规范化培训阶段住院医师的医患关系模型研究

陈晓云，李久辉，顾亦斌，薛一燕，王倩蕾

（1上海中医药大学附属龙华医院伦理委员会，上海 201203，dr.cxy@163.com；2上海中医药大学社会科学部，上海 201203）

·医患关系与医患沟通·

规范化培训阶段住院医师的医患关系模型研究

陈晓云1，李久辉2，顾亦斌1，薛一燕1，王倩蕾1

（1上海中医药大学附属龙华医院伦理委员会，上海 201203，dr.cxy@163.com；2上海中医药大学社会科学部，上海 201203）

目的 通过分组对照研究，对规范化培训阶段住院医师进行强化医学伦理知识应用指导的重要性进行深入大样本研究。方法 通过随机选取的方法选取100名毕业于江、浙、沪、赣的2011级规范化培训阶段的住院医师进行研究。通过问卷调查形式对住院医师的医患关系进行调查并进行相关性分析。结果 两组受试者经研究统计后，分析发现医患关系模型中表现为目前较先进的互相参与模式的本科学历组为22%，较研究生学历组16%有显著差异；而66%的本科学历组和70%的研究生学历组表现为指导合作模式。结论 在规范化培训阶段加强医学伦理执业能力的培养至关重要，本研究为今后进一步加强规范化培训阶段的低年资住院医师伦理应用指导的重要性及对其将来从医生涯中医患关系的影响方面提供了依据，同时在医患关系培训的方法学上提供了一定理论指导。

规范化培训阶段；医学伦理指导；医患关系；住院医师

住院医师规范化培训是医学生在完成高等院校教育阶段后，以发展其适应工作的各种能力为目标的毕业后医学教育阶段，是培养临床医疗技术骨干的主要途径，对提高住院医师素质、医疗质量以及医学水平具有重要意义。该阶段住院医师完成从实习医生到住院医师的角色转变后，责任感增强但诊疗经验的不足和理论知识急于应用于实际治疗中的期望，使他们在如何处理好与患者的关系时往往很难把握一个合适的度。

目前我国医学发展的现状加深了医学诊疗技术的高度发展与日益尖锐的医患之间的矛盾。因为临床医师和科研人员对医学知识的深入研究，以及提高患者的生存率和保持健康为目的的各种诊疗技术的发展日新月异。而随着医学的发展，患者也有了越来越多的参与治疗的权利，参与意识也随之增强，更多的患者希望能从医生处获取对自己病情状况的具体详细知识情况，因此，作为规范化培训期间的住院医师更需加强处理医患关系这一医学伦理知识的应用培训。［1］

汽车发动机电控系统维修、汽车自动变速器维修、汽车电气系统维修等课程的核心知识和操作技能，如果仅凭教师的讲授和演示，学生很难真正理解和掌握。教师普遍采用单一的课堂讲授的形式，有的会配合多媒体及案例进行讲授，但学生反映还是理解困难，学习积极性差，教学效果很难得到保证。

该课题组通过分组对照研究，对规范化培训阶段第一年的住院医师，以问卷调查的形式对其在处理医患关系上做了调查，并进行医患关系模型的分型及深入分析研究。

1　研究对象

2011级规范化培训阶段住院医师，自2011年9月1日开始进入上海中医药大学龙华临床医学院进行规范化培训，根据学号、随机数字表法，抽取100名住院医师纳入研究，他们分别毕业于上海中医药大学、复旦大学医学院、南京中医药大学、浙江中医药大学、江西中医学院。其中男生25人，女生75人。按其毕业学历分为本科学历组和研究生学历组，其中本科组共50人，男生10人，女生40人，研究生组共50人，男生15人，女生35人。每名医师身体键康，均已通过院内基础培训，已掌握病历书写的基本规范、标准，已通过岗前培训及3个月的熟悉期，并已经通过6个月的临床科室轮转。基本熟悉本临床医学院各科室部门、了解各项规章制度。

2　研究方法

后来，我通过省城的同学获悉，我的女友已经傍上了一位大款，每天满面春风地开着一辆奔驰哩，出入各种饭局和场所。

与当前的二氧化铀芯块和锆合金包壳燃料相比，耐事故燃料不仅能提升反应堆的安全裕量，加强反应堆对包括失水事故在内的各种事故情景的承受能力，防止发生类似福岛核事故的严重核事故，还能在正常运行期间提供更多的运行灵活性，提高运行效率，为运营商带来经济效益。

3　医患关系模型

而不同性别的住院医师其间医患关系模型的比较无明显差异，其理论综合知识成绩比较，女生较男生高，两组有统计学差异（P＜0.05）（见表2）。

帕森斯关于医患关系的分析，强调了疾病的社会性质和人际交往，而淡化了患者生理症状在医患关系中的作用。他认为疾病是对社会正常行为的偏离，必须由医生对其进行社会控制，从而突出了医患关系的不对称性，这种分析为我们了解医患之间的技术关系提供了有意义的启示。

