血清胱抑素C和Stevens-Cr方程估算肾小球滤过率早期诊断造影剂肾病

冯建启 于芹慧 刁军 巩雷 蔡文标 彭城 祁春梅 武维恒

血清胱抑素C和Stevens-Cr方程估算肾小球滤过率早期诊断造影剂肾病

冯建启 于芹慧 刁军 巩雷 蔡文标 彭城 祁春梅 武维恒

目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗前后测定血清胱抑素C，经Stevens-Cr方程估算肾小球滤过率对早期诊断造影剂肾病的临床意义。方法 选取2014年1～8月在我院行PCI的患者256例，其中22例术后出现造影剂肾病，设为CIN组，其余234例患者设为对照组。分别于术前及术后12 h、24 h、48 h检测血肌酐、血清胱抑素C，经简化MDRD方程、Stevens-Cr方程估算肾小球滤过率，并进行比较。结果 术前CIN组肌酐、血清胱抑素C，经简化MDRD方程、Stevens-Cr方程估算出的肾小球滤过率与对照组相比未见统计学差异（P＞0.05）。术后24 h CIN组患者血肌酐水平开始升高，经简化MDRD方程估算出的肾小球滤过率减低明显，与术前及对照组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。术后12 h CIN组患者血清胱抑素C水平开始升高，经Stevens-Cr方程估算出的肾小球滤过率减低明显，与术前及对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 血清胱抑素C、经Stevens-Cr方程估算出的肾小球滤过率可以反映早期肾功能损害的严重程度，可以作为造影剂肾病的检测指标。

造影剂肾病； 胱抑素C； 肾小球滤过率； Stevens-Cr方程

随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的广泛开展，造影剂所致的副作用尤其是造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）日益受到心内科医生的密切关注。目前CIN已成为继外科手术、低血压之后医源性急性肾功能衰竭的第3位原因，且缺乏有效的预防方法，对已经发生的CIN也无有效对策。因此，早期预防、早期诊断、早期治疗是防治CIN的关键[1,2]。本研究选择于我院行冠脉介入治疗的患者256例，分析造影剂对肾功能［尿素氮（Bun）、肌酐（Scr）］、胱抑素C（cystatin C，Cys C）的影响，并通过胱抑素C方程估算出肾小球滤过率（glomerular filtration rate，eGFR），观察 PCI前后 GFR 的变化，探讨 Cys C和eGFR在早期诊断CIN中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年1～8月于我科行PCI的患者256例，其中男性172例、女性84例，平均年龄（68.5±11.9）岁，其中单独合并高血压92例，单独合并糖尿病16例，同时合并高血压、糖尿病84例，同时合并高血压、糖尿病、心力衰竭26例。256患者中有22例在PCI后出现CIN，设为CIN组；其余234例患者设为对照组。所有入选对象均签署了知情同意书。

1.2 CIN的诊断标准 CIN至今尚无一个公认的诊断标准，目前国际上广泛接受的是2005年欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）的造影剂指南[3]，即血管内应用造影剂3 d内出现肾脏损害，表现为血肌酐较基础水平升高25%，或较基础水平升高44.2 μmol/L，并除外其他原因所致者。

1.3 检测方法 256例患者均在术前检测BUN、SCR、Cys C，计算 eGFR；术后 12 h、24 h、48 h 复查。用脲酶法测定BUN，苦味酸法测定SCR，用乳胶颗粒增强免疫比浊法测定血浆Cys C。

1.4 eGFR的估算 分别使用简化MDRD方程和Stevens-Cr方程估算eGFR。

1.4.1 简化MDRD方程[4]

eGFR=186×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742 女性）

1.4.2 Stevens-Cr方程[5]

上述公式所用单位：eGFR 为 ml·min-1·1.73m-2；年龄为岁；Scr为 mg/dl；Cys C 为 mg/L。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。所有计量资料以±s表示，两组间均数比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI术后三组患者的CIN发生率 256例患者中共发生CIN 22例，发生率为8.55%。合并高血压、糖尿病组患者84例，PCI术后发生CIN 8例，发生率为9.52%。合并高血压、糖尿病、心力衰竭组患者26例，PCI术后发生CIN 14例，发生率为53.84%。见表1。

