增强磁共振对血行播散型肺结核患者脑部病变的诊断价值

梁瑞霞 吴 寒 白汉林

1）河南省胸科医院结核内科 郑州 450008 2）河南医学高等专科学校附属医院影像科 新郑 451191

血行播散型肺结核（Ⅱ型肺结核）是由结核分枝杆菌一次或反复多次进入血液循环，造成肺部病变以及相应的临床表现者，而造成全身多脏器病变时则称血行播散型结核病。本研究对我院36例Ⅱ型肺结核患者、脑脊液检查符合结核性脑膜炎特征，而头颅CT 检查显示颅内各层未见异常密度灶者，进行头颅增强磁共振检查，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组36例均为我院2010－01—2014－12住院患者，男21例，女15例，年龄8～68岁，平均（26.51±4.72）岁。对照组为我院单纯结核性脑膜炎25例，男15例，女10例，年龄10～65岁，平均（25.51±4.12）岁。

1.2 纳入标准（1）全部为本院住院病人符合《现代结核病学》［1］诊断标准，并经临床及辅助检查诊断，肺部CT 诊断为双肺布满大小、密度、分布均匀一致的粟粒状阴影；（2）脑膜炎诊断标准：结核中毒症状伴头颅高压征象，脑膜刺激征，脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎的表现，除外其他性质脑膜炎，检查呈符合结核性脑膜炎（脑脊液化验提示低糖、低氯、高蛋白、高细胞数）诊断标准；（3）头颅CT 平扫检查显示颅内各层未见异常密度灶。

1.3 排除标准（1）起博器植入者；（2）体内手术等有金属植入物；（3）怀孕3个月以内；（4）心、肝、肾功能衰竭和恶病质患者；（5）不能静卧10min以上；（6）幽闭恐惧症；（7）患者及家属不同意并签字者。

1.4 仪器设备Philiips 64排CT 机，Siemens 1.5T 超导磁共振机，磁共振专用高压注射器。

1.5 方法CT 检查的参数：CT 扫描条件：电压120kV，电流200mA，螺距1，层厚5 mm，层间距5 mm；扫描野250 mm。磁共振检查的参数：磁共振扫描条件：选用头线圈横轴位：层厚5mm，TR 400ms，TE 17ms，gap 1.25，扫描野250 mm；矢状位：层厚5mm，TR 550ms，TE 9ms，gap 1.25，扫描野260mm；冠状位：层厚5mm，TR 400 ms，TE 8.7 ms，gap 1.25，扫描野260 mm；造影剂：钆喷酸葡胺注射液15 mL，0.15mL／kg，注射速率2.5mL／s。临床及CT 检查诊断为血行播散型肺结核，脑脊液检查呈结核性脑膜炎改变，CT头颅平扫呈颅内各层未见异常密度影，符合纳入及排除标准，进行磁共振增强扫描，患者除去体表金属性异物、饰物等，前臂肘静脉置静脉留滞针，常规脑部增强体位，高压注射器抽入20mL钆贝葡胺，按0.2mL／kg给药，扫T1WI图像，照片保存以供诊断。

图1 患者男24 岁，发热3 个月，头痛1 周 A：头颅CT 示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小形态正常，脑沟、裂不宽，脑中线结构集中，骨窗观察颅骨骨质未见异 B：头颅磁增强提示脑膜广泛强化并脑实质内多发异常强化结节影，提示结核性脑膜炎并鞍上、脑实质结核瘤形成可能

图2 患者女8岁，发热半月，头痛、呕吐3d A：胸部CT 双肺弥漫粟粒状结节影，边缘模糊 B：头颅CT 未见明显异常。 C、D：头颅磁共振平扫脑膜病灶，脑实质未见异常，增强提示脑实质内的多发异常粟粒样结核病灶

2 结果

按部位分类：单纯脑膜病变12 例，单纯脑实质病变8例，混合型16例。36例Ⅱ型肺结核患者，头颅CT 结果显示颅内各层未见异常密度灶。增强磁共振全部呈脑膜强化或脑实质内多发异常强化结节影，阳性率100%。对照组为我院单纯结核性脑膜炎25例，头颅CT 结果显示颅内各层未见异常密度灶增强磁共振呈脑膜强化或脑实质内多发异常强化结节影阳性率30%。2例Ⅱ型肺结核患者的头颅增强磁共振及CT 检查结果见图1～2（箭头所示部分病灶）。

