老年冠心病患者踝臂指数与冠状动脉病变SYNTAX积分相关性研究

王向明 吴军 周传伟 庞斯斯

临床研究

老年冠心病患者踝臂指数与冠状动脉病变SYNTAX积分相关性研究

王向明 吴军 周传伟 庞斯斯

目的 探讨踝臂指数与冠状动脉病变严重程度的关系，并评价其预测价值。方法 纳入2012年1月至2014年12月在南京医科大学第一附属医院心血管科及老年心血管科行冠状动脉造影，同时接受踝臂指数（ABI）和趾臂指数（TBI）检查的192例老年患者，根据冠状动脉造影结果及SYNTAX积分分为非冠心病组，冠心病低危组、中危组及高危组。分析非冠心病组与冠心病组、冠心病不同亚组间ABI、TBI水平的差异，利用Pearson相关性分析踝臂指数与SYNTAX积分的相关性，并利用ROC曲线分析ABI对预测冠心病的价值。结果 与非冠心病组比较，冠心病组 ABI、TBI显著降低（ABI：1.032±0.189比 0.954±0.181；TBI：0.775±0.143比0.740±0.176），差异有统计学意义（P＜0.05）。冠心病组中低危组、中危组及高危组组ABI、TBI呈降低趋势 （ABI：1.004±0.170 比 0.958±0.184 比 0.875±0.167；TBI：0.768±0.108 比 0.753±0.124 比 0.679±0.179），组间ABI、TBI比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。高危组ABI、TBI水平明显低于非冠心病组、低危组及中危组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；中危组与非冠心病组ABI水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Person相关分析显示，ABI与SYNTAX积分呈轻度负相关（rho=-0.443，P＜0.01）。结论 ABI值能较好反映冠脉病变严重程度，ABI数值越低，冠状动脉病变SYNTAX积分越高。

踝臂指数； 趾臂指数； SYNTAX积分； 老年； 冠状动脉疾病

冠心病是一种常见的老年动脉粥样硬化性疾病，随着经济发展，冠心病发病率、致死率升高，严重影响人类健康。冠心病的发病往往较为隐匿，很多病患冠状动脉虽存在严重狭窄病变，但却没有典型的症状，这为冠心病的早期识别带来困难[1]。缺血性心血管病共同的病理生理基础为各种危险因素作用下的动脉粥样硬化斑块形成，动脉管壁的结构和功能变化。因此，及早评估危险因素，早期对高风险无症状的潜在心血管病人群进行识别非常重要，也是预防心血管事件发生的重要措施。研究表明，外周血管疾病患者发生心血管事件的风险较高，发病率随年龄增长而增加[2]。踝臂指数（ABI）、趾臂指数（TBI）是目前最常用的无创性动脉硬化疾病诊断指标。SYNTAX评分系统是建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层积分系统，全面评估了冠状动脉解剖特点，是一种精确量化的客观评价指标，为冠状动脉病变狭窄严重程度提供了较为准确的参考依据。因此，本研究探讨了老年冠心病患者SYNTAX评分与ABI和TBI的关系，为早期筛查冠状动脉病变高危人群及冠心病患者的病情评估提供理论证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究纳入2012年1月至2014年12月在南京医科大学第一附属医院心血管科及老年心血管科行冠状动脉造影的老年患者，年龄≥65周岁。排除标准：①既往行经皮冠脉介入术（PCI）治疗患者；②既往行冠脉血管成形术（CABG）患者；③严重心功能不全（LVEF≤30%）患者；④肢体动脉闭塞患者；⑤合并急性出血性疾病；⑥急性脑卒中；⑦严重肾功能不全（Ccr≤30 ml/min）。最终入选192 例患者，年龄 65～87（73.48±5.64）岁，男性 153例（77.5%），女性39例（22.5%）。根据冠状动脉造影结果将研究对象分为冠心病组134例和非冠心病组58例。再根据SYNTAX积分将冠心病组分为低危组、中危组和高危组。其中低危组45例，平均年龄（72.1±11.2）岁；中危组 57例，平均年龄（60.0±10.0）岁；高危组 32 例，平均年龄（60.0±10.0）岁。

1.2 临床资料收集 收集并获取所有患者基本资料，包括性别、年龄、身高、体质量指数（BMI），以及高血压、糖尿病等既往病史；测量收缩压、舒张压、心率；全自动生化分析仪检测空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、血肌酐、尿酸、肝功能等。

