广州市居民就医意向及社区卫生服务利用的影响因素调查

黎 莉，茅 婕，林锦浩，翁一冰，黎颖欣，赵景瑞，牛玉敬

广州市居民就医意向及社区卫生服务利用的影响因素调查

黎 莉，茅 婕，林锦浩，翁一冰，黎颖欣，赵景瑞，牛玉敬

目的 了解广州市居民的就医意向和社区卫生服务利用情况，探讨影响居民就医和社区卫生服务利用的主要因素，为引导居民建立正确的就医模式、提高社区卫生服务效率提供依据。方法 选择对广州市有代表性和典型性的海珠区为调查单位，采用多阶段整群随机抽样的方法，先抽取海珠区8个住宅小区，再按照随机抽样原则选取调查对象共451人。于2013年2—4月，采用自行设计的问卷进行调查。问卷内容包括居民基本信息、就医意向及其影响因素、社区卫生服务利用情况及影响因素等。结果 本次共发放问卷451份，回收有效问卷435份，有效回收率为96.5%。在一般患病情况下，有221人 （占50.8%）选择去市级以上大医院治疗，有 110人 （占 25.3%）选择到社区卫生服务机构治疗，选择自我治疗和私人诊所治疗的分别为 73人 （占 16.8%）和 31人 （占 7.1%）。不同年龄段、自感健康状况居民的就医意向比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；不同收入水平、文化程度居民的就医意向比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）。影响就医意向的前五位因素分别为：医疗技术水平 （79.1%）、医疗费用（73.1%）、医院声誉 （64.4%）、医疗环境 （61.6%）及医疗设备的先进性 （60.7%）。435名社区居民中，利用过社区卫生服务的有207人 （占47.6%），未利用过社区卫生服务的有228人 （占52.4%）。在利用过社区卫生服务的207名居民中，选择去社区卫生服务机构就医的原因前三位分别为：社区卫生服务机构就医比较便利 （79.7%）、小病或慢性病不需要去大医院 （63.8%）、检查治疗的费用较低 （53.1%）。在未利用过社区卫生服务的 228名居民中，不选择社区卫生服务机构就医的原因前三位分别为：社区卫生服务机构的医疗技术水平低 （49.6%）、医疗设备落后（43.0%）、自身业已形成的就医习惯引导他们直接选择其他的医疗机构 （37.7%）。结论 广州市居民利用社区卫生服务的就医观念尚未普及，社区卫生服务的有效利用率不足。转变居民的就医观念、完善社区卫生服务系统、提高基层医疗的技术和设备水平是提高居民社区卫生服务利用率的有效途径。

卫生保健调查；就医意向；社区卫生服务利用；影响因素

黎莉，茅婕，林锦浩，等 .广州市居民就医意向及社区卫生服务利用的影响因素调查 ［J］.中国全科医学，2015，18（1）：100-104.［www.chinagp.net］

Li L，Mao J，Lin JH，et al.The Influencing factors of medical care-seeking intention and the use of community health service among residents in Guangzhou［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：100-104.

广州市从 1997年起推进社区卫生服务建设，到 2012年底，全市已建立社区卫生服务机构200多家，街道社区卫生服务机构覆盖率达 99%以上［1］。但是在社区卫生服务网络建设不断加快的同时，社区卫生服务的功能发挥和利用效率却存在问题。海珠区作为广州市人口基数较大的区域，是具有广州特色的老城区，其样本具有典型性和代表性。本研究通过对海珠区居民的就医意向和社区卫生服务利用情况进行调查，探讨影响广州市居民就医和社区卫生服务利用的主要因素，分析居民就医的主要依据，获取居民医疗服务利用的行为模式，明确其就医需求，为引导居民建立正确的就医模式、提高社区卫生服务效率提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 在对海珠区街道卫星图进行分析的基础上，选取城市人口适度密集，能代表城市人口分布特征，并且社区医疗机构较健全、各级医院分布较均衡的小区和街道作为调查地域。采用多阶段整群随机抽样的方法，先抽取海珠区8个住宅小区，再按照随机抽样原则选取调查对象。纳入标准：（1）广州市海珠区常住居民；（2）具备独立思维判断能力的成年人 （年龄≥18岁）。本研究共抽取调查对象451人。

1.2 调查方法 采用自行设计的问卷进行调查。问卷内容包括居民基本信息、就医意向及其影响因素、社区卫生服务利用情况及影响因素等。问卷经试调查后反复修正，编制成正式问卷。调查人员以课题组成员为主，由熟悉当地语言并有一定调查经验的人员组成多个调查小组。调查前进行相关专业知识和访问技巧的培训，并先行经过小范围试调查积累经验，以确保调查质量。2012年12月—2013年1月为试调研阶段，2013年2—4月为正式调研阶段，总历时5个月。

