全盆底筋膜重建技术对腹腔镜根治性前列腺癌切除术后尿控恢复的影响

陈少豪许 宁薛学义 魏 勇 郑清水蔡 海 李晓东 孙雄林 林云知

福建医科大学附属第一医院泌尿外科（福州 350005）

全盆底筋膜重建技术对腹腔镜根治性前列腺癌切除术后尿控恢复的影响

陈少豪△许 宁△薛学义 魏 勇 郑清水*蔡 海 李晓东 孙雄林 林云知

福建医科大学附属第一医院泌尿外科（福州 350005）

目的 探讨腹腔镜根治性前列腺癌切除术中行全盆底筋膜重建（total pelvic foor reconstruction，TR）对术后尿控功能恢复的影响。方法 回顾分析自2013年1月至2013年12月我院泌尿外科同一名医师完成的腹腔镜根治性前列腺癌切除术74例患者临床资料，根据术中是否行全盆底筋膜重建分为TR组（36例）和non-TR组（38例）。两组年龄、前列腺体积、术前PSA、Gleason评分、临床分期等差异无显著性。比较两组手术时间、术中出血、切缘阳性率、围手术期并发症及术后12个月内尿控恢复情况。 结果 74例手术均顺利完成，无中转开放。术后随访12～26个月。术后1、3个月TR组较non-TR组尿控情况好（术后1个月尿控0、1、2、3级TR组分别为11、15、5、5例，non-TR组为8、7、13、10例，Z=-2.182，P=0.029；术后3个月TR组分别为22、7、5、2例，non-TR组分别为12、8、10、8例，Z=-2.841，P=0.004，术后6、12个月2组尿控情况差异无显著性（P均＞0.05）。两组手术时间和切缘阳性率等差异无显著性。结论 全盆底筋膜重建腹腔镜根治性前列腺癌切除术，有利于术后早期尿控恢复，并不增加切缘阳性率和手术时间。

腹腔镜检查; 前列腺癌切除术

腹腔镜根治性前列腺癌切除术是治疗临床局限性前列腺癌的有效方法[1]，但术后尿失禁仍然是影响患者术后生活质量的主要并发症之一。因此，如何有效加快患者术后尿控恢复是目前研究热点[2]。为了减少术后尿失禁发生，缩短患者术后尿控恢复时间，许多改善术后尿控的技术不断出现，包括保留功能性尿道长度、耻骨前列腺韧带、膀胱颈部，保护神经血管束（NVB），选择性缝合背静脉复合体，后方肌筋膜板重建以及尿道周围悬吊等[3-5]。自2013年1月至2013年12月我院将全盆底筋膜重建技术（total pelvic foor reconstruction，TR）运用于腹腔镜根治性前列腺癌切除术中，使患者术后尿控能力能够早期恢复，现将结果回顾性总结报道如下。

资料和方法

一、研究对象

我院2013年1月至2013年12月期间由同一医师完成的腹腔镜根治性前列腺癌切除术患者的临床资料。所有患者均由B超引导下经直肠前列腺穿刺活检且病理证实为前列腺癌，术前尿控功能良好。排除标准为：既往有前列腺手术史、尿失禁病史、已行新辅助内分泌治疗或放疗者、临床资料不全和慢性病（能影响到膀胱括约肌功能神经源性疾病和糖尿病等）。

二、两组临床资料

74例患者纳入本研究，其中年龄45～75岁，平均（60.9±8.1）岁。体重指数（17.7～29.3）kg/m2，平均（23.2±3.6）kg/m2。前列腺体积25.2～116.0cm3，平均（52.4±16.0）cm3。术前t-PSA≤10（ng/mL）38例（51.4%）、10＜t-PSA≤20（ng/mL）23例（31.1%）、t-PSA＞20（ng/mL）13例（17.6%）。术前临床分期T1c 34例（45.9%）、T2a 9例（12.1%）、T2b 10例（13.5%）、T2c 18例（24.3%）、T3a 3例（4.1%）。术前Gleason评分≤6分37例（50.0%）、7分12例（16.2%）、≥8分25例（33.8%）。其中36例行TR，38例行non-TR，两组一般资料见表1。

