外伤性牙缺失种植美学修复的序列治疗研究

盛艳娇，贾保军，王　娟，杨海青，黄征难

（1.青岛大学医学院口腔学院山东青岛266071；2.解放军第401医院口腔科山东青岛266071）

外伤性牙缺失种植美学修复的序列治疗研究

盛艳娇1，贾保军2，王娟2，杨海青2，黄征难2

（1.青岛大学医学院口腔学院山东青岛266071；2.解放军第401医院口腔科山东青岛266071）

目的：观察美学区外伤性牙缺失种植美学修复序列治疗的临床效果。方法：美学区外伤性牙缺失患者18例，共植入种植体32枚。在种植修复的不同阶段分别采用骨引导再生技术（guided bone regeneration GBR）、软组织成型技术（sculpting soft tissue）等手段进行软硬组织增量、临时修复体对软组织进行干预塑型，应用个性化取模技术进行永久修复。在各阶段通过软组织美学指数（pink esthetic score，PES）4项主要评分对软组织进行美学评价。结果：所有种植体均发生骨结合，临时修复体挤压塑型的牙龈外形良好，永久修复体戴入后的PES平均得分为（6.59±0.67）分，高于手术前PES平均得分（4.96±0.89）分，评分经t检验显示有统计学差异（P＜0.05）。患者对永久修复效果满意。结论：采用种植美学序列治疗对外伤性缺失牙进行修复的美学效果可靠，是一种良好的修复方法。

牙外伤；美学修复；序列治疗

近年来，种植义齿修复技术日趋成熟，已成为外伤性牙列缺损固定修复的最佳手段之一［1］。然而随着口腔种植医学的不断成熟与发展，人们已不再仅仅满足于种植体的存留率与功能，而是更加关注自然美观的修复效果［2］。对于美学区的种植修复，为达到理想的美学修复效果，序列治疗的理念显得尤为重要。从详细的术前检查、风险评估、治疗方案的设计及确定、必要的基础治疗、手术实施、临时修复、永久修复到定期复查维护，各个环节环环相扣，紧密相连。只有综合利用多种技术，才能达到自然美观的修复效果［3］。

1　资料和方法

1.1一般资料

2010-2014年在我科就诊的前牙区外伤性牙缺失患者18例（男11例，女7例），年龄18～42岁，平均年龄29.4岁。牙齿连续缺失2颗及以上者7例，均伴有一定程度的骨缺损；有6例患者伴有不同程度的咬合错乱，采用正畸联合治疗。

纳入标准：外伤致前牙缺失或冠根折后残根无法继续治疗需拔除者；要求种植修复并具备种植适应症患者；邻牙及对颌牙无严重牙体或牙周疾患的患者；受植区周围牙龈健康，有足够生物学附着者；愿意接受临时修复直至永久修复完成的患者；软组织美学指数（pink esthetic score，PES）4项主要评分（近中牙龈乳头、远中牙龈乳头、龈缘高度、软组织轮廓）之和不低于4分。

本研究种植体主要选用德国Ankylos种植体、奥齿泰TS及DIO种植体（韩国），全部为骨水平种植体；置入骨粉为北京意华健科贸有限责任公司生产的天博齿固人工骨及Bio-Oss骨粉，生物膜为烟台正海生物技术有限公司生产的海奥可吸收生物胶原膜，手术和修复器械为相应种植系统的配套器械盒，种植机为登士柏公司生产。

1.2序列治疗方法

1.2.1术前准备及方案设计：仔细询问病史并进行口腔及全身检查，取研究模型，拍摄颌骨曲面断层片，必要时行CBCT检查。根据患者外伤情况在伤后即对软硬组织进行评价，制定完善的序列治疗方案，主要内容包括：①拔牙位点保留；②种植体植入数目及位置分布；③手术时机、方法及骨增量技术的选择；④过渡期临时修复体的制作；⑤二期手术方法及软组织处理技术；⑥个性化取模法进行美学修复［4］。对于部分复杂病例如个别牙反牙合、牙间隙不当等错牙合畸形，根据情况可在种植术前行正畸治疗。

1.2.2手术方法：对于外伤致唇侧骨板缺损较大或牙齿冠折无法保留者，如患者局部条件允许可于骨折内固定或清创术同期拔除患牙清理牙槽窝，填入人工骨粉，覆盖人工胶原膜，缝合伤口，进行位点保留，待骨折稳定后行种植手术。对于就诊时受植区已有残根滞留者，可在种植手术同期拔除残根行即刻种植。