表1 三组患者CIN的发生率

术前CIN组Scr、Cys C、eGFR水平与对照组相比未见统计学差异（P＞0.05）。术后24 h CIN组患者Scr水平开始升高，经简化MDRD方程估算出的eGFR减低明显，与术前及对照组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。术后12 h CIN组患者Cys C水平开始升高，经Stevens-Cr方程估算出的eGFR减低明显，与术前及对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2～4。

表 2 PCI术前，术后 12、24、48 h Bun、Scr 水平比较（±s）

表 2 PCI术前，术后 12、24、48 h Bun、Scr 水平比较（±s）

注：BUN：尿素氮；Scr：肌酐。与同组术前相比，aP＜0.01；与对照组相比，bP＜0.01

S c r（μ m o l/L）术前 术后1 2 h 术后2 4 h 术后4 8 h 术前 术后1 2 h 术后2 4 h 术后4 8 h对照组 6.6 2±0.7 3 6.4 6±0.9 5 6.5 1±0.7 8 6.4 4±0.6 8 9 5.8 0±2 2.9 3 9 5.1 0±3 3.4 1 8 7.6 2±4 2.8 1 9 5.3 2±3 7.6 5 C I N 组 6.7 2±1.8 5 6.8 2±1.9 3 1 4.5 8±7.7 5 1 6.4 5±8.0 4 9 6.9 0±3 0.2 8 1 0 1.4 0±3 6.8 1 1 7 0.4 2±5 7.5 5ab 1 8 6.8 2±4 6.3 2 B U N（m m o l/L）组别

表 3 PCI术前，术后 12 h、24 h、48 h Cys C 水平比较（±s）

表 3 PCI术前，术后 12 h、24 h、48 h Cys C 水平比较（±s）

注：Cys C：胱抑素 C。与同组术前相比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05

C y s C（m g/L）术前 术后1 2 h 术后2 4 h 术后4 8 h对照组 0.9 8±0.6 3 1.1 2±0.8 7 1.0 9±0.7 9 0.9 5±0.7 3 C I N 组 1.0 2±0.6 7 2.9 8±0.9 4ab 3.1 4±1.2 6 2.6 3±0.1 8组别

表 4 PCI术前，术后 12 h、24 h、48 h eGFR 水平比较（±s）

表 4 PCI术前，术后 12 h、24 h、48 h eGFR 水平比较（±s）

注：eGFR：肾小球滤过率。与同组术前相比，aP<0.05；与对照组相比，bP<0.05

组别 e G F R（M D R D 方程）（m l·m i n-1·1.7 3 m-2） e G F R（S t e v e n s-C r方程）（m l·m i n-1·1.7 3 m-2）术前 术后1 2 h 术后2 4 h 术后4 8 h 术前 术后1 2 h 术后2 4 h 术后4 8 h对照组 1 1 4.3 1±1 7.5 2 1 1 6.6 5±2 0.3 8 1 0 8.1 6±2 7.1 3 1 1 2.5 5±3 0.2 0 1 0 1.2 8±1 8.4 5 9 8.8 1±1 6.7 4 9 6.7 4±1 6.7 8 1 0 5.4 3±2 7.8 3 C I N 组 1 0 9.5 4±2 0.8 4 1 1 1.3 5±1 8.0 6 9 6.2 7±3 0.7 4ab 8 4.6 2±3 6.4 1 9 8.6 0±1 8.7 5 7 4.3 5±1 1.4 6ab 7 1.2 0±1 2.3 8 8 2.4 5±3 1.8 5

3 讨论

随着冠心病患者人数逐年增多，PCI手术越做越复杂，与之相应的是术中造影剂的使用量增大。目前因造影剂所致的CIN已成为院内获得性急性肾损伤的第三大原因。由于CIN后果严重、治疗效果存在不确定性，因此预防CIN已经成为重大问题。目前预防CIN较公认的措施为：术前评估肾功能筛选出CIN的高危人群，术前、术后从多方面着手进行预防[3]。

到目前为止，任何评价肾功能的方法都存在着各自的不足。理想的评价肾功能标志物应该是内源性的，但目前几乎没有内源性的物质能够达到上述标准。尿素氮、肌酐作为传统评价肾功能的内源性标志物已被广泛使用超过一个世纪，然而血清肌酐有其固有的局限性，易受饮食、性别、年龄和种族等因素的影响。此外因肾脏有强大的储备能力和代偿能力，在肾小球受损早期或轻度受损时，血中尿素氮、肌酐仍可维持在正常水平，只有在严重肾小球损害，通常肾小球滤过率降低50%以下时，血尿素氮、肌酐浓度才明显升高。