表1 TR与non-TR两组患者术前基线资料比较

三、手术方法

所有患者均由同一名医师行经腹腔入路腹腔镜根治性前列腺癌切除术[2]。全麻取平卧位，臀部垫高，双下肢稍分开。5个操作孔呈扇形分布。取头低足高位30°～40°。沿膀胱前间隙分离至盆底，显露双侧盆内筋膜，超声刀切开盆内筋膜，分离至前列腺尖部，以2-0薇乔线“8”字缝扎阴茎背血管复合体。辨认膀胱颈，于12点处横行切开前列腺周围筋膜，见到膀胱肌层纤维后，沿两者间的无血管平面分离，向两侧切开膀胱颈后唇，直至完全离断，分离过程中尽量保留膀胱颈部完整性。完全游离双侧精囊，向前上方牵引，水平切开Denonvilliers筋膜，显露直肠前间隙，分离前列腺侧血管蒂，直至前列腺尖部。仔细分离耻骨前列腺间隙，从可视前列腺尿道横纹肌连接点开始，在横纹肌及平滑肌之间，旋转及牵拉前列腺确保足够间隙，从两侧间隙来解剖前列腺尖部至尿道膜部。TR组：参考Rocco等的方法进行尿道横纹括约肌（rhabdosphincter, RS）重建[3]。采用Quill TM SRS倒刺缝线自右向左，将Denonvilliers筋膜和膀胱颈部与背侧正中纤维脊（median fibrous raphe, MFR）连续缝合数针。运用单针连续缝合法进行膀胱颈部和尿道的重建。尿道重建完成后，采用QuillTM SRS倒刺缝线将耻骨前列腺韧带连续缝合于尿道膀胱复合体的前方，自尿道膀胱复合体处开始，将膀胱颈部左侧方连续缝合于左侧盆筋膜腱弓数针，同法行右侧缝合。Non-TR组：不采取TR重建方式，仅运用单针连续缝合法进行膀胱颈部和尿道的重建。导尿管注入生理盐水200mL，检查有无吻合口漏。留置耻骨后引流管，缝合切口吻合完毕更换18F三腔气囊导尿管，留置耻骨后引流管，妥善固定。

四、术后尿控功能评估

术后10～14 d常规行膀胱尿道造影，无尿外渗后拔除尿管。术后随访主要以门诊和电话回访的形式，每3个月复查PSA及行相关影像学检查。术后第1、3、6、12个月对患者尿控情况进行评估，采用国际尿控协会调查问卷[6]：0级：无明显尿失禁；1级：腹内压陡然升高，如用力咳嗽、大笑、喷嚏时，出现尿失禁；2级：尿失禁部分受控，如起立、坐下或行走时，出现尿失禁；3级：尿失禁不受控，出现与体位、活动无关。

五、统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行统计分析。服从正太分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，不服从正太分布的计量资料采用秩和检验。计数资料两组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法。等级资料采用Mann Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组术前基线资料比较

两组患者年龄，体重指数，术前t-PSA，前列腺体积，临床分期和Gleason评分等差异无统计学意义，见表1。

二、两组围手术期情况

全部74例手术均顺利完成，无中转开放，术后随访12～26个月，中位随访时间15个月。两组手术时间、术中保留膀胱颈部、术中保留NVB、术中出血量、输血率和围手术期并发症等差异无统计学意义，见表2。

三、两组术后尿控率比较

术后1和3个月两组尿控率差异有统计学意义（P=0.029、P=0.004），TR较 non-TR组尿控改善更加明显。术后6月、12个月，两组尿控情况差异无统计学意义（P均大于0.05），见表3。