按种植外科常规要求进行消毒，采用碧蓝麻局部浸润麻醉，在受植区牙槽嵴顶做梯形或“H”形切口，尽量保存受植区邻近的龈乳头形态，切口深达骨面，翻开粘骨膜瓣，充分暴露种植区，用枪钻定点，然后用先锋钻按术前设计的方向和深度逐级制备种植窝，植入种植体。如有残根滞留，利用微创器械拔除残根，用刮匙彻底清理拔牙窝，用生理盐水反复冲洗，枪钻定点即刻植入种植体（如图2）。对于骨量不足者，应用GBR技术，植入适量骨粉（如图3），覆盖胶原膜，然后严密无张力缝合伤口（如图4）。术后常规服用抗生素3d，口腔含漱液漱口，1周后拆线。

1.2.3过渡期临时修复体的制作：患者种植手术后当天或1周内即佩戴临时修复体。本研究中粘接桥（带翼）最为常用，桥体的唇面形态，突度，龈缘弧度与邻牙相协调，使桥体龈端略突入种植窝，并与其相适应，使桥体对受植区周围软组织起到挤压塑型的作用。桥体制作完成后，对粘结桥飞翼组织面进行喷砂，对邻牙舌侧进行酸蚀，利用粘结剂将粘结桥粘结到邻牙舌侧面（如图5～6）。调整咬合至正中颌、前伸颌、侧方颌均无咬合接触。嘱患者保持口腔卫生，勿用粘结桥咬食物。

1.2.4二期手术及种植体支持的临时修复体对软组织挤压塑形：根据有无植骨情况，于种植术后3～6个月行二期手术。对于唇侧软组织缺损不够丰满者，采用腭侧结缔组织瓣来恢复，方法为在牙槽嵴顶做浅切口，先向腭侧潜行分离，将黏膜分为两层：浅层为黏膜上皮及结缔组织，深层为结缔组织及骨膜，然后将深层组织切开至骨面，分离深层组织，向唇侧翻折至唇侧浅层组织下，采用水平褥式缝合将其固定，拧上愈合基台。1周后拆线，将利用临时基台制作的临时修复体颈部进行高度抛光后采用纵向螺丝固定于种植体上（如图8～9），使其戴入后牙龈黏膜轻微发白。戴用时间为3个月左右，每4周复查一次，并利用椅旁操作技术对颈部添加或削减树脂进行形态调整2～3次，使临时冠对受植区软组织进行挤压塑型，逐渐达到预期的效果。

1.2.5个性化取模法进行美学修复：临时冠牙龈挤压塑型期结束后采用个性化取模法进行永久修复，方法为将种植体替代体和临时修复体连接后插入未固化的硅橡胶中，待硅橡胶硬化后，拧松螺丝，取下临时修复体，将螺丝固位的印模帽安装在替代体上，拧紧。在硅橡胶和印模帽之间的间隙中注入流体树脂，进行光固化。去掉硅橡胶，修整个性化转移杆的菲边，将其连接于种植体上取模（如图10～11）。将被临时冠诱导成型的牙龈袖口形态通过个性化取模法转移到模型上，交予口腔技师手中，技师根据已经诱导成型的牙龈袖口外形制作永久修复体，使永久修复体外形及穿龈轮廓与口内诱导成型的牙龈形态相适应。永久修复体采用纵向螺丝固位或粘接固位的烤瓷冠修复（如图12～13）。

1.3美学评价

分别在种植手术前、过渡修复期完成时、种植体支持的修复体修复期完成时及永久修复体戴入时，选取近中牙龈乳头、远中牙龈乳头、龈缘高度、软组织轮廓4项指标对软组织进行美学评价，每项均有3个计分值（0、1、2），由一位种植外科医师和一位种植修复医师独立评价，得到各阶段的PES平均分。①牙龈乳头：牙龈乳头缺如记为0，牙龈乳头未充满牙间隙记为1；牙龈乳头充满牙间隙记为2；②牙龈缘水平高度：以同名天然牙为参照进行评价，与同名牙龈缘高度一致计为2，相差小于1mm计为1，相差超过1mm计为0；③软组织轮廓：软组织整体轮廓与对侧同名牙接近计为2，相差很远计为0，二者之间计为1。每牙位的理论分值最低0分，最高8分。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料用均值±标准差表示，组间比较采用成组t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组18例患者，共植入牙种植体32枚，其中4例（7个位点）行拔牙后位点保留技术，3个月后行种植手术，8例（13个位点）为拔出残根同期行即刻种植手术，其余6例（12个位点）为局部情况稳定后行常规种植手术。定期随访1～3年，所有种植体X线片检查均发生了良好的骨结合，垂直向骨吸收速率均＜1mm/年（如图14～16），未发生种植体松动脱落，存留率100%。软组织评价分别由种植外科医师和种植修复医师分别进行评价，取平均值（见表1）。