持续的痛感 C类纤维负责传递由有害物质、高温、压力等产生的信号，但它们传输的速度很慢。这正是为什么瘀伤等疼痛会持续很久的原因。

两组住院医师经统计分析后，发现医患关系模型中表现为目前较先进的互相参与模式的本科学历组为22%，较研究生学历组16%有明显差异；表现为主动-被动模式的本科学历组为12%，而研究生学历组为14%，两组无显著差异；而66%的本科学历组和70%的研究生学历组表现为指导-合作模式，两组无显著差异。总体分析可见，低年资的规范化培训阶段的住院医师主要以指导-合作模式的医患关系为主，占68%（见表1）。

4　结果

近十年来，欧洲的医患关系模型随着历史的进程而逐渐变得更具体，以病人为中心的全盘思考方式已作为可操作性的规范化模型加以推广实施，以改变以往陈旧的主动-被动医患关系。［4］

表1　各组住院医师的医患关系模型

最早研究医患关系模式的是美国医学社会学家帕森斯，通过将医患关系与亲子关系的比较分析，认为二者有相似之处。①两种情况都涉及一个人（孩子或病人）受另一个被社会承认有合法社会控制权利的人（父母或医生）的社会控制；②在两种情况下，虽然父母或医生都必须表现出某种程度的感情中立状态，但事实上，两种情况又都充满了浓重的感情色彩；③两种关系都把注意力集中在相似的目标上，即在一段时间内使孩子或病人变成能力健全的社会成员。［2］

而目前对医患关系技术方面作概括描述的是继帕森斯之后提出的萨斯-荷伦德模式。［3］此模式是1956年萨斯和荷伦德在《内科学成就》发表的《医患关系的基本模式》一文中首次提出的，现已被医学界广泛接受。它不仅是一种具有悠久历史的医患关系模式，更是现代医患关系的基础，是现代医患关系的发展模式。萨斯-荷伦德医患关系模式主要分为以下三类：①主动-被动模式。这是医患关系的传统模式，在现代医学实践中仍然普遍存在，其特点是医患双方不是双向互动作用，而是医生对患者单向发生作用。在医疗过程中医生完全主动，决策权和决定权全部在医生一方。医生权威性不容怀疑，患者被动接受诊治。此种模式要点和特征是为患者做什么，优点是能发挥医生的积极作用，但完全排除了患者的主观能动性。主动-被动模式在当代主要适用于急症抢救治疗的情况，比如患者受重伤或意识丧失而难于表述主观意识。②指导-合作模式。这是现代医学实践中医患关系的基础模式，其特点是在医疗活动中保持医生的主动外，患者也有一定主动性，但患者的主动以执行医生意志为前提，对医生指令性的治疗措施只能跟从与合作，医生虽担当指导者但仍然有权威。此种模式要点和特征是告诉患者做什么，优点是能发挥医患双方的主动性、积极性，有利于建立融洽的医患关系，提高诊治效果和纠正医疗差错，但医患之间权利仍是不平等的。指导-合作模式适用于头脑清醒、能够表述病情并与医生合作的患者。③互相参与模式。这是现代医疗期待发展的医患关系新模式，其特点是医生患者有近似平等的权利和地位，双方相互配合、共同参与医疗决定及实施。此种模式要点和特征是帮助患者自疗，优点是该模式有利于增进医患双方了解，消除医患隔阂，建立良好医患关系。互相参与模式适用于患慢性病且具有一定的医学科学知识水平的患者。

表2　不同组别、性别住院医师的理论成绩比较

医学的独特性使其不同于一般的学科，具有明显的人文属性。长期以来，在医学教育方面，更加侧重于专业知识教育和技术层面的训练，忽视医学伦理知识的培养，尤其是各种新型诊断技术和治疗方法在临床上的广泛应用，使得医生与患者之间的接触、沟通越来越少。而现代医学模式是以生物、心理和社会医学为基础的一种全新的医学模式，它不仅要求医生具有高超的医疗技术，而且更加注重医患之间的相互理解和沟通。

5　讨论

在对于理论成绩与医患关系模型的比较中发现，理论成绩与医患关系有显著相关性，医学伦理综合知识分数为80～100分的学生，其80%表现为互相参与模式；而理论成绩在60～79分的中等成绩学生，其69.11%表现为指导-合作模式；而理论成绩在60分以下的学生中，29%表现为主动-被动模式，64%表现为指导-合作模式。

本研究为对照研究，资料统计前，向住院医师告知研究内容和目的。①对100名符合纳入标准的规范化培训阶段住院医生，根据其学历分为：本科学历组（50名）和研究生学历组（50名）。②对两组住院医师在急诊留观室和风湿免疫科病房一年内均轮转工作了至少一个月，熟悉对急慢性疾病患者的诊治后，对其进行医患关系模型的问卷测试。③最后对住院医师进行《综合知识》考评，将最后考评成绩与其医患关系模型作相关性分析，并对理论知识、学历与其医患关系的结果进行关联性分析。

