品管圈活动在降低静脉留置针非预期拔针率中的应用效果

秦思宜 庄红霞 王雪琪

静脉留置针因具有减轻患者反复穿刺的痛苦，利于血管保护、临床用药和紧急抢救，同时减轻护理人员的工作负担，提高工作效率等优势，得到患者和护理人员的广泛好评，提高了护理质量和患者满意度［1］。然而，神经外科常高频率使用高浓度药物，例如20%甘露醇、10%氯化钾、谷氨酸钾、10%氯化钠、多巴胺、去甲肾上腺素、尼莫地平、50%葡萄糖、脂肪乳等，由于高浓度药物刺激性强，若输入速度过快，超过血管的应激能力或长时间滴入血管，持续刺激血管，均可导致内皮细胞破坏，从而造成留置针留置时间未能达到预期时间(3 ～5 d)而非预期拔针，致使其优势不能有效体现，从而易导致医患纠纷［2］。品管圈活动是一种新型的管理模式并已应用于医院护理队伍中，取得较为肯定的效果［3，4］。本组研究对109 例安徽省立医院神经外科住院患者的静脉留置针实施品管圈管理，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2014 年4 ～6 月我科住院的104例患者作为对照组，其中男性50 例，女性54 例;年龄19 ～65 岁。将2014 年7 ～9 月我科住院的109 例患者作为试验组，其中男性53 例，女性56 例，年龄22 ～65岁。两组患者性别、年龄、病情比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组 品管圈小组由2 名圈长，1 名辅导员，8 名圈员组成。圈名为时光圈，目标为高浓度用药时降低静脉留置针非预期拔针率，提高护理质量。

1.2.2 确定主题、设计圈徽 小组成员将导致高浓度用药时静脉留置针非预期拔针原因一一列出，从上级政策、重要性、迫切性和圈能力4 个维度进行评价，每个维度1 ～5 分(5 分为“最高”，3 分为“普通”，1 分为“最低”)。降低高浓度用药时静脉留置针的非预期拔针率以118 分居首位，成为首要解决的问题，选定为品管圈活动的主题。

1.2.3 拟定活动计划 品管圈活动周期为2014 年3～10 月，活动时间为8 个月(32 周)。第1 ～2 周:选定主题与拟定计划;第3 ～4 周:现状把握与目标设定;第5 ～6 周:解析原因及拟定对策;第7 ～27 周:对策实施与检讨;第28 ～31 周:效果确认与标准化;第32 周:改进与巩固。根据本次活动的内容，拟定活动的周期、进度表以及圈员的工作职责、工作任务等。

1.2.4 现状调查 制作降低高浓度用药时静脉留置针非预期拔针率的流程图(见图1)。按流程图分析2014 年4 ～6 月高浓度用药时静脉留置针非预期拔针是在哪一环节的护理上发生了缺陷，以便了解高浓度用药时静脉留置针非预期拔针的原因。制作“高浓度用药时静脉留置针非预期拔针状况”查检表:根据“高浓度用药时静脉留置针非预期拔针发生报告表”回顾收集2014 年4 ～6 月住院患者高浓度用药时静脉留置针非预期拔针的情况，制作查检表，并将相关情况记录于查检表，统计频次、所占比例与累计百分比。根据查检表结果，我们发现高浓度用药时静脉留置针非预期拔针频次在留置24 ～48 h 阶段所占比例最高。

1.2.5 目标设定 经品管圈小组讨论，依据目标设定原则，目标值=现况值－改善值=现况值－(现况值×改善重点×圈能力)。设定目标:在2014 年11 月前住院患者高浓度用药时静脉留置针的非预期拔管率降至47.14%，并保持与巩固效果。衡量指标及计算公式:非预期拔针即指患者的留置针从置入开始至拔针的时间小于72 h，非预期拔针率=(监测期间留置针非预期拔针例数+监测期间置管总例数)×100%，拔针率=(监测期间留置针拔针例数+监测期间置管总例数)×100%。衡量指标及计算公式:目标达成率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%，进步率=(改善后－改善前)/改善前×100%。

1.2.6 原因分析 ①2014 年6 月对我科4 ～6 月发生高浓度用药时静脉留置针的非预期拔针的病例进行现状调查，统计、总结存在的问题。在圈会上运用头脑风暴法，集思广益，从人、事、物三方面深入分析问题存在的原因，并用鱼骨图表示(见图2)。②圈员从鱼骨图中进行要因选定:血管选择不当;固定材料不佳，输液顺序不正确;操作流程不规范，责任心不足，交接班不到位;培训不到位，无健康教育书面材料;约束用具未有效使用等。

