气管支气管结核并发广泛气管软骨环破坏一例报道并文献复习

刘艳红，刘丽琼，李英，邢西迁，杨雅吉，李志东，徐晶玲，吴绪伟

气管支气管结核并发广泛气管软骨环破坏一例报道并文献复习

刘艳红，刘丽琼，李英，邢西迁，杨雅吉，李志东，徐晶玲，吴绪伟

目的提高对气管支气管结核并发广泛气管软骨环破坏的认识。方法患者，女，因“咳嗽、咳痰3个月，加重伴声嘶半个月，伴午后潮热、盗汗”于2013－08－22入院，诊断为继发性肺结核、气管支气管结核并发广泛气管软骨环破坏，分析患者的临床资料，并结合文献复习。结果患者临床表现为咳嗽、咳痰，伴声嘶、午后潮热、盗汗，支气管镜下见气管、左主支气管干酪样坏死物及气管软骨环广泛破坏，给予全身抗结核化疗联合经支气管镜下冷冻及气管内给药治疗，临床症状缓解，支气管镜下破坏软骨基本修复，软骨环无塌陷。结论气管软骨环破坏是气管支气管结核较为严重的类型，对软骨细胞有再生潜能的年轻患者，早期有效抗结核的同时，联合经支气管镜下冷冻及气管内给药治疗，气管软骨环可完全或部分修复。

结核，肺;支气管镜检查;抗结核药;病例报告

刘艳红，刘丽琼，李英，等.气管支气管结核并发广泛气管软骨环破坏一例报道并文献复习［J］．中国全科医学，2015，18(30):3745－3749.［www.chinagp.net］

Liu YH，Liu LQ，Li Y，et al.Tracheobronchial tuberculosis complicated with extensive fracture of tracheal cartilage ring: a case report and literature review［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3745－3749.

气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜(软骨及纤维组织)的结核病［1］，既往称“支气管内膜结核”(endobronchial tuberculosis，EBTB)［2］。近年随着支气管镜技术的发展，TBTB发现率明显增加［2］。TBTB在支气管镜下表现多样，其中，气管软骨环破坏是TBTB严重且极少见类型，迄今为止仅有4例气管软骨环多根破坏并排出的报道［3－6］。现对本院1例诊断为继发性肺结核、TBTB并发广泛气管软骨环破坏患者的临床资料进行分析，并结合文献复习，以提高对本病的认识。

1 病例简介

患者，女，22岁，“咳嗽、咳痰3个月，加重伴声嘶半个月，伴午后潮热、盗汗”于2013－08－22入院。入院查体:体温37.1℃，脉搏96次/min，呼吸21次/min，血压110/70 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。双肺呼吸音粗，双肺闻及哮鸣音。2013－08－22胸部X线片示:双肺多发斑片阴影(见图1);诱导痰检查示:抗酸杆菌(+)。诊断:继发性肺结核(左肺上、中、下叶);TBTB。给予全身抗结核化疗〔2HREZ/10HR(H:异烟肼，R:利福平，E:乙胺丁醇，Z:吡嗪酰胺)〕，同时局部应用异烟肼0.2 g+地塞米松2.5mg及特布他林0.25mg+盐酸氨溴索30 mg超声雾化。2013－08－26支气管镜检查示:气管黏膜广泛溃疡，多发软骨暴露，软骨断端暴露，干酪附着，左主支气管狭窄，黏膜被大量干酪覆盖(见图2);2013－08－30胸部CT及气管三维成像示:气管颈段、上胸段管壁毛糙缺如，断裂软骨突入气管腔，气管软骨环部分塌陷(见图3)。即予经支气管镜下冷冻及气管内给药治疗(气管内滴入丁胺卡那霉素注射液0.4 g+异烟肼0.2 g)，1周后(2013－09－03)复查支气管镜检查示:多根气管软骨断裂游离，左上开口干酪附着(见图4)。继续前述全身抗结核化疗及经支气管镜下介入治疗，1次/周，介入治疗4次后，患者自觉临床症状明显缓解，自行延长复诊介入治疗时间为1次/2周。在全身抗结核化疗50 d时患者出现皮疹，停止全身抗结核化疗，给予甲强龙及抗过敏治疗，皮疹消退，后逐步加用HR全身抗结核化疗。2013－10

