盾构切开术治疗复杂性浆细胞性乳腺炎32例临床疗效观察*

陆娟懿　瞿文超　冯佳梅　高晴倩　邵士珺　吴雪卿　万华*（上海中医药大学附属曙光医院乳腺科　上海　200021）

·专家论坛·

盾构切开术治疗复杂性浆细胞性乳腺炎32例临床疗效观察*

陆娟懿**瞿文超冯佳梅高晴倩邵士珺吴雪卿万华***
（上海中医药大学附属曙光医院乳腺科上海200021）

目的：探讨盾构切开术治疗复杂性浆细胞性乳腺炎的临床疗效。方法：采用盾构切开术治疗32例复杂性浆细胞性乳腺炎患者，观察该方法对复杂性浆细胞性乳腺炎的治疗效果。结果：盾构切开术治疗复杂性浆细胞性乳腺炎患者的痊愈率为84.38%（27/32），总有效率为96.77%（30/31），平均创口愈合时间为53.59 d，平均痊愈时间为62.70 d。患者治疗前后乳房外形的改变无统计学意义（t＝1.11, P＝0.28）。结论：盾构切开术治疗复杂性浆细胞性乳腺炎的临床疗效良好，且能维持患者乳房的原有外形。

复杂性浆细胞性乳腺炎盾构切开术疗效观察

浆细胞性乳腺炎是当前中医外科临床常见的难治性疾病，其特点为非周期性疼痛、乳头溢液、乳晕下肿块、乳晕旁脓肿和乳晕部瘘管，又称非哺乳期乳腺炎、管周性乳腺炎和乳腺导管扩张症，发病率约占乳房良性疾病的4% ～5%，主要见于非妊娠期和非哺乳期的中青年女性群体[1]。对于病变范围较大的浆细胞性乳腺炎患者，临床上往往会在治愈疾病、减少复发率的同时忽视乳房美观的重要性。盾构切开术是一种重视维护乳房外形的中医外治疗法。本研究观察了采用盾构切开术治疗复杂性浆细胞性乳腺炎患者的临床疗效，现将有关结果总结报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2014年7月-2015年2月在上海中医药大学附属曙光医院乳腺科住院治疗的32例复杂性浆细胞性乳腺炎患者，她们的病变范围≥2个象限或瘘管≥2个。

32例患者均为非哺乳期或非妊娠期女性，平均年龄34.06岁（26 ～52岁），平均体质指数（22.71±3.10）kg/m2，平均病程98.56 d（15 ～327 d）。32例患者中，20例（62.5%）患者乳头凹陷，2例（6.3%）患者乳头溢液；所有患者均存在乳房肿块且形成脓肿，其中31例（96.9%）为有疼痛性肿块者；9例（28.1%）患者存在瘘管，以单发瘘管者（6例）居多。

1.2治疗方法

采用盾构切开术治疗，操作要点为：在尽量保留乳房皮肤的前提下，选择并以破损处及波动感最明显处为中心，沿皮纹作多点小切口切开皮肤，根据影像学定位的方向或术者探查出的脓腔的方向切开皮下及腺体组织，然后隧道样向皮损后方或浅或深的脓腔推进，排出脓腐，使引流通畅，术后再给予红油膏纱条处理，祛除创面脓腐，使创面新生组织生长，直至创面愈合。

1.3观察指标及评定方法

1）痊愈率

痊愈标准采用1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]，即肿块消失、无疼痛、瘘管和创面愈合（创口完全闭合，无红肿、渗出）。

痊愈率＝痊愈患者数/接受治疗的总患者数×100%。

2）症状和体征积分

于术前1 d、术后28 d各记录1次患者的症状和体征积分表。此积分表系为根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]而专门制定的浆细胞性乳腺炎中医症状和体征积分表，可依据症状和体征的性质及程度分别计为0、2、4或6分。

