸入使用）。（3）检查前8小时内使用过短效支气管扩张剂。（4）近1个月有吸烟史。

1.2 实验方法

所有研究对象在静息状态下先进行FeNO测定，然后进行支气管激发试验检测，根据支气管激发试验测试结果，分为哮喘组和非哮喘组。首先，对比两组患者之间FeNO水平的差异。其次，通过ROC曲线评价FeNO对支气管哮喘的诊断价值，并确定最佳界值。最后，将FeNO与FEV1%做相关性分析。

1.3 观察指标

1.3.1 FeNO检测 应用无锡尚沃生物科技有限公司一氧化氮测定仪（尚沃Sunvou，SU－02）检测FeNO，根据美国胸科学会与欧洲呼吸学会（ATS/ERS）推荐的操作标准［3］，受试者检查前1小时内禁止进食、吸烟、喝酒及剧烈运动，测定时取坐位，一手握住测定仪，一手捏鼻，呼气将肺内气体排尽。然后用口紧含过滤器，缓慢吸气达肺总量，通过观察电脑图示以50ml/s的气流匀速呼出肺内的气体，呼气时间为10s，大约90s时可读取数值。检测3次取其平均值（FeNO（ppb）（1ppb＝1×10－9mol/L）。

1.3.2 支气管激发实验 使用德国JAEGER肺功能测定仪，严格按照ATS/ARS推荐的方法［4］操作，将乙酰胆碱作为激发剂，逐渐增加激发剂量，以引起FEV1下降超过20%时吸入的乙酰胆碱累积剂量为激发阈值，即PD20MCH＜2.96毫克判断为支气管激发试验阳性。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。对所有资料进行正态性检验，当参数呈正态分布时数据以±s表示；当各组基线数据呈正态分布时采用方差分析比较差异，当数据不呈正态分布时采用秩和检验法比较；利用ROC曲线评估FeNO测定对支气管哮喘诊断能力，计算曲线下面积及95%置信空间，FeNO与FEV1%的相关性用直线相关分析。所有指标以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

根据临床表现和支气管激发试验结果将所有受试者分为哮喘组46例，非哮喘组40例（最终诊断为慢性阻塞性肺疾病、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和支气管内膜结核）两组患者性别、年龄、吸烟史差异无统计学意义（P＞0.05）。与非哮喘组比较，哮喘组患FEV1% 水平明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与非哮喘组比较，哮喘组患者FeNO水平明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 一般资料的比较（±s）

表1 一般资料的比较（±s）

＊P＜0.05compared with the non－asthma group

组别 例数男/女 年龄/岁 吸烟史/% FEV1% FeNO/ppb哮喘组 46（21/25） 45.2±11.4 15（32.6） 61.8±13.4＊ 91.2±36.1＊非哮喘组 40（18/22） 43.5±10.6 14（35.0）74.6±16.3 42.6±19.9

2.2 ROC曲线分析

ROC曲线下面积为0.882，（95%C/0.814－0.949），FeNO诊断支气管哮喘的最佳临界点为53.25 ppb，以该点为阈值，敏感度为87%，特异度为70%。见图1。

2.3 哮喘患者FEV1%与FeNO的相关性分析

FeNO与FEV1%无直线相关性（r＝－0.135P＞0.05）

3 讨论

图1FeNO诊断支气管哮喘的ROC曲线

支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，以反复发作为临床特点，最终使得该病逐渐加重，不能根治，给患者带来严重的生活及经济负担。与具有可逆性气流受限的肺功能指标不同，无论是急性发作期、慢性持续期还是临床缓解期气道炎症都一直存在，只是程度不同而已。因此，监测哮喘患者气道炎症的水平对于早期诊断及治疗后评估病情尤为重要。呼出气一氧化氮（FeNO）作为反应气道炎症水平的标志物因其简便、无创伤、可重复性好等优点，越来越受到临床医师的关注。

一氧化氮（NO）是通过一氧化氮合酶（NOS）作用于底物L－精氨酸产生，NOS有神经型、诱导型和内皮细胞型三种同工酶。其中不依赖钙离子的诱导型NOS在NO产生中起主要作用，主要分布于气管上皮、肺内皮及肺泡巨噬细胞中［5］，当其受到气道内各种炎性细胞、炎性因子刺激时表达增多［6］。众所周知，嗜酸性粒细胞在哮喘慢性气道炎症中起主要作用，与此同时，多项试验已证实FeNO与支气管哮喘者的外周血、痰液、肺泡灌洗液、支气管内膜中的嗜酸性粒细胞计数呈正相关［7－9］。可见，通过测定哮喘患者的FeNO浓度可以间接反应气道炎症水平。

FEV1%是反映气流受限程度的指标，由于其可重复性好，临床上将其用来评估哮喘病情的严重程度。本研究显示哮喘患者FEV1%水平明显低于非哮喘组（P＜0.05），说明支气管哮喘急性发作时因为气道痉挛存在气流受限。同时本文还显示哮喘者的FeNO水平明显高于非哮喘组，差异具有统计学意义，说明FeNO可以用于诊断支气管哮喘，这与国内外研究 结 果 一 致［10，11］。此 外，本 研 究中 FeNO 与FEV1%无直线相关性，提示了支气管哮喘者的气道炎症与肺功能无相关性，肺功能检查并不能反映气道炎症情况，也恰好解释了支气管哮喘缓解期肺功能各指标处于正常范围内而FeNO水平仍较高。由此我们可以看出，在监测哮喘患者病情上FeNO可能会比肺功能检查更加敏感［12］。

另外，本研究应用ROC曲线对FeNO诊断支气管哮喘的准确性进行判定，结果显示FeNO诊断支气管哮喘的最佳临界值为53.25ppb，灵敏度为87%，特异度为70%，曲线下面积为0.882，95%可信区间为（0.814，0.949），提示 FeNO 诊断支气管哮喘准确性较高，值得在临床上推广。同时也有文献报道［13］，呼出气一氧化氮33.9μg/l作为哮喘诊断的界值，敏感度为94.7%，特异度为76.3%。任旭斌等［10］以36.5ppb为标准诊断支气管哮喘的灵敏度为83.3%，特异度为92.7%。可见，不同的研究得出最佳阈值及相应的敏感度、特异度存在一定差别，分析原因除了研究对象的选择以及操作标准可能执行不规范外，合并嗜酸性粒细胞增多其他疾病如过敏性鼻炎、荨麻疹、结缔组织病等亦影响实验结果。

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