1.3 统计学方法 采用 EpiData 3.1软件建立数据库，采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料采用 χ2检验，以 P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 居民的基本情况 本次共发放问卷 451份，回收有效问卷435份，有效回收率为 96.5%。435人中，男 231人 （占53.1%），女204人 （占46.9%）；平均年龄32岁；有416人（占95.6%）参加医疗保险，包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、公费医疗和商业医疗保险。

2.2 居民就医意向及其影响因素 当问到 “一般患病情况下会选择哪种治疗”时，有221人 （占50.8%）选择去市级以上大医院治疗，有110人 （占25.3%）选择到社区卫生服务机构治疗，选择自我治疗和私人诊所治疗的分别为 73人 （占16.8%）和31人 （占7.1%）。

2.2.1 年龄对居民就医意向的影响 不同年龄段居民的就医意向比较，差异无统计学意义 （P＞0.05，见表1）。各个年龄段选择社区卫生服务机构治疗的约占25%，选择市级以上大医院治疗的约占50%，后者约是前者的两倍。

2.2.2 收入对居民就医意向的影响 不同收入水平居民的就医意向比较，差异有统计学意义 （P＜0.05，见表1）。家庭人均月收入为2 500元及以下者在一般患病就医时选择社区卫生服务机构的比例 （31.1%）与选择市级以上大医院的比例（31.8%）相当；家庭人均月收入在5 000元以上者在一般患病就医时有68.9% （73/106）选择市级以上大医院。

2.2.3 文化程度对居民就医意向的影响 不同文化程度居民的就医意向比较，差异有统计学意义 （P＜0.05，见表1）。高中、大专、本科及以上者选择市级以上大医院治疗的比例分别为54.4%、59.2%和58.7%。

2.2.4 自感健康状况对居民就医意向的影响 不同自感健康状况居民的就医意向比较，差异无统计学意义 （P＞0.05，见表1）。

2.2.5 影响居民就医意向的其他因素 除居民个人的基本情况会对就医意向产生影响，客观存在的其他因素也会影响居民的就医意向。在对435名居民的调查中，影响就医意向的前五位因素分别为：医疗技术水平、医疗费用、医院声誉、医疗环境及医疗设备的先进性（见表2）。

表1 年龄、收入、文化程度及自感健康状况对居民就医意向的影响〔n（%）〕Table 1 The influence on residents′medical intention of age，income，education level and perceived health status

表2 影响居民就医意向的因素 （n=435）Table 2 The influencing factor on residents′medical intention

2.3 社区卫生服务利用情况 435名社区居民中，利用过社区卫生服务的有207人（占47.6%），未利用过社区卫生服务的有228人（占52.4%）。在利用过社区卫生服务的207人中，71.5%利用的是社区卫生医疗服务 （见表3）。

询问居民对社区卫生服务机构的了解程度，选择非常了解、比较了解、一般、听说过但不了解、没听说过的人数分别为7人 （占1.6%）、38人 （占8.7%）、162人 （占37.2%）、189人 （占43.4%）、39人 （占9.1%）。在对社区卫生服务有一定了解的207名居民中，认为社区卫生服务机构做得最好的是预防工作 （73人，占35.3%），认为最需要强化的是医疗工作 （102人，占49.3%）。

表3 居民利用社区卫生服务的类型 （n=207）Table 3 The type of community health services used by residents

2.3.1 居民选择社区卫生服务机构就医的原因 在利用过社区卫生服务的207名居民中，选择去社区卫生服务机构就医的原因前三位分别为：社区卫生服务机构就医比较便利（79.7%）、小病或慢性病不需要去大医院 （63.8%）、检查治疗的费用较低 （53.1%）。见表4。

2.3.2 居民不选择社区卫生服务机构就医的原因 在未利用过社区卫生服务的228名居民中，不选择社区卫生服务机构就医的原因前三位分别为：社区卫生服务机构的医疗技术水平低（49.6%）、医疗设备落后 （43.0%）、自身业已形成的就医习惯引导他们直接选择其他的医疗机构 （37.7%）。见表4。

