妊娠期甲状腺功能指标筛查的临床分析

袁艳军 郭秋延 李兵锐 吕炳山

育龄妇女是甲状腺疾病的高发人群。妊娠期甲状腺功能异常可增加孕期妇女高血压及糖代谢异常的患病率，增加流产、早产、胎儿畸形、甚至胎儿死亡的风险［1］。临床和亚临床甲状腺功能异常均是妊娠期的高危因素，因此，妊娠期妇女甲状腺功能早期筛查对母婴健康有着很重要的意义，为促进优生优育，应积极倡导对所有孕妇进行甲状腺功能筛查。本文研究选取来我院正常孕检进行甲状腺功能筛查的孕妇，并对不同孕期和不同年龄孕妇的甲状腺功能指标筛查结果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年10月至2014年12月在我院进行甲状腺功能筛查的且否认有甲状腺异常病史的孕妇3638 例，年龄 16～45 岁，平均年龄（25.0±5.0）岁，孕产次 1～4次。所有孕妇按临床分期［2］分为早期妊娠（≤12 w）498例，中期妊娠 （13-27 w）2412例和晚期妊娠（28-40 w）728例，早中晚期妊娠妇女再根据年龄分为≤30岁组和＞30岁组。

1.2 仪器与试剂 采用德国罗氏电化学发光e411全自动免疫分析仪及其配套试剂，检测试剂均在有效期内使用。

1.3 标本检测 空腹抽取受试者静脉血3 ml注入促凝管中，待标本凝固后以离心半径10 cm，4000 r／min离心5 min分离血清，测定血清促甲状腺素（thyrotropin，TSH）、游离三碘甲状腺氨酸 （free triiodothyronine，FT3）、 游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）和甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）4项甲状腺功能指标。实验操作严格按照仪器和试剂说明书进行。

1.4 疾病诊断标准 根据 《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》的诊断标准及参考范围，妊娠期甲减的诊断标准是血清TSH水平高于正常妊娠参考范围上限，而FT4水平低于参考范围下限。妊娠期亚临床甲减的诊断标准是血清TSH水平高于正常妊娠期参考范围上限，而血清FT4和FT3水平在正常范围内。妊娠期甲亢的诊断标准是血清中TSH低于正常妊娠期参考范围下限，而FT4高于上限。妊娠期亚临床甲亢的诊断标准是血清TSH水平低于正常妊娠期参考范围上限，而血清FT4和FT3水平在正常范围内。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，TSH、TPOAb水平为偏态分布，以中位数M表示，组间比较采用秩和检验；FT3、FT4为正态分布，以x±s表示，多组间计量资料比较采用方差分析，两组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠各期孕妇甲状腺功能筛查结果 不同孕期的甲状腺功能指标筛查结果显示，FT3、FT4随着孕期增长逐渐降低，TSH和TPOAb随着孕期延长逐渐升高。且妊娠早期≤30岁组妇女的FT3、FT4水平都显著低于＞30岁组孕妇，妊娠中晚期≤30岁组孕妇的FT3、FT4水平都显著高于＞30岁组孕妇，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。不同孕期≤30岁组孕妇TSH水平均显著低于＞30岁组孕妇，而TPOAb水平均显著高于＞30岁组孕妇，且差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

2.2 不同年龄组孕妇甲状腺功能异常情况 3638例孕妇中，甲状腺功能异常者1027例，占28.23%。其中甲减患者160例，亚临床甲减患者108例，低FT4血症患者528例，甲亢患者40例，亚临床甲亢患者79例，单纯TPOAb阳性患者112例。＞30岁组甲状腺功能异常患者为519例，患病率为43.69%，≤30岁组甲状腺功能异常患者为508例，患病率为20.74%。＞30岁组患者甲减、亚临床甲减、低FT4血症、甲亢、亚临床甲亢的阳性率均高于≤30岁组患者，而单纯TPOAb阳性低于≤30岁组，且差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

3 讨论

妊娠初期，胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）增加，一般在8-10 w达到高峰，HCG的α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用。增多的甲状腺激素会抑制TSH的分泌，使血清TSH水平降低20%～30%［3］。 据文献［4］报道，早孕期妇女 TSH 水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4 mIU／L，20%的孕妇可以降至 0.1 mIU／L以下。妊娠中期，基础代谢率增加，甲状腺激素的消耗增加，而且胎儿生长发育较快，对碘元素的需求增多，从而导致甲状腺激素合成不足，孕妇血清FT4水平的下降，同时对TSH的负反馈增加，导致TSH水平增高，一直持续到妊娠晚期［5］。这些代谢变化会引起母体甲状腺激素水平的变化。