根据患者症状和体征积分的变化幅度等进行疗效判定，分为治愈、显效、有效和无效4个级别。其中，治愈为患者的症状和体征积分减少≥90%，同时乳房红肿和疼痛消失、瘘管愈合；显效为患者的症状和体征积分减少幅度在60% ～89%间，同时瘘管大部分愈合，但有浅在创口未愈或僵块未消；有效为患者的症状和体征积分减少在30% ～59%间，同时乳房肿痛减轻、瘘管和创面部分愈合；无效为患者的症状和体征积分减少＜30%，或病变范围扩大。

总有效率＝（进入统计的治愈患者数＋进入统计的显效患者数＋进入统计的有效患者数）/进入统计的总患者数×100%。

3）创口愈合和痊愈时间

记录患者术后的创口愈合和痊愈时间。

4）乳房外形

于术前1 d和痊愈后各记录1次患者的乳房外形评价量表。此量表系根据国家“十五”攻关课题“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”中所采用的乳房美容评定标准量表[4]制定，可依据患者乳房外形的性质及程度分别计为1、3、4或6分：

①乳头外观：自然（6分）；不自然挺立、部分凹陷（3分）；向一侧歪斜、完全凹陷（1分）。

②双乳头水平差距：≤2 cm（6分）；≤3 cm（4分）；＞3 cm（1分）。

③乳头距同侧腋前线垂直距离的两边之差：≤2 cm（6分）；≤3 cm（4分）；＞3 cm（1分）。

④疤痕对乳房外观的影响：无影响（6分）；乳房轻度变形（4分）；乳房严重变形、局部有凹陷（1分）。

1.4统计学方法

使用SPSS（19.0版）统计学软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料服从正态分布的，以（均数±标准差）（±s）表示；不服从正态分布的，采用秩和检验。等级有序资料也采用秩和检验。

2　结果

2.1痊愈率

32例患者中，27例（84.38%）患者经盾构切开术和换药治疗后痊愈；余下5例（15.62%）患者因在盾构切开术后出现脓肿，是在又接受了扩创-缝合术后才痊愈的。因此，盾构切开术治疗的痊愈率为84.38%（27/32例）。

2.2症状和体征积分变化

32例患者中，1例患者于盾构切开术后3周再次接受了盾构切开术治疗，故仅31例患者进入统计分析。结果显示，治愈，4例（12.9%）；显效，23例（74.2%）；有效，3例（9.7%）；无效，1例（3.2%）。盾构切开术治疗的总有效率为96.77%。

31例患者治疗前的症状和体征积分平均为（19.94±4.86）分，治疗后为（3.48±5.01）分，差异有统计学意义（t＝14.60, P＝0.000 1）。经过治疗，这些患者的乳头凹陷以及乳房的肿块、红肿、疼痛、脓肿和瘘管的症状和体征均较治疗前明显改善（P均＜0.05。表1）。但这些患者乳头溢液的症状和体征积分在治疗前后的差异无统计学意义（Z＝1.41, P＝0.157）。

表1　31例患者治疗前后的症状和体征积分比较（例）

2.3创口愈合和痊愈时间

32例患者中，经盾构切开术治疗痊愈的27例患者的创口愈合时间平均为53.59 d（26 ～152 d），痊愈时间平均为62.70 d（26 ～180 d）。

2.4乳房外形

32例患者中，经盾构切开术治疗痊愈的27例患者的术后乳房外形维持良好，与手术前相比无明显差异（t＝1.11, P＝0.28）。经过治疗，这些患者的乳头外观和乳头距同侧腋前线垂直距离的两边之差较治疗前明显改善（P均＜0.05），双乳头水平差距较治疗前无明显变化（Z＝0.97, P＝0.334），但疤痕对乳房外观的影响较治疗前加剧（Z＝3.46, P＝0.001。表2）。