3 讨论

3.1 社区卫生服务的就医观念尚未普及 本调查显示，在一般患病情况下，超过一半的居民会选择到市级以上大医院就诊，选择到社区卫生服务机构就诊的仅占25%左右，少部分人会选择其他治疗方式。相比 2004年某针对海珠区的调查数据显示的患病后居民选择社区卫生服务机构就诊的比例为5.38%、未就医的比例为36.73%［2］，可以看到居民的就医观念正有所转变，选择到社区卫生机构进行治疗的比例大幅增加。但仍有近半数的居民不了解社区卫生服务机构、不利用社区卫生服务。虽然国家近年大力推行基层医疗卫生改革，加快基层医疗卫生体系建设，社区医疗服务质量和水平不断提高，功能也逐渐完善，但广大居民到社区卫生服务机构的就医习惯和就医观念尚未完全形成和普及。

表4 影响居民社区卫生服务利用的因素Table 4 The influencing factor on residents′community health services usage

3.2 社区卫生服务的有效利用率不足 当前社区卫生服务机构的利用率确实有所提高，但仍不符合社区首诊的正确就医模式。社区卫生服务机构能满足居民 80%的基本健康需求。在本次调查中只有25.3%的居民选择社区卫生服务机构治疗，50.8%的居民仍习惯在患病的第一时间选择市级以上大医院就诊。这在很大程度上浪费了社区医疗服务机构的资源，同时也挤占了市级以上大医院的优势资源，让那些急需这些资源的急重症患者得不到及时诊疗。调查中有些居民也反映了一些问题，如有些住宅区的 15 min步行圈内，有数家大医院和社区卫生服务机构，存在各级医疗机构区域规划不合理、医疗资源分布不均衡、功能定位不清晰现象，这也使社区卫生服务机构相对于同地段大医院而言，利用效率不高。

3.3 社区卫生服务机构的医疗水平有待提升 一般认为，基层医疗服务机构的医疗技术、价格水平和可及性是影响居民就医行为的重要因素［3］，与本调查结果一致。在居民就诊的选择中，居民不选择社区卫生服务机构的前五位原因多是服务机构本身的技术实力问题。这也从一个侧面反映出社区卫生服务机构的医疗服务水平仍有待加强。只有重视这一因素，才能更好地服务于民，吸引群众就医，并使居民逐渐接受社区首诊观念。

3.4 政策建议

3.4.1 加强基层医疗卫生改革，提高社区卫生服务水平 如何吸引居民到社区卫生机构首诊，形成健康合理的就医习惯，最关键的是提高社区卫生服务机构本身的技术实力和医疗水平，增加群众的信任度和满意度。要做到这一点，一是要加强现有社区医务人员的技术培训；二是在医学教育层面加强全科医生的培养，提高全科医生的自我认同感和社会认同度；三是加大基层医疗改革力度，在人员、技术、经费三个维度保障到位。现阶段应采取医保报销的政策支持、完善基本药物制度等相关配套措施［4］。

3.4.2 推行双向转诊制度，优化医疗模式 良好的就医模式应是 “小病在社区，大病进医院，康复回社区”。但本调查发现，大多数居民并不了解这一模式。现阶段，我国的医疗现状仍然是居民看病偏好大医院，社区卫生服务机构与大医院之间的转诊制度尚不成熟完善，如何协调双方之间的经济利益是落实双向转诊制度的关键。因此，需要在不断加强社区首诊制宣传教育的同时，建立医院与社区卫生服务机构优势互补的良好互动，加强社区卫生服务机构与三级医院的合作来提高其综合实力，吸引居民逐步接受 “社区首诊，双向转诊”的医疗模式。另外，通过制定对患者、医院、社区卫生服务机构三方相应的优惠政策，以调整各方的利益，逐步推行和完善双向转诊制度，优化医疗模式。

3.4.3 强化社区卫生服务机构六位一体的服务功能 本调查显示，社区卫生机构除医疗服务的利用效率较高外，其他卫生服务功能的利用率均低于50%。这也提示我们，社区卫生服务机构的职能观念尚未转变，在服务模式上，存在以临床医疗为主、忽视社区卫生健康保健服务、忽视健康干预作用的现象［5］。社区卫生服务机构应在不断加强自身医疗技术实力、完善配套设施的同时，科学合理地开展预防工作，做好三级医院转诊至社区患者的后期康复追踪等工作。社区卫生机构要适应现代医学模式要求，积极转变服务理念，从疾病医治向疾病预防转变，从注重救护生命向关怀生存质量转变［6］，为社区居民提供完善的预防、保健、健康教育、计生指导、康复、医疗六位一体的优质服务。