甲状腺素对于胎儿的神经系统发育非常重要，母体即使是轻度的甲状腺功能减退也可能影响妊娠结局，导致胎儿大脑发育迟缓［6］。研究［7］结果表明，妊娠期甲状腺功能异常可使胎儿生长迟缓、畸形，容易引起流产、早产、低体重儿，死胎等；还可影响胎儿神经系统的发育，造成新生儿智力障碍。有文献［8］报道妊娠期甲状腺功能异常患者，其先兆子痫、贫血、胎盘早剥、充血性心力衰竭及产后出血的发生率均升高。

我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出，30岁以上孕妇是甲状腺疾病的高风险人群之一。本文研究对不同孕期孕妇的甲状腺功能指标筛查结果也显示出＞30岁孕妇孕早期FT3、FT4、TSH水平均明显高于≤30岁孕妇，差异均有统计学意义。中孕和晚孕期＞30岁以上孕妇的FT3、FT4值低于≤30岁孕妇，而TSH水平仍高于≤30岁孕妇。30岁以上孕妇甲状腺功能异常率为43.69%，明显高于30岁以下孕妇甲状腺功能异常率。

本文研究选择的孕妇均为主诉无个人或家族甲状腺疾病史者，这种低风险人群是否需要进行孕期甲状腺筛查，学术界一直存有争议［9，10］。本文研究中各种甲状腺功能异常尤其是单纯TPOAb阳性、亚临床甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能亢进及低FT4血症的检出率不容忽视，各占3.08%、2.97%、2.17%和14.51%，30岁以上孕妇的患病率高于30岁以下孕妇。Vaidya等［10］提出仅对高风险孕妇进行筛查会漏掉30%的甲减患者和69%的甲亢患者。Horacek等［11］提出仅对高风险病例筛查，将会导致过半的自身免疫性甲状腺炎或甲减病例漏诊，而且亚临床甲减和低FT4血症的漏诊率更高。2012年我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出，只在高危妊娠人群中筛查，将有30%～80%的甲状腺疾病患者漏诊。尽管漏诊的孕妇大多数为轻微的甲减或低FT4血症，但值得重视的是即便轻微的甲状腺功能异常或单纯TPOAb阳性也会引起不良的妊娠结局。

表1 不同年龄组妊娠早中晚期孕妇甲状腺功能指标筛查结果

表2 不同年龄组孕妇甲状腺功能异常患病率［n（%）］

因此，应积极倡导对所有妊娠（尤其早中期）妇女筛查FT3、FT4、TSH和TPOAb 4项甲状腺功能指标，以期及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减，对减少新生儿出生缺陷和提高儿童的智力水平具有重要的意义。

1 Vichinsky E.Hemoglobin e syndromes.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2007，79-83.

2 乐杰，主编.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008，39-43，391.

3 Glinoer D.The regulation of thyroid function in pregnancy:pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology.Endocr Rev，1997，18:404-433.

4 Negro R，Schwartz A，Gismondi R，et al.Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy.J Clin Endocrinol Metab.2010 ，95:E44-E48.

5 王欣.妊娠期甲状腺功能的生理改变.实用妇产科杂志，2006，22:557-558.

6 Haddow JE，Palomaki GE，Allan WC，et al.Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child.N Engl J Med，1999，341:549-555.

7 李银娥.妊娠合并甲状腺功能减退对妊娠结局的影响.基层医学论坛，2012，16:2587-2588.

8 Verga U，Bergamaschi S，Cortelazzi D，et al.Adjustment of L-T4 substitutive therapy in pregnant women with subclinical，overt or post-ablative hypothyroidism.Clin Endocrinol （Oxf），2009，70:798-802.

9 Negro R，Schwartz A，Gismondi R，et al.Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy.J Clin Endocrinol Metab，2010，95:1699-1707.

10 Vaidya B，Anthony S，Bilous M，et al.Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy:Universal screening or targeted high-risk case finding？ J Clin Endocrinol Metab，2007，92:203-207.

11 Horacek J， Spitalnikova S， Dlabalova B， et a1.Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding.Eur J Endocrinol，2010，163:645-650.