表2　27例痊愈患者治疗前后的乳房外形评价比较（例）

3　讨论

浆细胞性乳腺炎是一种乳房慢性化脓性疾病，多于非哺乳期或非妊娠期发病，临床上常见伴有乳头凹陷或溢液，初起症状往往表现为乳晕部肿块，肿块局部化脓、溃破后的脓液中夹有粉刺样物质，易反复发作、形成瘘管，经久难愈[5]。浆细胞性乳腺炎的发病率有逐年升高趋势，且病变范围越来越大。对复杂性浆细胞性乳腺炎，保守治疗多无效，故近年来我科常采用扩创-缝合术治疗。不过，对病变范围大、尤其是波及≥2个象限的患者，由于病情反复，为了治愈疾病、减少复发率，患者痊愈后常存在疤痕较大且多、乳房变形较明显的现象。

西医治疗浆细胞性乳腺炎多使用抗生素、皮质激素等治疗，有效率仅为42%[6]，且易复发。因此，西医认为手术才是治疗此病最彻底、最有效的方法。有关资料显示，手术切除时应保证有足够的手术范围，同时术中切缘需达正常组织。其中，施行部分乳腺切除术的治愈率为79%[6]，但复发率较高；施行全乳房切除术则对乳房外形影响过大[7]，会对患者身心造成伤害，多数患者难以接受。

中医在治疗浆细胞性乳腺炎时常采用中医中药的方法，往往内外兼治。内治多根据疾病的不同分期，辨证论治，治拟疏肝清热、扶正脱毒。外治法在此病治疗中起着重要作用。1964年顾伯华等[8]曾报告，采用中医挂线手术治疗30例“慢性复发性伴有乳头内缩的乳晕部瘘管”患者获得较好的临床疗效。1978年陆德铭在继承顾伯华等经验的基础上，根据疾病情况进一步改进了手术方式，逐步总结出必须切开所有脓腔、特别是切开通向乳头的瘘管，充分清除坏死组织，使创面从基底部长起等手术要点[9]。近年来我科在手术治疗方面，对病变范围＞1个象限的疼痛伴皮肤红灼热者施行扩创-缝合术治疗，即在施行乳痈扩创术治疗后，创口敞开先不缝合，而先以红油膏或白玉膏制成的油纱条进行引流，待腐肉脱尽、新肉生长后再进行二期缝合。

盾构切开术是中医传统开刀法的继承和发展，而中医外科开刀法源出于《内经》之针法。盾构切开术的形成受到隧道开挖工程中常用的盾构法的启发，在继承中医传统开刀法的基础上有所创新和发展。盾构切开术在操作时尽可能保留乳房皮肤，其沿弯曲的窦道或病变的导管及分支清除窦道壁或病变导管并直至脓腔底部或窦道末端，可在排出脓腐、去除病灶的同时最大程度地维持乳房外形。盾构切开术术前还常使用金黄散、玉露散等进行箍围法治疗（外敷范围应大于病变范围），这可使急性期患者的疮形缩小、趋于局限[10]，为手术创造有利条件。术后也须使用中医外科换药治疗，这在浆细胞性乳腺炎的治疗过程中同样起着关键的作用。对术后敞开创口以红油膏纱条换药，祛除创面脓腐，使创面新生组织生长。纱条引流还可使创口渗出液和脓液引流顺畅，防止创口粘闭。以垫棉法根据管道走行方向用棉垫或纱布折叠成块衬垫创部，再用绷带扎紧，促使空腔皮肤与新肉粘合而达到愈合的目的。合理的换药方式及药物选择、恰当的换药频率均对创口的愈合及痊愈有着至关重要的影响。

在本研究中，临床痊愈率为84.38%（27/32例），总有效率为96.77%（30/31例），创口愈合平均时间为53.59 d，痊愈平均时间为62.70 d，治疗前后患者的乳房外形变化无统计学意义。我科既往曾对30例浆细胞性乳腺炎患者施行扩创-缝合术治疗，总有效率为100%，痊愈平均时间为50.42 d（15 ～88 d）[11]，较本研究的痊愈平均时间短。这是因为，采用盾构切开术治疗患者的创口需在术后换药至自然愈合，对术后出现肿块的患者则给予外用及内服药物治疗，而在既往扩创-缝合术中却是在进行缝合术时再次施行清创切除，所以采用盾构切开术治疗患者的痊愈平均时间较长。另外，既往扩创-缝合术治疗患者的病变范围多局限于1 ～2个象限，而本研究中患者的病变范围较大、大多≥3个象限，且均涉及乳头、乳晕下，若采用扩创-缝合术治疗易造成乳头明显移位，导致两侧乳房不对称。采用盾构切开术治疗，术者通过合理选择术口的位置、数目和长度，可在保证手术视野及确保使脓腐排出、引流顺畅的基础上，最大程度地减少正常腺体组织的缺损，减小疤痕对乳房外形的影响。换言之，盾构切开术治疗在维持患者乳房外形上的效果较好。