3 讨论

血行播散型肺结核患者多因原发感染后隐潜性病灶中的结核菌破溃进入血循环侵入颅内，沉积在脑底软脑膜或室管膜上引起脑膜水肿、渗出，形成结核性脑膜炎，渗出物早期引起脑积水，后期形成结核球或脑膜粘连，播散在大脑皮质的结核病灶可形成小结核结节。因此，本文患者多伴结核性脑膜炎。文献［2］报道，血行播散型肺结核并发结核性脑膜炎达32%～67.7%。血行播散型肺结核患者是否合并结核性脑膜炎，其用药选择、疗程、预后都不同于单纯的血行播散型肺结核患者，合并结核性脑膜炎患者如未被及时发现，会导致颅内渗出性病变损害范围愈广，病灶愈多，患者病情愈重，并发症愈多，此时患者预后愈差、后遗症多，致残率也愈高。

本研究中，血行播散型肺结核患者怀疑同时并发结核性脑膜炎的患者，在做增强磁共振前已做胸部CT 及脑部CT，再做增强CT 检查无疑会给患者造成伤害，也会增强医疗纠纷的风险。

本文显示，临床及CT 诊断血行播散型肺结核患者，脑脊液检查呈结核性脑膜炎改变，而CT 脑部平扫为阴性表现者，进行增强磁共振全部为阳性表现。本研究结果表明，如无禁忌证，临床怀疑并发结核性脑膜炎的Ⅱ型肺结核患者，应首先考虑增强磁共振检查以提高结核性脑膜炎的发现率。普通的CT 脑部平扫虽然常用于可疑结核性脑膜炎患者的检查，但本研究的结果不支持其作为Ⅱ型肺结核患者的脑部影像学检查的主要手段。

许国宇等［3］认为，磁共振具有良好的软组织分辨能力，无颅骨伪影干扰，可准确显示结核性脑动脉炎的病变范围、缺血、出血性脑梗死、结核瘤等优于CT，为临床治疗及预后提供可靠的依据。江新清等［4］认为，增强磁共振可发现早期粟粒性、结节、脑及脑膜的结核瘤，对于结核性脑膜炎具有定性定位诊断具有极其重要的作用。刘爱华等［5］认为，粟粒性结核瘤在平扫磁共振上有的显示不出来，而强化后呈多发的小灶性增强＜2 mm。由于缺少敏感性的影像检查，许多患者早期被误诊或漏诊，通过增强MR 检查，结核性脑膜炎的诊断率有了显著提升。

可见，增强磁共振具有良好的软组织分辨能力，无颅骨干扰，可清楚显示脑底池渗出性病变、脑实质粟粒型结核结节、结核性脑脓肿、脑积水、脑梗死等，清楚显示结核性脑膜炎的各种病理改变。因此，对于血行播散型肺结核患者，当患者伴脑膜刺激征等提示脑膜炎的症状、体征，时增强磁共振不失为一种好的选择。因此，增强磁共振是血行播散型肺结核并脑膜炎患者的脑实质最佳影像学检查方法，值得推广。

［1］ 谢惠安，阳太国，林善梓，等主编.现代结核病学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：289－290.

［2］ 张金福，陈辉，谢汝明，等.结核性脑膜炎的MRI和CT 影像学表现极其比较［J］.中国防痨杂志，2003，25（3）：149－152.

［3］ 许国宇，李红，敖国昆，等.磁共振成像对结核性脑膜炎伴发脑梗死的诊断价值［J］.中华临床医师杂志，2011，5（20）：5 939－5 944.

［4］ 江新青，彭国晖，彭仁罗，等.结核性脑膜炎的磁共振成像诊断［J］.神经疾病与精神卫生，2001，1（4）：34－35.

［5］ 刘爱华，贾建平.结核性脑膜炎的临床表现与磁共振特点分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2004，30（1）：58－59.