1.3 冠状动脉造影 每位研究对象均采用GE Innova3000型血管造影机行冠脉造影（CAG）检查，桡动脉或股动脉穿刺，选择JL、JR造影导管，分别送入左、右冠状动脉开口处，多体位投照，记录冠脉造影结果。非冠心病定义为造影血管的管腔直径正常或狭窄＜50%；冠心病定义为主要血管（左前降支、回旋支和右冠状动脉及其主要分支）的狭窄程度≥50%。

1.4 SYNTAX积分计算 造影结果由2名经验丰富的冠脉介入专科医师判定，分别对左冠状动脉主干、前降支、回旋支及右冠状动脉狭窄程度进行评价，利用在线SYNTAX评分系统，根据病变位置、狭窄程度、是否分叉、钙化程度等解剖和病理特点逐一对每个病变进行评分，然后把分值相加得出患者的SYNTAX积分。1～22分为低危组，23～32分为中危组，≥33分为高危组。

1.5 ABI及TBI测量方法 采用日本COLIN公司全自动动脉硬化测量仪VP-1000系统检测患者ABI及TBI。测量前患者仰卧位休息5 min以上，于患者双上肢及双下肢系好袖带。上臂的袖带气囊对准肱动脉，袖带下缘距肘部横纹2～3 cm；下肢袖带下缘位于内踝上2 cm，并于患者第一足趾处缠绕特质袖带。检查者输入患者的出生日期、性别、身高、体重等信息后开始测量，得左右两侧测量值，取ABI及TBI的低值用作统计分析。

1.6 统计学方法 用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，三组间比较采用ANOVA方差分析；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验；单因素采用Pearson相关分析，ROC曲线判断ABI/TBI对冠心病的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 与非冠心病组比较，冠心病组年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史及LDL-C水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。冠心病组间比较显示，与低危组比较，高危组年龄、高血压、糖尿病比例及LDL-C水平明显升高（P＜0.05）；高危组高血压、糖尿病比例较中危组升高（P＜0.05）。三组患者间其余指标两两比较，未见统计学差异（P＞0.05）。

2.2 各组患者ABI、TBI比较 与非冠心病组比较，冠心病组ABI、TBI显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；冠心病组中低危组、中危组及高危组组间ABI、TBI呈降低趋势，组间ABI、TBI比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。高危组 ABI、TBI水平明显低于非冠心病组、低危组及中危组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；中危组与非冠心病组比较，ABI水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），中危组TBI与非冠心病组比较，未见统计学差异；低危组与非冠心病组，中危组与低危组ABI、TBI两两比较，未见统计学差异。见表2。

2.3 SYNTAX积分与ABI水平的相关性分析Person相关分析显示，ABI与冠脉狭窄程度（SYNTAX 评分）呈负相关关系（rho=-0.443，P＜0.01），相关程度为轻度。随着SYNTAX积分的增高，ABI数值呈逐渐下降趋势，两者间的相关性具有显著统计学意义（P＜0.01）。见图 1。

表2 各组患者 ABI、TBI水平比较（±s）

表2 各组患者 ABI、TBI水平比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与低危组比较，bP＜0.05；与中危组比较，cP＜0.05

组别 例数 ABI TBI非冠心病组 58 1.032±0.189 0.775±0.143冠心病组整组 134 0.954±0.181a 0.740±0.176a低危组 45 1.004±0.170 0.768±0.108中危组 57 0.958±0.184a 0.753±0.124高危组 32 0.875±0.167abc 0.679±0.179abc

图1 ABI与SYNTAX积分相关性

2.4 ABI预测冠心病的价值 以冠脉造影为诊断依据，一支主要血管（LAD、LCX、RCA及其主要分支）的狭窄程度≥50%为冠心病诊断标准。对ABI作ROC曲线，其曲线下面积为0.609，标准误为0.044，P=0.017，95%CI 0.523～0.695，表明 ABI对冠心病有较低预测价值。见图2。

表1 患者基本临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 患者基本临床资料比较［±s，例数及百分率（%）］