2009年初，国务院审议并原则通过的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出要在我国建立住院医师培训制度。2010年2月，上海市卫生局、发改委、人力资源和社会保障局、财政局、教育局等部门联合印发了《上海市住院医师规范化培训实施办法（试行）》，率先探索了与国际接轨的住院医师规范化培训制度，在上海全市实行统一标准规范和考核评估，规定上海市新参加临床工作的医生须完成三年统一标准的住院培训，包括我院在内的39所三级、二级医院被确立为住院医师规范化培训医院，计划每年完成近2000人培训。但在给住院医师技术、理论知识培训的同时，应注重以医患关系为主的伦理学应用的培训。［3］

目前医学伦理学知识培训只在大学课堂中仅有的一学期12课时，其中关于医患关系的培训更是不足6课时，这些并不能使刚走出大学校门的住院医师在面对患者时能够拥有足够的伦理学知识；即便在学校中获得医学伦理学高分的学生在临床上遇见不同的患者，其医学伦理学知识的运用仍是生疏的。所以在规范化培训阶段对住院医师再次强化医学伦理学知识及应用的培训是非常必要的。

[21]Burma China Boundary, 1950, FO 371/83120, British National Archives at Kew.

低年资住院医师与患者之间的医患关系经本研究模型分析后，可见医患关系与住院医师的学历影响不大，而与医师的综合成绩有相关性，即与该医师对进入规范化培训阶段的综合培训的重视程度相关。目前对规范化培训阶段的住院医师的综合培训主要从相关法律法规、循证医学思路、临床思维与人际沟通能力的培养及预防医学与公共卫生方面的综合培训为主，这些综合能力强的住院医师，其医患关系模型多为相互参与模式，他们对患者的病情解释更耐心、更容易与患者形成朋友式的相互信赖的关系。而研究结果同时也显示，住院医师的最终学历并不影响其医患关系的模式，有些仅重视学历教育的研究生由于自认为医学理论水平高，更多的依赖先进的医学检测手段去诊疗疾病，与患者的沟通反而减少，这样导致了医患关系以主动被动或指导合作为主，最终患者的满意度可能下降。

根据本研究结果，笔者认为医学院校阶段医学生仅靠课堂中所学的知识往往不能满足当前社会发展的需要。所以，在进入临床实习或者进入规范化培训阶段有必要增加生动、有用、有意义的强化医学职业伦理能力的培训课程，使住院医师具有较强的医患沟通能力，缓解当前尖锐的医患矛盾。

［1］ 何珂.浅谈住院医师规范化培训中的医学伦理教育［J］.继续医学教育，2011，25（3）：13-14.

［2］ 佟庆才.帕森斯及其社会行动理论［J］.国外社会科学，1980，10（4）：58-60.

［3］ 陈莉，黄庆琳，黄刚.论医患关系认知与医学实习生伦理道德教育［J］.中国医学伦理学，2002，15（2）：49.

［4］ Engestrom，Yrjo.From doctor-patient re1ationship to a co11aborative one［J］.Duodecim，2013，129（6）：651-655.

〔修回日期 2014-10-14〕

〔编 辑 商 丹〕

Doctor-patient Relationship Pattern Research during Resident Doctor's Standardized Training

CHEN Xiaoyun1，LIJiuhui2，GU Yibin1，XUE Yiyan1，WANG Qianlei1
（1 Ethics Committee of Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Medicine，Shanghai201203，China，E-mail：dr.cxy@163.com；2 Department of Social Sciences，Shanghai University of Chinese Medicine，Shanghai201203，China）

Ob jective：To carry out the 1arge samp1e research of the importance ofmedica1ethics in the standardized resident doctor training.Methods：Random1y se1ected 100 graduated resident doctors from Jiangsu province，Zhejiang province，Shanghaiand Jiangxiprovince of standardization training.Using the questionnaire survey form to investigate the doctor-patient re1ationship and carry out corre1ation ana1ysis.Results：Two groups of subjects after research statistics，the ana1ysis found the doctor-patient re1ationship in themode1show the currentmutua1participation pattern of themore advanced undergraduate group was22%，16%in the graduate student degree group has significant difference；Whi1e 66%of bache1or's degree group and 70%graduated degrees performance as the guide -cooperation mode.Conclusion：It shou1d strengthen medica1ethics in the stage of standardized training，this study further strengthen standardized training for the future stage of 1ow qua1ification resident ethics app1ication guide the importance and the inf1uence on the doctor-patient re1ationship in the future physician has provided the basis，at the same time，a1so provides certain theoretica1guidance for doctor-patient re1ationship trainingmethodo1ogy.

Standardized Training Stage；Medica1 Ethics Guidance；Doctor-patient Re1ationship；Resident Doctor

R197.32

A

1001-8565（2015）01-0005-03

2014-09-18〕