表2 TR与non-TR两组围手术期情况

表3 TR与non-TR两组患者术后尿控情况比较

四、两组术后几项参数的比较

两组术后t-PSA、切缘阳性率、Gleason评分及术后病理分期差异无统计学意义，行TR的前列腺癌根治术后未增加术后切缘阳性率，见表4。

讨 论

术后尿失禁是根治性前列腺癌切除术后影响生活质量的主要并发症之一。文献报道的尿失禁发生率达6.0%～20%[7-9]，但前列腺癌根治术后尿失禁发生原因和机制并未完全阐明。各种促进术后尿控恢复的技术改进都是基于最大程度的保留盆底解剖和功能结构[4,7,10]。男性盆底的主要支持结构包括狄氏筋膜、耻骨前列腺韧带、盆内筋膜、肛提肌和盆筋膜腱弓。除了保留上述结构，对上述结构进行重建对术后尿控恢复有潜在促进作用。基于上述理论，Kojima等[11]认为在根治性前列腺癌切除术中行以下三个方面改进有利于术后尿控功能早期恢复：（1）保留：膀胱颈部、尿控神经、耻骨前列腺韧带、耻骨膀胱复合体、后尿道长度；（2）重建：重建尿道横纹括约肌、前方耻骨后悬吊、重建膀胱尿道连接部、缝合膀胱颈部与盆筋膜腱弓；（3）加固：膀胱颈部折叠、膀胱颈部悬吊等。

表4 TR与non-TR两组患者术后t-PSA及病理情况比较

Rocco等[3]最早提出了开放根治性前列腺癌切除术中行RS重建方法，使得拔管后尿控率达62.4%，而对照组仅14.0%，术后1个月和3个月尿控率分别达74.0%和85.2%，均显著高于对照组。腹腔镜手术中，RS重建也能提高术后早期尿控率。国内任建等[12]将尿道横纹括约肌重建与保留膀胱颈部相结合，显著提高了患者术后3个月的尿控功能。

全盆筋膜重建技术（TR）包括前方重建和后方重建两方面。前方重建包括：耻骨前列腺韧带与尿道膀胱复合体的重建，膀胱颈部侧方与两侧盆筋膜腱弓的重建。后方重建包括：膀胱颈部重建，狄氏筋膜和膀胱颈部复合体与背侧MFR的重建。Tewari等[13]首次报告行保留功能性尿道全盆底筋膜重建技术，术后第1、6、12和24个月的尿控率分别达38%、83%、91%和97%，均优于对照组和仅行前方重建组。Hoshi等回顾了81例根治性前列腺癌切除术中无保留神经血管束的全盆筋膜重建病例，术后3、6和12个月的尿控率分别达45.7%、71.4%和84.6%[14]。

本研究采用全盆筋膜重建技术将耻骨前列腺韧带缝合于尿道膀胱复合体前方，再将膀胱颈部侧方与两侧盆筋膜腱弓缝合；后方尽量保留膀胱颈部，将狄氏筋膜和膀胱颈部复合体与背侧正中纤维脊缝合起来巩固盆底组织[14]。本组行全盆底筋膜重建的病例术后尿控率与Tewari等报道相仿[13]，略优于Hoshi等的结果[14]。有文章报道，保留NVB能够提高术后尿控[10]，本组近60%的患者术中保留单侧或双侧NVB，可能是尿控率差异的原因之一。

本研究TR组较non-TR组手术时间稍长，但差异无统计学意义。我们认为原因在于我们所采用的前方和后方重建技术仅运用QuillTM SRS倒刺缝线在膀胱颈部前、后及两侧方进行缝合，这是一个相对简单且容易掌握的技术；且随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛运用和对前列腺及其周围解剖结构研究的深入，腔镜下更加精细化解剖膀胱颈部、前列腺尖部等组织被外科医师运用得越来越熟练，这都为手术时间的缩短提供了条件。

本研究存在一定的局限性。首先，本组病例并没有全部保留膀胱颈部和保留NVB，而这两个因素均会影响术后尿控，因此增加了研究偏移，但这两组基线资料是具有可比性的。其次，本研究是回顾性研究且病例数较少，确切结论仍需进行多中心、大规模临床随机对照试验来验证。

综上所述，行TR的腹腔镜根治性前列腺癌切除术，有利于术后早期尿控的恢复，且不增加手术难度和手术时间。

1 许宁, 薛学义, 李晓东, 等. 超声引导下经直肠前列腺饱和穿刺在首次活检阴性人群中的诊断价值. 中国介入影像与治疗学 2012; 9(9): 648-651

2 郑清水, 蔡海, 许宁, 等. 经腹腔途径与经腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术临床疗效比较研究. 中国男科学杂志 2013; 27(12): 35-38

3 Rocco F, Carmignani L, Acquati P, et al. Early continence recovery after open radical prostatectomy with restoration of the posterior aspect of the rhabdosphincter. Eur Urol 2007; 52(2): 376-383