注：与对照组比较，aP＜0.05；与低危组比较，bP＜0.05；与中危组比较，cP＜0.05

舒张压（mm Hg）非冠心病组 58 72.64±5.28 45（77.58） 28（48.27） 9（15.52） 19（32.76） 23.70±3.19 125.70±17.16 78.65±10.36组别 例数 年龄（岁） 男性 高血压史 糖尿病史 吸烟史 体重指数（kg/m2）收缩压（mm Hg）冠心病组整组 134 73.85±5.78a 103（76.87） 85（63.43）a 34（25.37）a 56（41.79）a 23.91±3.67 125.52±14.16 78.63±11.38低危组 45 73.33±5.74 36（80.00） 23（51.11） 11（24.44） 19（42.22） 24.10±3.09 127.30±14.67 78.79±11.42中危组 57 73.67±5.93 42（73.68） 36（63.16）a 13（22.80） 23（40.35） 24.00±4.18 123.40±14.37 79.24±12.18高危组 32 4.91±5.60abc 25（78.12） 26（81.25）abc10（31.25）abc 14（43.75）a 23.50±3.31 126.78±13.09 77.33±10.87血肌酐（μmol/L）非冠心病组 5.14±2.19 5.13±0.58 4.77±1.52 2.84±1.46 1.09±0.48 1.78±1.03 308.26±78.14 85.13±30.07组别 空腹血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）总胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）甘油三脂（mmol/L）血尿酸（μmol/L）冠心病组整组 5.37±3.17 5.30±0.68 4.97±1.33 3.11±1.51a 1.09±0.62 1.80±1.37 318.82±83.18 85.61±27.16低危组 5.21±3.04 5.12±0.49 4.96±1.21 3.12±1.08a 1.07±0.56 1.78±0.96 315.86±98.12 85.13±30.07中危组 5.31±2.68 5.26±0.96 4.94±1.37 3.06±1.47 1.08±0.33 1.80±1.26 319.64±87.34 85.64±28.43高危组 5.74±3.36 5.63±0.78 5.03±2.03 3.18±1.73a 1.10±0.74 1.84±1.63 321.54±93.52 86.23±19.07

图2 ABI诊断冠心病的ROC曲线

3 讨论

缺血性心脏病是常见的老年心血管疾病。动脉粥样硬化性心血管疾病的发病率较高，给个人、家庭和社会带来了沉重的经济和精神负担。缺血性心脏病的发病往往较为隐匿，很多病患冠状动脉虽存在严重狭窄病变，但却没有典型的症状，这为冠心病的早期识别带来困难。缺血性心血管病共同的病理生理基础为各种危险因素作用下的动脉粥样硬化斑块的形成，动脉管壁的结构和功能的变化。因此，及早评估危险因素并及时控制动脉粥样硬化的进程是降低心血管疾病发生发展的基础；早期对高危人群进行有效的临床评估至关重要。目前用于确诊冠心病的检查如经皮冠状动脉造影（CAG）、冠状动脉CT血管造影（CTA）检查等由于为侵入性及费用较高等因素并不适用于冠心病的筛查，因此寻求一种经济的、简单易行的无创性诊断冠脉病变的方法是心血管领域关注的热点。

ABI是指下肢踝部收缩压与上肢肱动脉收缩压的比值，其原理是外周动脉狭窄达到临界水平并导致狭窄远端灌注压的降低程度大致与病变的严重程度成正比[3-5]。ABI的测量可作为评估外周动脉疾病的方法，研究早期主要集中在PDA，被认为是PDA诊断的最精确无创检查指标[6,7]。近年来，大量研究表明，ABI异常与心血管疾病的发生及死亡率也密切相关，ABI也可以用于高危患者的危险分层。一项荟萃分析显示，ABI有助于对心血管事件及心血管死亡率进行预测[8]。

SYNTAX评分系统是建立在冠状动脉解剖基础上的危险分层工具，全面评估了冠状动脉解剖特点，是一种精确量化的客观评价指标[9]。多项研究显示，SYNTAX积分不仅可以作为复杂冠状动脉疾病危险分层的工具，还可以预测复杂冠状动脉疾病的预后[10]。既往在研究冠脉狭窄程度时大多采用单支、双支、三支病变来评价冠心病严重程度，但是单纯通过累及病变支数往往不能真实反映冠状动脉病变的总负荷。而SYNTAX积分避免了这个缺陷，能够精确反映冠脉病变的总负荷，用于评价冠脉病变严重程度更为合理准确，对预后的预测和指导治疗均有重要意义。

之前的研究[11]已证实，冠状动脉病变严重程度与颈动脉内膜中层厚度、脉搏波传导速度及踝臂指数密切相关[12,13]；外周动脉疾病是冠状动脉疾病的预测指标。国内外研究[14-17]均证实，ABI＜0.9对冠状动脉病变严重程度，尤其是冠心病三支病变和左主干病变有很好的预测价值。Sebastianski等[18]比较了ABI≤0.9和ABI＞0.9的不同组别SYNTAX积分的差异，发现PDA患者SYNTAX积分显著升高。Falcao等[19]在老年冠心病患者中的研究也得出了类似结论。冠心病老年患者往往下肢血管病变及冠心病发病率均较高，但既往研究很少单纯以老年患者为研究对象来探讨ABI和冠状动脉严重程度的相关性。