图1 2013－08－22胸部X线片示:双肺多发斑片阴影Figure 1 Chest X－ray(August 22，2013) showed:multiple patchy shadows in both lungs

图2 2013－08－26支气管镜检查示:气管黏膜广泛溃疡，多发软骨暴露(a);软骨断端暴露，干酪附着(b);左主支气管狭窄，黏膜被大量干酪覆盖(c)Figure 2 Bronchoscopy(August26，2013)showed:extensive ulceration in the trachealmucous and multiple cartilage expose(a);the juts of the broken cartilage protruded into the trachea (b);the left main bronchial stenosis was noted and much caseous necrosis adhered to the mucous(c)

2 讨论

TBTB是由结核杆菌直接侵袭气管、支气管黏膜及黏膜下层造成的［7］。10%～40%的活动性肺结核并发TBTB［7－8］，其中结核杆菌阳性60%～70%，结核杆菌阴性25%～30%，另有5%～10%患者肺内无结核病灶而单纯侵犯气管支气管［1，9］。其多发生于肺结核后4～6个月，即使正规抗结核治疗也会发生［7］，甚至有报道继发于肺结核治愈25年［4］、50年［10］后的患者。

TBTB多见于青、中年女性，男女之比为1∶2～1∶3［7，11－13］。其临床表现多样，多表现为慢性咳嗽、咳痰，部分患者伴有胸闷气促、呼吸困难、胸痛及咯血，少部分患者有明显低热、盗汗等结核毒血症状［7－8，12－13］。肺部可闻及哮鸣音、干湿啰音，呼吸音减弱，单侧主支气管狭窄时间较长患者可出现胸廓不对称、气管偏移。但部分患者也可症状轻微或无任何不适。普通胸部X线片多为肺结核改变，也可无明显异常，TBTB合并气管狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿。高分辨率胸部CT及多维重建技术可清晰地显示TBTB患者气管、支气管病变部位、范围、合并气管狭窄与否及狭窄程度。但临床上TBTB的定性诊断和分型诊断仍需结合痰菌和/或病理学，并依赖支气管镜检查来确定［1，9，14］。据支气管镜下表现TBTB分为6型2类［1，9］，6型即Ⅰ型:炎症浸润型，Ⅱ型:溃疡坏死型，Ⅲ型:肉芽增殖型，Ⅳ型:瘢痕狭窄型，Ⅴ型:管壁软化型，Ⅵ型:淋巴结瘘型;2类即活动性(Ⅰ～Ⅲ型及Ⅵ型)和非活动性(Ⅳ、Ⅴ型)。病程≤3个月，病理改变以Ⅰ型、Ⅱ型为主;病程＞3个月，病理改变以Ⅳ型为主［15］。其中超过90%的TBTB可继发不同程度气管狭窄［8，16－17］，从内膜结核性溃疡发展成纤维性狭窄需5～6个月，肉芽肿型有进行性狭窄可能［18］，病程4～6个月狭窄率达68%，且随时间延长而升高［8，19］，一旦发展至纤维瘢痕期，管腔狭窄较难逆转［18］，将导致严重的肺功能损害。

图3 2013－08－30胸部CT及气管三维成像示:气管颈段、上胸段管壁毛糙缺如(a)，断裂软骨突入气管腔(b)，气管软骨环部分塌陷(c、d)Figure 3 Chest CT and weasand 3D imaging(August30，2013)showed:the wall of trachea of cervical and upper thoracic segments was rough(a)，the broken cartilage protruded into the trachea(b)，and tracheal cartilage ring collapsed slightly(c，d)

图4 2013－09－03支气管镜检查示:气管软骨断裂游离(a)，左上开口干酪附着(b)Figure4 Bronchoscopy(September3，2013)showed:the juts of the broken cartilage protruded into the trachea(a)，much caseous necrosis adhered to the opening of the left upper lobemucous(b)