4 Gupta NP, Yadav R, Akpo EE. Continence outcomes following robotic radical prostatectomy: Our experiencefrom 150 consecutive patients. Indian J Urol 2014; 30(4): 374-377

5 Tan GY, Jhaveri JK, Tewari AK. Anatomic restoration technique: a biomechanics-based approach for early continence recovery after minimally invasive radical prostatectomy. Urology 2009; 74(3): 492-496

6 McElveen TL, Waterman FM, Kim H, et al. Factors predicting for urinary incontinence after prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59(5): 1395-1404

7 Paparel P, Akin O, Sandhu JS, et al. Recovery of urinary continence after radical prostatectomy: association with urethral length and urethral fibrosis measured by preoperative and postoperative endorectal magnetic resonance imaging. Eur Urol 2009; 55(3): 629-637

8 Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, et al. Analysis of risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. Urol Int 2007; 78(3): 202-207

9 马合苏提, 靳宏勇, 白强. 尿控技术用于经耻骨后前列腺癌根治术80例分析. 中国男科学杂志 2013; 27(1): 35-37

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11 Kojima Y, Takahashi N, Haga N, et al. Urinary incontinence after robot-assisted radical prostatectomy: pathophysiology and intraoperative techniques to improve surgical outcome. Int J Urol 2013; 20(11): 1052-1063

12 任建, 王翔, 刘乃波, 等. 保留膀胱颈联合尿道横纹括约肌重建对腹腔镜前列腺癌根治术后尿控的影响. 中华医学杂志 2014; 94(14): 1045-1047

13 Tewari A, Jhaveri J, Rao S, et al. Total reconstruction of the vesico-urethral junction. BJU Int 2008; 101(7): 871-877

14 Hoshi A, Nitta M, Shimizu Y, et al. Total pelvic foor reconstruction during non-nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy: impact on early recovery of urinary continence. Int J Urol 2014; 21(11): 1132-1137

（2015-02-27收稿）

The recovery of urinary continence under the influence of total pelvic foor reconstruction after Laparoscopic Radical Prostatectomy

Chen Shaohao△, Xu Ning△, Xue Xueyi, Wei Yong,
Zheng Qingshui*, Cai Hai, Li Xiaodong, Sun Xionglin, Lin Yunzhi Department of Urology, the First Affliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China Corresponding author: Zheng Qingshui, E-mail: urologyfujian@163.com

Objective To evaluate the infuence of total pelvic foor reconstruction (TR) technique on the recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy. Mehhods From January 2013 to December 2013 laparoscopic radical prostatectomy was performed by a same surgeon on 74 cases. Of them, 36 underwent total pelvic foor reconstruction(TR group) and 38 underwent no total pelvic foor reconstruction (non-TR). No signifcant differences in age, prostate volume, preoperative PSA, clinical stage and Gleason score were found between the two groups. Urinary incontinence was evaluated using a patient self-assessment questionnaire based on the International Consultation on Incontinence Questionnaire. The operative time, estimated blood loss, preoperative PSA, complications, positive surgical margins and urinary continence at 1, 3, 6 months and 1 year after operation were compared between the 2 groups, retrospectively. Results The operation was successful for all cases. The follow-up was from 12 months to 26 months. Patients in TR group had a better urinary continence as compared with patients in non-TR group at 1 month and 3 month after operation. At 1 months, urinary continence degree of 0, 1, 2, 3 Grade was 11, 15, 5, 5 cases in TR group and 8, 7, 13, 10 in non-TR group, Z= -2.182, P=0.029; At 3 months, urinary continence degree of 0, 1, 2, 3 Grade was 22, 7, 5,2 cases in TR group and 12, 8, 10, 8 cases in non-TR group, Z=-2.841, P=0.004,respectively ).There were no statistical differences between two groups in urinary continence at 6 month and 12 month after operation (P＞0.05, both). No signifcant differences in positive surgical margins and operative time were found between the two groups. Conclusion Total pelvic foor reconstruction technique can improve the early recovery of urinary continence after laparoscopic radical prostatectomy without increasing the operative time and the risk of positive surgical margins.

laparoscopy; prostatectomy

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.05.006

R 737.25

△为共同第一作者

*通讯作者, E-mail: urologyfujian@163.com