表1　各阶段PES得分平均值（±s）

表1　各阶段PES得分平均值（±s）

注：P为种植前和最终修复完成后比较

种植术前4.96±0.89过渡期修复完成时6.35±0.66最终修复完成时6.59±0.67 P值≤0.05

3　讨论

随着口腔种植医学的发展及临床应用，人们对种植修复效果的要求越来越高，不仅仅要恢复缺牙区结构和功能，也更加注重美学效果。在种植高成功率的基础上追求达到理想的种植修复美学效果逐渐成为种植修复领域关注的热点和挑战［5-6］。序列治疗贯穿于整个美学修复过程中，各个环节环环相扣，紧密相连。为达到整体理想的美学效果，对于部分复杂病例如个别牙反牙合、牙间隙不当等，根据情况在种植术前行正畸治疗也是序列治疗的重要组成部分。

图1　术前口内观

图2　拔除残根即刻种植

图3　植入骨粉

图4　局部粘骨膜瓣转移缝合伤口

图5　制作临时修复体

图6　戴入临时修复体

图7　术后6个月牙龈形态

图8　种植体支持的临时修复体

图9　临时修复体戴入

图10　制作个性化转移杆

图11　硅橡胶取模

图12　烤瓷冠永久修复

图13　永久修复后18个月

图14　即刻种植后X线片

图15　永久修复后X线片

图16　永久修复后18个月X线片

3.1前牙区种植的美学要求

口腔颌面部创伤常造成前牙区牙及牙槽骨的损伤，而前牙区对于维持面部美观、发音等功能起重要作用，其美学修复效果成为种植修复成功的重要评价指标之一［7］。前牙区种植美学修复要求修复体的形态、色泽与邻牙相协调，修复体周围软组织的质和量要与邻牙牙龈的形态色泽和质地协调一致，接近自然牙的牙龈形态。本组病例中，4例（7位点）在拔牙后即刻佩戴临时修复体，其余所有位点在种植术后当天或1周内佩戴过渡期临时修复体，对种植区周围软组织进行早期干预塑型。二期手术后，再利用种植体支持的临时修复体对种植体周围软组织进行精细塑型，使其与邻牙牙龈形态逐渐达到协调一致的效果，为后续的永久修复提供理想的软组织条件。我们在不同的治疗阶段采用PES评分标准中的4项指标：软组织进行美学评价，其结果显示最终修复体完成时的PES得分高于种植前的PES得分。这说明利用各种治疗手段对软组织进行处理的效果是良好效的，但由于时间和病例数所限，其长期效果尚需进一步研究。

3.2前牙区美学修复序列治疗的要点

3.2.1位点保留及骨组织增量技术：牙齿在拔除后，软硬组织的改建也随即开始，拔牙后位点保存可以预防及减少牙槽嵴的废用性萎缩和吸收［8］。本组病例中，4例（7个位点）在拔除无法保留患牙的同期植入骨粉进行位点保留，8例（13个位点）拔出残根同期行即刻种植手术，减少牙槽嵴的吸收，为后期种植及修复提供足量的骨组织。对于严重的骨缺损，临床上常用的骨增量技术有：ONLY植骨、骨挤压、骨劈开、GBR技术、牵张成骨等。目前最为常用的是GBR技术，该技术损伤小，避免二次创伤，可在种植术前，种植同期单独或联合其他技术同时应用，易被患者所接受［9-11］。本组病例中所选用种植体及骨粉、骨膜是根据患者骨缺损情况及经济情况决定的，根据笔者临床观察，由于Bio-Oss骨粉成骨效果较好，在骨质条件差植骨量较大时，尽量选用表面处理先进的种植体及Bio-Oss骨粉。本组病例中共有11例患者在种植手术同期行GBR技术，增加受植区唇侧丰满度，从而提升了软组织的支持水平而使外形更加饱满，为理想的美学修复效果提供条件。