1.2.7 制订与实施对策 品管圈活动小组成员针对要因，再次通过头脑风暴法找出防范对策，然后各自通过打分评价对策的经济性、圈能力和可行性，根据打分结果采取对策，采取PDCA 循环方法。①组织学习相关血管解剖知识:全员学习相关血管解剖知识，规范封管方法，开展静脉输液“六到位”活动，即:准备工作到位;输液评估到位;一针穿刺到位;人文关怀到位;健康教育到位;观察巡视到位。尽量选择粗、直、远离关节的近端血管，前臂内侧。避免下肢穿刺，若选下肢，床位抬高20 ～30 度;特殊血管逆向负压穿刺;使用输液接头时规范排气。②固定材料的改进:正确使用贴膜固定，使用透气好、粘性好、大小适宜的贴膜。对血管差、躁动的患者使用夹板加弹力绷带加肢体约束带的方法。敷料污染、卷边及时更换。③消毒方法改进:二次消毒法，即第一次按常规碘伏消毒，消毒范围面积在大于8 cm×8 cm 待干后，进行穿刺;穿刺成功后，在留置针穿刺点及周围用碘伏进行二次消毒。④制作留置针保护手册、视频及留置针固定标准模型。查阅文献了解进展知识，收集患者最想了解的留置针知识问卷，每两周举行一次静脉输液规范及静脉留置针相关知识的健康教育大讲堂。⑤科学合理调整输液顺序:白天集中治疗时先输注100 mL 的对血管无刺激液体，将高浓度脱水剂20%甘露醇于第二步使用。脂肪乳剂建议不放在最后输入，如特殊情况最后输注的，输注后至少给予0.9%生理盐水20 mL 脉冲式冲静脉管道后封管。及时关注患者电解质检查结果，电解质检查结果正常后，督促医生尽快停用钾、钠高浓度刺激性药物。应用尼莫地平扩血管药物时，在留置针穿刺点上方1 cm 处预防性使用透明贴。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件处理数据，计数资料用例或百分比表示，采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 品管圈活动前后高浓度用药时静脉留置针非预期拔针率的比较品管圈活动前高浓度用药时静脉留置针非预期拔针率为88.5%(92/104)，活动后高浓度用药时静脉留置针非预期拔针率为45.2%(49/109)，两组比较差异有统计学意义(χ2=9.028，P ＜0.05)。目标达成率为104.69%，进步率为48.92%。

2.2 无形成果比较品管圈活动开展前后圈员品管手法、积极性、自信心、团队凝聚力等有了很大程度的改善与提高，制作无形成果雷达图(见图3)。

2.3 标准化与改进方向规范静脉留置针护理工作规范，降低高浓度用药时静脉留置针非预期拔针率，提高护理效率，持续提高护理质量。制作高浓度用药静脉留置针护理指引流程图(见图4)，回顾整个活动过程，对九大步骤进行梳理与总结，肯定优点，指出不足，明确后续努力方向。

3 讨论

3.1 护理队伍整体素质提高，团队竞争力增强品管圈活动的开展，降低了高浓度用药时静脉留置针非预期拔针率，护士自觉学习血管解剖知识、参与操作技能培训、学习品管圈操作手法及各种表格的制作、数据分析的掌握及熟练运用，提高了护士的学习积极性。对影响高浓度用药时静脉留置针非预期拔针率的原因进行分析，制订改进措施，提高了分析问题和解决问题的能力，使圈员充分发挥自身价值，激发工作积极性，增强工作责任感，提升科室整体的凝聚力和团队竞争力［5］。

3.2 品管圈活动降低高浓度用药时静脉留置针非预期拔针率通过品管圈活动，针对高浓度用药时静脉留置针非预期拔针存在的问题进行了改进，使静脉留置针非预期拔针率、静脉保护、患者住院费用等问题有了很大改进。同时，减轻患者反复穿刺带来的痛苦。因此，高浓度用药时静脉留置针非预期拔针率有了显著降低，并且得到了医院领导、患者及家属的一致认可，提高了患者对病区护理人员的满意度，使护患关系更加和谐。品管圈活动所取得的成果，值得临床推广。

3.3 品管圈活动尚待完善之处回顾本期品管圈活动存在的问题与不足:圈员虽然按品管圈的基本步骤完成了活动，但对品管圈的内涵认识不足，工作环境尚未形成一种必须用质量管理工具的氛围和条件，在一定程度上仍然是“要我干”，而不是“我要干”;由于客观因素和圈员自身能力的限制，活动过程中循证护理应用不足，品管圈手法尚不能熟练运用。如何提高护理人员的主观能动性和质量改进意识，应用科学的质量管理工具来解决临床工作中的实际问题，使护理管理更具有效性、实用性、科学性，是下一阶段我们努力的方向。

［1］ 陈懿帆，高志英.品管圈活动对提高外周静脉留置针安全留置时间的效果观察［J］.中外医学研究，2013，11(6):90－91.

［2］ 张鸿儒，姚兰，祖利，崔秀珍.品管圈活动对降低留置针静脉输液静脉炎发生率的作用［J］.护理实践与研究，2014，11(12):106－108.

［3］ 庄红霞，王雪琪，荆晓雷，吴琪.品管圈活动在提高大便失禁患者皮肤完好率中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2014，20(12):106－108.

［4］ 马伟亚.品管圈在提高神经内科刺激性药物血管通道选择正确率中应用的效果评价［J］.中国实用护理杂志，2013，29(32):74－75.

［5］ 刘珍玲，易华容，熊芳.品管圈活动在静脉留置针拔管中的应用［J］.实用临床医学，2014，15(12):101－102.