图5 2013－10－31支气管镜检查示:气管黏膜修复，肉芽包埋软骨断端(a)，左上开口干酪附着(b)Figure 5 Bronchoscopy(October 31，2013)showed:the trachealmucous was repaired，the granulation tissue covered the juts of broken cartilage(a)，caseous necrosis adhered to the opening of left upper lobemucous(b)

图6 2014－08－20支气管镜检查示:气管软骨断端修复，软骨环及黏膜完整，左侧壁少量肉芽组织(a);左主支气管开口轻度狭窄(b);左主支气管中断轻度狭窄(c);左上叶干酪完全消失，开口狭窄，左下叶开口正常(d)Figure 6 Bronchoscopy(August 20，2014)showed:the juts of broken tracheal cartilage ring was repaired，the cartilage ring and tracheal mucous were smooth and complete，little granulation tissue was in the leftwall of trachea(a);slight stenosis was observed in the opening of leftmain bronchus (b);slight stenosis was noted in themiddle segment of leftmain bronchus(c);caseous necrosis totally disappeared in the left upper lobe，with stenosis in the opening and normal opening in the left lower lobe(d)

而早期有效的抗结核治疗，能阻止或逆转恶化，防止严重狭窄及瘢痕的形成;局部辅助药物应用，提高局部药物浓度［9，20－22］，可缩短治疗时间，减少狭窄发生、发展［23－24］。TBTB的抗结核药物全身化学治疗以HRZE方案为基础，根据初治、复治及耐药情况，选择有效的化疗方案。初治患者全身化疗总疗程要求不少于12个月，复治、耐药患者总疗程较初治延长，耐多药结核病(MDR－TB)、广泛耐药结核病(XDR－TB)要求至少24个月，甚至更长。需要介入治疗处理中心气管狭窄、闭塞、软化等患者，无论全身化疗是否满疗程，均应延长抗结核药物应用时间，介入治疗后应用全身化疗不少于9～12个月［9］。然而，即使进行正规的全身抗结核治疗，多数TBTB患者也会遗留不同程度的气管瘢痕狭窄，严重者可造成管腔完全闭锁，导致远端肺部反复感染、肺不张或肺毁损等［25］。国内崔嘉等［26］报道，全身化疗联合雾化异烟肼治疗TBTB，支气管镜下有效率为48.5%，而51.5%的患者仍遗留有不同程度的气管狭窄。这是由于TBTB病灶部位黏膜水肿，局部干酪样坏死物以及分泌物增多，影响药物在病变组织的渗透，使药物局部浓度较低，影响抗结核治疗的效果。此外，由于血－肺和血－支气管屏障作用的存在，常用的抗结核药物如利福平、卡那霉素和丁胺卡那霉素在支气管分泌物浓度远低于血浓度。因此，对于深而广泛的溃疡型TBTB和肉芽肿型TBTB，予支气管镜下局部化疗，能使药物直接作用于病灶，局部药物浓度极大超过血药浓度［9，25］，有效起到杀菌、抑菌的效果;促进局部炎症吸收，使充血水肿的气管支气管黏膜恢复正常;此外还可使干酪坏死物易于排出管腔，阻止TBTB向瘢痕狭窄发展［20，27］。国内陆兰英等［20］报道137例溃疡型和肉芽增殖型TBTB，在全身化疗的同时辅以经支气管镜下局部化疗，治疗有效率达89.5%。糖皮质激素可预防支气管狭窄，但仍存在争议［10，20，28－29］。而冷冻治疗是一种通过破坏病变组织而产生治疗效果的方法，可使局部肉芽组织及结核分枝杆菌细胞迅速结晶成冰、破坏细胞蛋白和酶系统，形成微血栓，使细胞停止分裂并融解坏死［9，21］，抑制溃疡坏死物反复生成及肉芽组织增生，阻止TBTB继发气管狭窄［22］。国内刘福升等［21］报道102例溃疡型TBTB和肉芽增殖型TBTB，在多点冷冻治疗后，支气管镜检查显示总有效率达95.1%。

