220份不合格住院电子病历缺陷统计分析及对策研究

莫夏丽

220份不合格住院电子病历缺陷统计分析及对策研究

莫夏丽

目的 通过对不合格住院病历进行缺陷统计分析，讨论研究改进策略，从而提高病历质量。方法 参照广西卫生计生委下发的《广西壮族在自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》制定该院《住院病历质量检查评分表》以作为评分标准，并收集该院病案管理委员会2012年至2014年每月在该院临床科室随机抽查出的220份不合格住院病历进行缺陷统计分析。结果220份不合格病历中，单项否决项目未能按时完成有156份，占70.9%，入院录病史书写不完善的有146份，占66.4%，病历中记录内容相互矛盾即拷贝病历有123份，占55.9%，日常病程/上级医师查房记录完成不及时的有119份，占54.1%；请会诊无记录的病历有83份，占37.7%；特殊检查和用药病程无分析的有78份，占35.5%；异常检查结果病程无分析的有66份，占30.0%。结论 应加强病历质量管理，医疗机构要完善病历质量管理体系及电子病历质量管理系统，加强医师病历书写方面的规范化培训，充分发挥临床科室科主任及专项质控员的能动性作用，同时加大奖罚力度，引进实用性强的管理工具开展专项病历质量管理，以促进病历质量和临床医疗质量的持续改进。

病历质量管理；住院电子病历；病历缺陷

1　资料与方法

1.1资料来源

我院2012年至2014年每月由病案管理委员会随机抽取全院每个临床科室5份～10份住院环节病历，在这些病历中筛选出220份不合格即乙级、丙级病历。

1.2方法

根据原广西卫生厅2011年1月制定的《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》要求，制定了我院《住院病历质量检查评分表》，其病历评价总分为100分，甲级病历为大于90分，乙级病历为80分～90分，丙级病历为小于80分，对≤90分病历定义为不合格病历。对上述220份不合格病历进行分类统计，分析其缺陷的根本原因并研究解决对策。

2　结果

2.1检查结果

2012年至2014年我院抽查到的220份不合格病历中，各年度不合格病历分布情况见表1，不合格病历科室分布情况见表2，不合格病历主要缺陷统计见表3。

表1 2012年至2014年我院各年度不合格病历情况

表2 2012年至2014年各科室不合格病历分布情况（例）

表3 2012年至2014年我院不合格病历主要缺陷统计

从年度不合格病历分布情况来看，2012年抽查的病历不合格率最高，2014年最低，可见，经过病案管理委员会的抽查并发现问题后，我院病历质量主管部门对病历质量管理进行了干预， 所采取的措施是有效的，病历不合格率逐年降低，2014年不再出现丙级病历，且非手术科室的病历质量提高程度优于手术科室。

从各科室不合格病历汇总情况看，手术科室不合格病历主要集中在普外科、 泌尿外科、骨科；非手术科室主要集中在神经内科、心内科，这些科室都是我院病人较多，其病历质量有疏于管理的科室。

从不合格病历缺陷统计情况看，单项否决项目未能按时完成、入院录病史书写不完善、拷贝病历、日常病程/上级医师查房记录完成不及时出现的频次居病历缺陷项的前4位，都在50%以上的不合格病历中出现，是其最主要的共性缺陷。

3　讨论

3.1出现不合格病历的原因分析

根据2012年至2014年我院病历检查结果，并结合我院实际，分析出现不合格病历的原因主要有以下几方面。

(1)院级病历质控流于形式，无针对性检查，未认真查找出现缺陷问题的根源，从而未能制定有效措施持续改进；科级病历质控管理薄弱，缺乏能动性，科主任作为科室质量管理第一责任人，未能主动开展病历质量管理，未指定相关人员对病历定期自查以发现问题、解决问题,科室未能形成大家都重视病历质量的氛围。

