不同单肺通气策略在微创二尖瓣置换术中的应用观察

刘超 凌中义 肖琛嫦

临床研究

不同单肺通气策略在微创二尖瓣置换术中的应用观察

刘超 凌中义 肖琛嫦

目的 探讨不同单肺通气策略对微创二尖瓣置换术患者氧合功能和呼吸力学的影响。方法选择2013年10月到2014年5月我院60例择期行微创二尖瓣置换术患者，按不同的单肺通气策略分为A、B两组，各30例。A组采用传统容量控制通气（OLV-VCV），B组采用肺复张（LRM）+压力控制通气（OLVPCV）+5 cm H2O PEEP。在麻醉诱导后双肺通气（T1）、CPB 停机后 OLV 15 min（T2）、CPB 停机后 OLV 30 min（T3）、术后双肺通气（T4）时间段，记录实测气道峰压（Ppeak）、气道阻力（Raw）、肺顺应性（Cdyn）、氧合指数（OI），以及术后低氧血症、ICU时间、机械通气时间、肺不张和肺部感染的发生情况。结果 与A组比较，B组OI在T2［（152.2±38.6）mm Hg]、T3［（135.2±27.5）mm Hg]、T4［（342.5±31.6）mm Hg]时升高（P<0.01），Cdyn在T2［（35±5）ml/cm H2O]、T3［（33±5）ml/cm H2O]时增加（P<0.05），Ppeak在T2［（21.5±2.2）cm H2O]、T3［（21.2±4.3）cm H2O]时降低（P<0.05），Raw在T2［（17.2±3.9）cm H2O·L-1·s-1]、T3［（18.3±3.4）cm H2O·L-1·s-1]时降低（P<0.05）。B组术后低氧血症（6.7%）、肺不张（6.7%）、延迟拔除气管导管（3.3%）的发生率降低（P<0.05）。结论LRM+PVC+5 cm H2O PEEP单肺通气策略，可明显提高肺顺应性，改善氧合，减少患者的并发症，改善预后。

单肺通气； 肺复张； 通气模式

近几年来，微创二尖瓣置换术因其具有手术创伤相对较小、术后恢复快及手术野美观的优点[1]，在临床上得到广泛应用。但同时也对术中麻醉的管理提出了新的挑战，术中需要采用双腔支气管插管进行单肺通气以保持双肺良好隔离，提供良好的手术条件。体外循环的炎症反应、单肺通气、手术体位、二尖瓣病变患者术前肺功能障碍等因素，都会导致患者出现术中或术后低氧血症。本研究旨在研究不同单肺通气策略对患者各项指标的影响，以期找到较为理想的通气策略，以减轻肺损伤和低氧血症的发生，改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月到2014年5月我院择期行微创二尖瓣置换术患者60例，年龄32～65岁，按不同的单肺通气模式分为A、B两组，各30例。A组采用传统容量控制通气（OLV-VCV）（6～8 ml/kg），B 组采用肺复张（LRM）+压力控制通气（OLV-PCV）+5 cm H2O PEEP（1 cm H2O=0.098 kPa）。气道峰压（Ppeak）为能提供双肺通气潮气量时的气道压力，潮气量（VT）10 ml/kg。两组均需调整呼吸频率，维持呼吸末 CO2分压（PETCO2）在 30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）内。两组患者一般情况未见统计学差异（P＞0.05）。所有患者ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级。患者均由同一组手术、ICU、灌注医师完成。排除术前合并中度以上贫血，严重心血管、肝、肾疾病，肺功能检查第1秒用力呼气容积（FVC1）/用力肺活量（FVC）＜65%，术中单肺通气SPO2<90%的患者。本研究经本院伦理委员会批准，患者或其家属均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后心电监护，有创桡动脉置管测压，麻醉诱导，行快速诱导插入左侧双腔支气管导管，男性为 37～39 F，女性为 35～37 F，纤维支气管镜确定导管位置，侧卧位后应用纤维支气管镜再次确认导管位置。两组患者在单肺通气时吸入纯氧，吸呼比保持一致，需调整呼吸频率，维持呼吸末 CO2分压（PETCO2）在 30～35 mm Hg内。B 组患者在心脏复跳顺利，给予机械呼吸后和恢复双肺通气时行肺复张，采用压力控制法，将通气模式设为压力控制通气（PCV），压力设为30 cm H2O，PEEP 15 cm H2O，持续 30～60 s[2]。手术后换成单腔气管插管返回监护室，继续血管活性药物治疗，以维持循环稳定、控制液体出入量、维持内环境稳定、抗感染、营养支持等常规治疗。