综上所述，盾构切开术治疗复杂性浆细胞性乳腺炎的疗效较好，且能维持乳房外形，在很大程度上减轻患者的身心痛苦。对病变范围较大并注重乳房外形的复杂性浆细胞性乳腺炎患者，盾构切开术是一种有利的治疗手段。

[1] 葛自新, 尤其邑, 王庆庆, 等. 乳腺导管瘘的外科治疗[J].中国普通外科杂志, 2004, 13(5): 334-336.

[2] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[M]. 南京: 南京大学出版社, 1994: 132-133.

[3] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则（试行）[M]. 北京:中国医药科技出版社, 2002: 278-281.

[4] 左文述. 现代乳腺肿瘤学[M]. 2版. 山东: 山东科学技术出版社, 2006: 756.

[5] 陈红风. 中医外科学[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 2007: 129-131.

[6] Bundred NJ, Dover MS, Aluwihare N, et al. Smoking and periductal mastitis [J]. BMJ, 1993, 307(6907): 772-773.

[7] Wilson JP, Massoll N, Marshall J, et al. Idiopathic granulomatous mastitis: in search of a therapeutic paradigm [J]. Am Surg, 2007, 73(8): 798-802.

[8] 顾伯华, 陆德铭. 治愈30例慢性复发性伴有乳头内縮的乳晕部漏管临床分析[J]. 中医杂志, 1964(9): 4-5, 9.

[9] 陈红风, 唐汉钧, 陆德铭. 中医药治疗浆细胞性乳腺炎四十五年回顾[J]. 上海中医药大学学报, 2004, 18(1): 59-61.

[10] 赵慧朵. 卞卫和治疗浆细胞性乳腺炎经验[J]. 山东中医药大学学报, 2007, 31(6): 477-478.

[11] 顾沐恩, 冯佳梅, 陈玮黎, 等. 清化痰湿方合中医外治法治疗粉刺性乳痈30例[J]. 上海中医药大学学报, 2013, 27(2): 51-53.

Clinic observation of shield incision method in the treatment of 32 patients with complex plasma cell mastitis*

LU Juanyi**, QU Wenchao, FENG Jiamei, GAO Qingqian, SHAO Shijun, WU Xueqing, WAN Hua***
(Department of Mammary, Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021, China)

Objective: To explore the clinical efficacy of shield incision method in the treatment of complex plasma cell mastitis. Methods: Thirty-two patients with complex plasma cell mastitis were treated with shield incision method and their efficacy was evaluate. Results: The cure rate achieved 84.38% (27/32) and the total effective rate was 96.77% (30/31). The average time for wound healing was 53.59 days, and the average recovery time was 62.70 days. There was no statistical significance in breast shape scale score before treatment and after recovery (t=1.11, P=0.285). Conclusion: Good clinical effect can be obtained when shield incision method is used for the treatment of patients with complex plasma cell mastitis and the original shape of the patient’s breast can be maintained.

complex plasma cell mastitis; shield incision methods; clinic observation

R244; R269; R655.8

B

1006-1533(2015)13-0004-04

上海申康医院发展中心项目（编号：SHDC12014209）；上海市教育委员会科研创新项目（编号：13ZZ100）

**

陆娟懿（1989-），女，在读硕士研究生，主要从事中医乳腺疾病的临床研究。E-mail: joylu25@ sina.com

***

万华，主任医师、博士研究生导师，主要从事乳腺疾病的临床研究。E-mail: drwanhua@ medmail.com.cn

2015-06-09）