(2)部分科室对病历质量不重视，对主管部门检查反馈的问题未予重视，既无点评也无相应的处罚措施，导致医师书写的病历重复出现问题，病历质量无改进。

(3)部分医师法律意识淡薄，责任心不强。由于部分科室病人而多医师工作繁忙，忽视了病历书写质量，并且对病历完成的时限也不重视，有些医师将病历交给实习生或进修生书写，且不认真核查就随便签字，导致病历错漏百出，如遇到病人诊疗出问题需要封存病历时则措手不及。

(4)电子病历系统不完善：我院的HIS系统虽实现了系统病历创建、完成、审签的时间记录，方便了检查人员监控，但是对病历时限要求并无预警机制，则无法提醒医师病历书写时限，部分医师在忙碌或管床较多的情况下容易遗漏部分病历的书写及其签名。

(5)部分医师对病历书写规范和要求不熟悉，科室也未组织定期进行相关培训，书写病历的医师依赖于病历模板，而上级医师未能充分发挥带教示范作用以对下级医师进行督导，审签查房记录时也未能认真修改核对，导致许多查房记录无针对性和指导作用，体现不出上级医师的医疗技术水平。

3.2对策

病历书写质量从客观上能体现临床医师的诊疗水平，也是医疗机构医疗质量和医疗安全的核心体现，因此，抓好病历质量至关重要。

(1)改进院、科级病历质量督查的形式，完善病历质量管理体系建设，并制定完善的奖惩制度。即从病案管理委员会、病历主管职能部门、临床科室全员参与病历质量管理，到应用PDCA等管理工具对病历实施全面及专项质量检查，包括重点部门、薄弱环节的检查等，均应定期公示、点评，并结合开展的优秀病历评比、年终科室质量评比活动，落实奖优罚劣，以激发全员病历质量管理的主观能动性。

(2)定期组织院、科两级开展《医疗机构病历管理规定》、原卫生部颁布的《病历书写规范》及《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律、法规及“三基”“三严”相关规定的培训及其考核，将病历质量管理的重要性理念灌输到每位科主任及医师，使临床医师明确自己的职责，树立正确的法律观念及强化其法律意识。

(3) 加强三级医师查房制度管理。三级医师查房是有效落实上级医师带教的教学形式，通过科室高年资、高技术职务人员的查房、分析与讲解，可以较好带动年轻医师业务水平的提高[3]，同时年轻医师与三级医师的相互交流，可以较好地提高科室的凝聚力，有利于充分发挥上级医师的指导作用。上级医师对下级医师的病历书写质量务必认真审查，尤其是病历中上级医师的查房记录，应言简意赅且能较好地体现上级医师的技术水平，这样才能更好地指导下级医师提高病历书写水平。

(4) 逐步完善我院的电子病历管理系统，在利用电子病历数字化辅助临床医生规范、准确地完成病历文书书写的同时，利用其结构化电子病历的特点，实现对病历内容书写时的一致性、关联性与时限性的控制与管理[4]；增加部分项目预警机制，特别是单项否决项目的时限要在该项目应完成的时限前半小时或1小时设置预警，以提醒医师由于工作忙时遗漏部分项目，同时也可以催促医师按时完成病历书写。

(5)开展重点病历及病历专项质量检查。急危重症及疑难病例多存在医疗隐患，引发医疗纠纷，因此，卫生主管部门应加大对急危重症及疑难病例的危机管理，及时发现问题并适当进行干预，将医疗隐患消灭在萌芽状态。同时还应定期收集病历质量检查数据指标并进行汇总分析，找出当前病历存在的主要问题并制定下一阶段的检查工作重点，以典型、共性的问题作为切入点，有针对性地解决病历缺陷问题，以逐步减少病历缺陷。