1.2.2 监测指标 记录患者术前的肺功能及血气指标，术中按时抽取动脉血做血气分析判断氧合状况。麻醉诱导后双肺通气（T1），CPB停机后OLV 15 min（T2），CPB 停机后 OLV 30 min（T3），术后双肺通气（T4），记录实测室速（VT）、Ppeak、气道阻力（Raw）、肺顺应性（Cdyn）。同时抽取动脉血行血气分析，记录 PaO2，计算氧合指数（OI=PaO2/Fi02），记录ICU低氧血症（OI<200 mm Hg）发生情况，ICU停留时间延迟（重症监护室停留时间>48 h）和延迟拔除气管导管时间（机械通气时间>24 h）的发生情况。术毕及术后2 d行胸部X线检查，记录肺不张和肺部感染的发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17．0统计学软件进行分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，组内比较采用连续测量的方差分析，两两比较采用Dunnett法。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者呼吸力学和氧合功能分析比较（±s）

表1 两组患者呼吸力学和氧合功能分析比较（±s）

注：与 T1比较，aP<0.01；与 A 组比较，bP<0.05，cP<0.01

组别 例数 肺顺应性（ml/cm H2O） 氧合指数（mm Hg）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4A 组 30 43±6 31±7a 30±4a 42±5 456.4±36.2 115.3±43.5a 110.2±34.5a 312.4±43.1aB 组 30 44±5 35±5ab 33±5ab 43±7 463.5±35.8 152.2±38.6ac 135.2±27.5ac 342.5±31.6ac气道阻力（cm H2O·L-1·s-1）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4A 组 16.2±3.8 23.1±2.8a 23.6±3.6a 17.2±3.4 15.5±2.3 19.5±3.4a 20.5±3.1a 16.3±2.8 B 组 15.5±3.6 21.5±2.2ab 21.2±4.3ac 16.5±3.6 14.8±2.5 17.2±3.9ab 18.3±3.4ac 15.6±2.8组别气道峰压（cm H2O）

2 结果

与A组比较，B组OI在T2［（152.2±38.6）mm Hg]、T3［（135.2±27.5）mm Hg]、T4［（342.5±31.6）mm Hg]时升高（P＜0.01），Cdyn在T2［（35±5）ml/cm H2O]、T3［（33±5）ml/cm H2O]时增加（P＜0.05），Ppeak 在 T2［（21..5±2.2）cm H2O]、T3［（21.2±4.3）cm H2O]时降低（P＜0.05），Raw 在 T2［（17.2±3.9）cm H2O·L-1·s-1]、T3［（18.3±3.4）cm H2O·L-1·s-1]时降低（P＜0.05）。见表1。

与A组比较，B组术后低氧血症、肺不张及延迟拔除气管导管的发生率降低，差异有统计学意义（χ2低氧血症=0.4.32，P=0.038，χ2肺不张=5.46，P=0.020，χ2延迟拔除气管导管=4.04，P=0.044）；肺部感染、监护室停留时间延长发生率未见统计学差异（χ2肺部感染=0.35，P=0.55，χ2时间延迟=0.22，P=0.64）。见表 2。

表2 两组术后肺部并发症、监护室停留时间延迟发生率及机械通气时间比较（%）

3 讨论

二尖瓣微创置换手术不破坏胸骨结构，可减少患者围术期疼痛，伤口感染率低，围术期用血量低，缩短了术后住院时间[3]。但术中需要单肺通气保证良好的术野，OLV时由于肺萎陷/复张会引起肺内分流率（Qs/Qt）的增加。二尖瓣病变患者病程一般较长，长期的肺淤血、水肿导致肺功能受损；手术对肺组织的牵拉挤压、肺循环血流的重新分布、高气道压力、CPB导致炎症反应、肺缺血再灌注等多种因素易导致患者术后发生低氧血症、急性肺损伤甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），使患者术后恢复时间延长，微创手术的优势无从发挥。