Cys C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由机体所有有核细胞产生，产生率恒定。循环中的胱抑素C仅经肾小球滤过而被清除，不受性别、年龄、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想内源性标志物，被作为可以替代肌酐更理想的GFR标志物提出来[6,7]，并且在Cys C基础上建立了一些公式。LURIC研究通过观察冠脉造影及介入手术前后短期住院的患者Cys C数值的变化结果显示，与Scr相比，血Cys C可更早、更准确地反映造影剂肾毒性的程度[8,9]。本研究结果显示，患者术后12 h Cys C水平开始升高，与术前及对照组相比较差异有统计学意义（P<0.05）。而Scr水平则在24 h后开始升高，延迟于Cys C，与文献报道一致。

eGFR是判断肾功能和进行慢性肾脏疾病分期的重要依据。肾脏病患者生存质量指导（K/DOQI）指南推荐在临床上使用有关GFR的估算公式来评估肾功能，其中简化MDRD方程被K/DOQI指南推荐广泛用于临床患者的评估。随着Cys C被作为可替代肌酐的更理想的GFR标志物[6,10,11]，各种基于Cys C的eGFR估算公式相继被提出[12-16]。近年来，研究人员对这些方程的准确性和适用性等进行了较多的探索，但并未形成一致的结论。有研究认为，Stevens-Cr方程与简化MDRD方程的一致性和相关性均优于其他方程[17,18]。本研究分别采用Stevens-Cr方程与简化MDRD方程估算eGFR，结果显示，采用两种方程估算出的eGFR与术前相比差异均有统计学意义（P<0.05）。采用Stevens-Cr方程估算出的eGFR在术后12 h即出现显著变化，而采用简化MDRD方程估算出的eGFR在术后24 h才出现显著变化，分别与Cys C、Scr水平的变化相一致，提示采用Stevens-Cr方程估算eGFR、早期发现eGFR异常可能优于简化MDRD方程。

本研究结果表明，Cys C、经Stevens-Cr方程计算出的eGFR可以反映早期肾功能损害的严重程度，较Scr具有更高的敏感度和特异性，可以作为CIN的检测指标[19]。Cys C、经Stevens-Cr方程估算出的eGFR较Bun、Scr能更早地发现肾功能损害，对急性肾功能损伤的监测有指导意义，对CIN患者早期治疗有着重要的意义。

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Significance of joint detection of cystatin C and glomerular filtration rate calculated by Stevens-Cr equation in early diagnosis of contrast-induced nephropathy

FENG Jian-qi，YU Qin-hui，DIAO Jun，et al.Department of Cardiovascular，the Second Affiliated Hospital of XUZHOU Medical College，Xuzhou 221000，China

FENG Jian-qi，E-mail：Dr_jqf@163.com

ObjectiveTo study the significance of joint detection of cystatin C（Cys C）and glomerular filtration rate（eGFR）calculated by Stevens-Cr equation in early diagnosis of contrast-induced nephropathy（CIN）after percutaneous coronary intervention （PCI）.MethodsIn 256 patients undergoing PCI，22 patients had CIN（CIN group）and 234 patients had no CIN（control group）.Serum creatinine（Scr），Cys C were detected before and 12 hours，24 hours and 48 hours after PCI.eGFR were calculated by simplified MDRD equation and Stevens-Cr Equation respectively.ResultsThere were no significant differences in Scr，Cys C and eGFR levels before PCI between CIN group and control group（P＞0.05）.The levels of Scr and eGFR calculated by simplified MDRD equation were significantly higher in CIN group than those in control group 24 hours after PCI（P＜0.01），and were significantly higher than those before PCI in CIN group（P＜0.01）.The levels of Cys C and eGFR calculated by Stevens-Cr equation were significantly higher in CIN group than those in control group 12 hours after PCI（P＜0.05），and were significantly higher than those before PCI in CIN group（P＜0.05）.ConclusionCys C and eGFR calculated by Stevens-Cr equation can be a reliable indicator for early impairment of renal function，and will be helpful for diagnosis of CIN.

Contrast induced nephropathy； Cystatin C； Glomerular Filtration Rate； Stevens-Cr E－quation

221000 江苏省徐州市，徐州医学院第二附属医院心内科

冯建启，E-mail：Dr_jqf@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．015

R692

A

1672-5301（2015）10-0921-04

2015-06-11）