本例气管软骨环广泛破坏患者与Park等［3］报道的TBTB患者咳出多个气管软骨环尖端的1/3，均属TBTB的溃疡坏死型，2例均早期诊断，并早期抗结核及应用激素，有效逆转和减轻了狭窄。而本例较Park等［3］的报道病变范围广，在抗结核及激素应用的同时，联合经支气管镜下冷冻及气管内给药治疗，气管黏膜修复完整，管腔无明显狭窄，软骨无塌陷。亦提示全身化疗联合支气管镜下介入治疗可以提高疗效，优于单纯全身化疗。

然而，破坏软骨的修复及再生，还取决于治疗时期、病变范围、气管结构完整性、软骨再生能力等诸多因素［10，23－24，28］。软骨再生限于年龄较小者，成人软骨再生潜能处于相对静止状态［29］。组织工程研究显示，软骨细胞扩增形成软骨环的时间为2个月［28］;李正贤等［24］的动物实验显示，气管腔支撑良好并作原位修复者气管软骨环修复需3个月。由此，软骨细胞有再生潜能的年轻TBTB患者，抗结核治疗后2～3个月，气管软骨环可完全或部分修复;气管结构相对完整、气管组织力学正常者继发明显狭窄的可能性小。

总之，TBTB临床表现多样，即使在并发气管软骨环广泛破坏时亦缺乏特异性症状，对疑似患者应尽早行支气管镜检查明确诊断，早期有效的全身抗结核化疗联合经支气管镜下冷冻及气管内给药治疗，对软骨细胞有再生潜能的年轻患者，气管软骨环可修复，能有效减少管腔狭窄的发生及严重的肺功能损害。

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Tracheobronchial Tuberculosis Complicated With Extensive Fracture of Tracheal Cartilage Ring:A Case Report and Literature Review

LIU Yan－hong，LIU Li－qiong，LI Ying，et al.Wuhan University School of Basic Medical Sciences，Wuhan 430071，China

Objective To improve the understanding of tracheobronchial tuberculosis(TBTB)complicated with extensive fracture of trachea cartilage ring.Methods The patient was female.She was admitted into the hospital on August 22，2013 after three months' cough and expectoration，half month's aggravation with hoarseness and also with afternoon hot flash and night sweat.She was diagnosed with secondary pulmonary tuberculosis and tracheobronchial tuberculosis complicated with extensive fracture of trachea cartilage ring.The clinical data of the patients were analyzed，and literature review was made.ResultsThe clinical manifestations included cough，expectoration，hoarseness，afternoon hot flash，night sweat，caseous necrosis in trachea and left principal bronchus observed by bronchoscope and extensive fracture of trachea cartilage ring.The patient was treated by systemic anti－tuberculosis chemotherapy，frozen therapy under bronchoscope and drug administration within trachea.Through the treatment，the clinical symptoms were relieved，the fracture of trachea cartilage ring basically recovered，and no collapse occurred in cartilage ring.Conclusion The fractureof trachea cartilage ring is a serious type of tracheobronchial tuberculosis.For young patients who have potential in the regeneration of cartilage cells，besides effective antituberculous measures in the early stage，frozen therapy under bronchoscope and drug administration within trachea should also be conducted，so that trachea cartilage ring could partly or completely recover.

Tuberculosis，pulmonary;Bronchoscopy;Antitubercular agents;Case reports

R 521

D

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.024

2015－01－21;

2015－06－29)

(本文编辑:陈素芳)

云南省科技惠民计划项目(2014RA020)

430071湖北省武汉市，武汉大学基础医学院(刘艳红);昆明医科大学附属延安医院呼吸一科(刘艳红，刘丽琼，邢西迁，杨雅吉，李志东，徐晶玲，吴绪伟);云南省疾病预防控制中心(李英)

吴绪伟，650051云南省昆明市，昆明医科大学附属延安医院呼吸一科;E－mail:kmwxw1101@126.com