本研究中A组采用传统单肺通气策略，VCV模式运用小潮气量、限制平台压、允许高碳酸血症的肺保护策略；B组采用LRM+PCV+5 cm H2O PEEP新的通气策略。结果B组在呼吸力学和氧合功能多项指标上优于A组，在术后低氧血症、肺不张、延迟拔除气管导管比率上低于A组。分析B组通气模式优于A组的原因，可能是B组在停止CPB单肺通气前和转换双肺通气时，采用LRM，使萎陷的肺泡最大限度复张，可增加功能残气量，从而改善氧合，还可以防止低潮气量通气诱发的继发性肺不张；LRM时高气道压可以扩张小气道，使细小支气管末端及肺泡内的分泌物易于排出，从而预防了肺部感染[4,5]。但本研究两组肺部感染情况未见统计学差异，考虑可能与样本量过小有关。PCV模式在吸气开始时的高速气流使道压很快达到目标压力水平，当吸气时间到达肺泡压与气道内压平衡时，气流停止，使气道压不超出预设水平。这种减速气流送气有助于原来关闭或萎陷的肺泡复张，而且能有效地控制肺压和肺泡跨壁压，使肺的通气均一性，气体分布更加均匀[6]。采用4～6 cm H2O PEEP，能够保持呼气末肺泡相对开放，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，从而减轻肺泡持续开闭造成的剪切力损伤和肺泡表面活性物的损失[7]。A组采用的低潮气量通气改善了动脉血液氧合，防止了潮气量和气道压过高引起的肺损伤。但是潮气量过小使功能残气量（FRC）减少，肺泡萎陷，产生肺不张。高元丽等[8]研究表明，在食管癌根治手术单肺通气期间选择压力通气模式，可以减轻肺部的炎症反应从而减轻肺损伤。张杰等[9]研究表明，在胸科手术行单肺通气时，采用PCV模式能够降低气道压力，预防气压伤的发生。PCV模式使肺内分流减少，能够预防和减轻单肺通气造成的低氧血症。

总之，LRM+PVC+5 cm H2O PEEP通气策略可明显提高肺顺应性，改善氧合状态，对心脏术后急性肺损伤患者的治疗有重要价值。

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［9]张杰.不同通气模式在单肺通气中对呼吸力学与动脉血气的影响.中国医疗前沿，2013，8：39-40.（收稿日期：2014-11-06）

Different single lung ventilation strategies in minimally invasive mitral valve replacement

LIU Chao＊，LING Zhong-yi，XIAO Chen-chang.＊Anesthesia，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

XIAO Chen-chang，E-mail：36054961@qq.com

ObjectiveTo investigate the effects of different single lung ventilation strategies on oxygenation and respiratory mechanics in patients undergoing minimally invasive mitral valve replacement.Methods60 patients underwent minimally invasive mitral valve replacement were recruited.They were divided into Group A（n=30） and Group B（n=30）depended on different single lung ventilation strategies.Volume control ventilation（OLVVCV）was used in Group A，while lung recruitment maneuvers（LRM）+pressure controlled ventilation（OLV-PCV）+5 cm H2O PEEP were used in Group B.Peak airway pressure，airway resistance，lung thorax compliance，oxygenation index were recorded in four different time:T1-two lung ventilation after induction of anesthesia，T2-single lung ventilation for 15 min after CPB，T3-single lung ventilation for 30 min after CPB，T4-two lung ventilation after surgery.Meanwhile，postoperative hypoxemia，ICU stay，the duration of ventilation，atelectasis and pulmonary infection were recorded.ResultsCompared with Group A，OI increased in Group B and the difference was significant（P<0.01）at T2（152.2±38.6）mm Hg and T3（135.2±27.5）mm Hg，Cdyn increased and the difference was significant（P<0.01）at T2（35±5）ml/cm H2O and T3（33±5）ml/cm H2O.Ppeak reduced（P<0.01）at T2（21..5±2.2）cm H2O and T3（21.2±4.3）cm H2O，Raw reduced（P<0.01）at T2（17.2±3.9）cm H2O·L-1·s-1and T3（18.3±3.4）cm H2O·L-1·s-1.OI increased （P<0.01）at T4（342.5±31.6）mm Hg in Group B.The incidence of hypoxemia（6.7%），atelectasis（6.7%）and delaying extubation（3.3%）reduced（P<0.05）in Group B.ConclusionThe single lung ventilation strategy of LRM+PVC+5 cm H2O PEEP could improve the compliance of lung and oxygenation，reduce the complications and improve the prognosis obviously.

Single-lung ventilation； Lung reexpansion； Ventilation mode

430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院麻醉科（刘超、凌中义）；武汉科技大学城市学院医学部（肖琛嫦）

肖琛嫦，E-mail：36054961@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．020

R614.2

B

1672-5301（2015）02-0170－03