本研究比较了老年非冠心病组与冠心病组ABI的差异。与非冠心病组比较，冠心病组ABI显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。此结果与国内外研究相符。本研究通过SYNTAX评分系统对研究对象进行评分，并根据评分高低，将冠心病组分为低危组、中危组及高危组，比较各组ABI。结果显示，低危组、中危组及高危组ABI呈下降趋势，三组间ABI比较，差异具有统计学意义；高危组与非冠心病组、低危组、中危组比较，ABI明显降低；中危组与非冠心病组比较，ABI水平明显降低，表明ABI能较好反映冠脉病变程度，ABI值随冠状动脉病变的加重呈下降趋势。本研究进一步探讨了ABI、TBI与SYNTAX评分的相关性，发现冠心病患者ABI水平与SYNTAX评分呈负相关（rho=-0.443，P＜0.01），即随着冠脉病变严重程度的增加，ABI呈逐渐下降趋势，两者的相关性具有显著统计学意义，表明ABI可以作为判断冠心病患者血管病变严重程度及预后的重要无创指标。

TBI是指趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，2005年ACC/AHA提出的正常参考值为在静息状态下TBI＞0.6[20]。本研究显示，TBI与ABI的变化趋势一致。冠心病高危组与非冠心病组、低危组、中危组比较，TBI差异有统计学意义（P＜0.05）。但相关性分析提示，TBI与SYNTAX评分相关性较弱（rho=-0.276，P＞0.05）；因此 TBI不能作为独立评价冠状动脉严重程度的指标。

ROC曲线[21]对所有可能的阈值作计算显示灵敏度和特异度之间相互关系。ROC曲线下面积反映诊断试验的准确性大小。本研究中对ABI作ROC 曲线，曲线下面积为 0．609，标准误为 0．044，P=0.017，95%CI 0．523～0．695，曲线下面积为 0.5～0.7，表明ABI用于诊断冠心病的价值有限。

综上所述，ABI与老年患者冠状动脉的病变存在密切联系，ABI越低，冠状动脉病变可能性越大；且ABI值可以作为冠状动脉病变的严重程度预测指标，ABI值越低，反映冠状动脉病变严重程度的SYNTAX评分越高。ABI检查具有无创性、操作简单易行、价格低廉的特点，因此可作为老年冠心病高危患者的常规筛查方法。

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Relationship between ankle brachial index and coronary SYNTAX score in elderly patients with coronary heart disease

WANG Xiang-ming，WU Jun，ZHOU Chuan-wei，et al.Department of Geriatric Cardiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

PANG Si-si，E-mail：pangsisi82@163.com

Objective To explore the correlation of ankle brachial index（ABI）and coronary SYNTAX score in elderly patients with coronary heart disease，and evaluate the predictive value.Methods A total of 192 patients were enrolled from the department of Geriatrics and Cardiovascular in the first affiliated hospital of Nanjing Medical University.They had both coronary angiography，ABI and TBI data available．Patients were divided into four groups based on CAG results and SYNTAX score：non-CHD group，low-risk group，mid-risk group and high-risk group.The differences of ankle-brachial between non-CHD group and coronary disease group，low-risk group，mid-risk group and high-risk group were analyzed.The relationship between ankle brachial index and SYNTAX score were analyzed using bivariate analysis.Results The ankle brachial index and toe brachial index of coronary disease group were apparently lower than non-CHD group （ABI：1.032±0.189 vs.0.954±0.181，TBI：0.775±0.143 vs.0.740±0.176），the difference had statistical significance（P＜0.05）.ABI and TBI had a descent trend in low-risk group，mid-risk group and high-risk group （ABI：1.004±0.170 vs.0.958±0.184 vs.0.875±0.167，TBI：0.768±0.108 vs.0.753±0.124 vs.0.679±0.179），and comparison in ABI，TBI showed statistical difference（P＜0.05）.ABI and TBI in high-risk group were obviously lower than low-risk group，mid-risk group and control group，the difference had statistical significance （P＜0.05）.ABI in mid-group was lower than control group，the difference had statistical significance（P＜0.05）.Pearson correlation analysis indicated that ABIwas mild negatively correlated with coronary SYNTAX score （rho=-0.443，P＜0.01）.Conclusion ABI can reflect well the severity of coronary artery lesion，the lower ABI value，the higher coronary SYNTAX score is observed．

Ankle brachial index； Toe brachial index； SYNTAX score； Elder； Coronary heart disease

国家自然科学基金资助（项目编号：81301616）

作者单位：210029 江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院老年心血管科

庞斯斯，E-mail:pangsisi82@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．004

R541.4

A

1672-5301（2015）09-0782-05

2015-05-14）