(6) 加大临床科室自主管理力度。在科室成立病历质量管理小组，科主任为组长，设指定质控员定期对科室病历质量进行自查、总结与分析，病历质量管理小组要定期召开会议，点评科室病历质量问题，并将问题纳入到下一阶段质量整改中；对病历质量问题较多的科室要加大管理力度，要让其科主任及质控员参与院级病历质量检查以增强其管理意识及明确问题所在；临床科室要合理分配医师工作量[6]，避免医师因超负荷管床而不能按时保质、保量地完成病历书写工作。总而言之，提高病历质量需要全员参与，全面管理，层层落实，只有这样，才能更好地促使病历书写质量得以持续改进、提高。

[1] 张伦碧.住院病历1136 份质量检查分析与对策[J].现代医疗卫生，2012(3) : 40-472

[2] 孙丽,陈丽娟,吴进军.全面质量监控对终末病历质量的影响分析[J].中国病案，2015(3) : 8-10.

[3] 沈丽华，张艳萍.规范三级医师查房 确保医疗质量和医疗安全[J].新疆医学，2013(43) : 119-120.

[4] 阳红,张彦,樊宏,等.电子病历质量管理系统在我院的应用[J].西南国防医药，2014(12) : 46.

[5] 李少玲. 2009年我院病历档案质量统计分析[J].中国医疗卫生，2011(8) : 32-34.

[6] 李玉东,付莉萍,王征.临床医师最佳行管床数量与医疗安全关系的调查分析 [J].中国医疗管理科学，2014， 4(3) ：11-13.

Statistical analysis and countermeasure study on the defects of 220 unqualified electronic hospitalized medical records

Mo Xiali. Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530001, China

Purpose: By statistically analyzing the defects of unqualified hospitalized medical records, the paper aims to discuss the countermeasures for improvement with a view to promote the medical record quality. Method: The Scoring Form for Hospitalized Medical Record Quality Inspection formulated by reference to the Writing Norms and Administrative Regulations of the Guangxi Zhuang Autonomous Region on the Medical Record of Medical Institutions issued by the Health and Family Planning Commission of the Region is taken as the scoring standard, and 220 unqualified hospitalized medical records are collected for statistical analysis on defects; these records were sampled at random by the hospital's Medical Record Management Commission from the clinical departments on a monthly basis from 2012 to 2014. Result: Among the 220 unqualified medical records, there are 156 in which the single rejection item is not finished on time, amounting to 70.9%; 146 in which the medical history recorded during admission to hospital is incomplete, occupying 66.4%; 123 carrying contradictory contents (i.e., copied medical records), taking up 55.9%; 119 in which the record of daily disease course/superior physician ward-round is not finished in time, occupying 54.1%; 83 not recording the requested consultation, accounting for 37.7%; 78 without the analysis on special examination and medication course, amounting to 35.5%; and 66 without the analysis on abnormal examination result and disease course, taking up 30%. Conclusion: The quality management over medical record should be strengthened. The medical institution should improve the quality management system for both ordinary and electronic medical records, enhance the training of physicians on medical record writing, give full play to the initiative of clinical departments' directors and special quality controllers, intensify reward and punishment, and meanwhile introduce in strongly practical management tools to control the special medical record quality, in order to promote the continuous improvement of medical record quality and clinical medical quality.

Quality management over medical record; Electronic hospitalized medical record; Medical record defect

530001 南宁，广西壮族自治区民族医院

在医疗质量管理中，病历质量管理永远是核心主题。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者在医院住院期间疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理、康复、心理及转归等情况的一套客观、系统的文字记载，是医务人员在医疗护理工作中的全面记录，是临床教学、科研和信息管理的重要资料，也是一个医疗机构医疗质量的重要体现[1]。病历书写质量的好坏，不但反映了医院的业务水平、学术水平及管理水平，更是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据[2]。近年来，新的《医疗质量管理办法》的出台，对医疗机构的质量管理提出了新的要求，如何实现病历质量的持续改进，也将成为医疗机构及卫生主管部门关注的热门话题。

2015-04-28）