3.2.2软组织增量与塑性：为预防拔牙术后，拔牙窝龈缘周围的软组织因失去牙体组织的支持而塌陷，笔者在拔出患牙后即刻佩戴过渡期临时修复体，使修复体龈端略突入拔牙窝内，对拔牙窝周围软组织起到支撑作用，同时，在种植术后当天或一周内佩戴过渡期临时修复体对受植区对位缝合的牙龈进行挤压塑型。在二期手术时采用腭侧粘膜结缔组织移植技术，增加唇侧牙龈厚度，该方法不但增加唇侧软组织体积还保留了角化牙龈的完整性，有效的改善美观［12］。本组病例中，所有种植位点均佩戴种植体支持的临时修复体对牙龈进行精细塑形，临时修复体采用纵向螺丝固位，便于摘戴和调改，对软组织持续挤压的作用更强，不存在脱落的风险，由于修复体是由种植体支持的，制作形态良好的穿龈形态可以使软组织成型更为理想［13］。

3.2.3个性化取模法的应用：本组病例中，所有种植位点在利用种植体支持的临时修复体对种植体周围软组织进行塑形完成后，均制作个性化转移杆进行取模，将种植体周围软组织形态精确转移到模型上，技师根据已经诱导成型的牙龈袖口外形制作永久修复体，使永久修复体外形及穿龈轮廓与口内诱导成型的牙龈形态相适应。利用个性化转移杆进行取模，更加精确，避免技工复杂的加工程序，节约成本，缩短了治疗时间，同时还避免了口内制作个性化转移杆时对种植体周围软组织产生不利影响［14］。

总之，外伤导致的前牙缺失通过种植美学修复的序列治疗可以很好地解决咀嚼及言语功能并能达到理想的美学修复效果，并避免长时间缺牙的尴尬，具有不损伤邻牙等优点，是治疗外伤性牙缺失的一种良好修复方法。

［1］汪湛，何一川，陈文君，等.前牙美学区即刻种植修复的临床应用［J］.中国美容医学，2008，17（8）：1205-1207.

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［3］张磊.美学区种植固定修复的软组织成形技术［J］.中国医学论坛报，2014，（27）：7-9.

［4］贾保军，王娟，杨海青，等.外伤前牙即刻种植美学修复的临床研究［J］.中国美容医学，2013，22（20）：2054-2058.

［5］邸萍，林野，罗佳，等.上颌前牙单牙种植修复中过渡义齿对软组织成型作用的临床研究［J］.北京大学学报（医学版），2012，44（1）：59-64.

［6］鲍琰，齐翊.种植体周围软组织水平的影响因素［J］.现代口腔医学杂志，2012，26（1）：62-66.

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［9］沈宁，唐增斌，李军，等.膜引导再生技术在上前牙美学区牙种植手术中的临床应用研究［J］.中国美容医学，2011，20（9）：1433-1435.

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编辑/何志斌

Application of sequential therapy about dental implant in the aesthetic restoration of traumatic dentition defect

SHENG Yan-jiao1，JIA Bao-jun2，WANG Juan2，YANG Hai-qing2，HUANG Zheng-nan2
（College of Stomatology，Qingdao University Medical College，Qingdao 266071，Shandong，China；2.Department of Stomatology，The 401stHospital of PLA，Qingdao 266071，Shandong，China）

Objective To observe the clinical effects of dental implants in the aesthetic restoration of traumatic dentition defect patients caused by serious trauma.Methods 32 commonly used implants were inserted in 18 patients with dentition in aesthetic area.In the process of treatment many kinds of methods are used such as GBR，sculpting soft tissue by combine adhensive fixed partial denture and implant-supported temporary restoration.Using custom-made transfer coping to give technician precise soft tissue information.Soft tissue esthetic condition was evaluated through 4 main index reference pink esthetic score（PES）during the process of treatment.Results All the implants were survival.The index of the mean PES was 6.59±0.67 that higher then（4.96±0.89）which was the mean PES of previous phase.There were significant differences（P＜0.05）.Patients were satisfied with the clinical results.ConclusionThe clinical effects of dental implants in the aesthetic restoration of traumatic dentition defect patients caused by serious trauma was good method.

dential implantation；aesthetic restoration；sequential therapy

R783

A

1008-6455（2015）09-0053-05

贾保军，副主任医师；E-mail：docjbj@sina.com

2014-12-29

2015-02-25