3.4.4 促进居民就医观念的转变 随着经济的发展，居民的可支配收入水平逐渐提高，改善性医疗需求也越来越高。很多人认为大医院不仅能够放心地治好病，而且能够提供优质的服务和舒适的环境。总体上来说，即使大医院需要的费用较高，他们也宁愿选择大医院，而不是基层卫生机构。在这种主流医疗消费偏好下，基层医疗卫生机构要求生存求发展，就需要医护人员不断提高自身的医疗技术水平和服务能力，在做好基础医疗工作同时，给居民传递出合理的信号：基层卫生机构也是一个不错的就医选择，让居民逐步树立一种健康的就医经济观念和消费观念。

本文链接——科学就医宣传教育核心信息

一、科学就医是指合理利用医疗卫生资源，选择适宜、适度的医疗卫生服务，有效防治疾病、维护健康。

二、遵从分级诊疗，提倡 “小病在社区、大病去医院、康复回社区”，避免盲目去大医院就诊。

三、定期健康体检，做到早发现、早诊断、早治疗。

四、鼓励预约挂号，分时段、按流程就诊。

五、就医时需携带有效身份证件、既往病历及各项检查资料，如实陈述病情，严格遵从医嘱。

六、出现发热或腹泻症状，应当首先到医疗卫生机构专门设置的发热或肠道门诊就医。

七、紧急情况拨打120急救电话，咨询医疗卫生信息可拨打12320卫生热线。

八、文明有序就医，严格遵守医疗机构的相关规定，共同维护良好的就医环境。

九、参加适宜的医疗保险，了解保障内容，减轻疾病带来的经济负担。

十、医学所能解决的健康问题是有限的，公众应当正确理解医学的局限性，理性对待诊疗结果。

（来源：国家卫生计生委网站）

［1］广州市卫生局.社区卫生服务机构公布信息 （截止 2012年5月底）［EB/OL］.（2012-09-13）.http：//www.gzmed.gov.cn.

［2］Zou YH，Zhang C，Zhang DM，et al.The intention of visiting doctors on community residents and health care service［J］.Chinese Health Economics，2004，23（4）：15-16.（in Chinese）邹宇华，张驰，张冬梅，等.社区居民就医意向与卫生服务利用研究 ［J］.中国卫生经济，2004，23（4）：15-16.

［3］张容瑜，尹爱田，Shi Lizheng，等 .就医行为及政策影响因素进展 ［J］.中国公共卫生，2012，28（6）：861-862.

［4］Sun TD，Yan MH，Gu ZQ.Impact of basic drug system on health-care-seeking behavior of community residents［J］.Chinese Rural Health Service Administration，2011，31（9）：941-942. （in Chinese）孙统达，严敏华，谷战强，等.基本药物制度对社区居民就医行为的影响 ［J］.中国农村卫生事业管理，2011，31（9）：941-942.

［5］Ren CL，Bi F，Zhang CN，et al.The status and development strategy of China′s community health service［J］.Chinese Health Quality Management，2008，15（6）：85.（in Chinese）任长乐，毕芳，张春娜，等.我国社区卫生服务机构的现状及发展对策 ［J］.中国卫生质量管理，2008，15（6）：85.

［6］吴伟中.社区卫生服务的现状及对策初探 ［J］.中国卫生产业，2011，8（12）：150.

The Influencing Factors of Medical Care-seeking Intention and the Use of Community Health Service Among Residents in Guangzhou

LI Li，MAO Jie，LIN Jin-hao，et al.Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

Objective To learn residents′medical care-seeking intention and and the use of community health service and explore the main influencing factors as to guide the residents to change their medical seeking pattern and provide the basis for improving the efficiency of community health service.Methods The cluster random sampling methods were used in this survey to select firstly 8 communities and then 451 residents，who were inquired from February to April，2013 by self-designed questionnaire about their basic information，medical-seeking intention and the influencing factors，the use of community health service and the influencing factors conducted by asking random sampling citizens to answer the questionnaires.Results 451 questionnaires were distributed and 435 valid questionnaires were returned with a rate of 96.5%.When they suffered minor diseases，221（50.8%）of the residents chose municipal level or above hospitals；110（25.3%）chose the community healthservice center；73（16.8%）and 31（7.1%）chose respectively self-treatment and private clinics.The intention of visiting doctors was not statistically significant in residents of different ages and self-feeling health status（P＞0.05）；it was significant in residents with different cultural degree and the family income（P＜0.05）.The five leading influencing factors were medical technology level（79.1%），medical expense（73.1%），hospital reputation（64.4%），hospital environment（61.6%）and medical equipment（60.7%）.Among the 435 community residents，207（47.6%）had taken advantage of community health service and 228（52.4%）never did.The leading three factors for the 207 choosing health service were convenience（79.7%），un-necessity in going to big hospitals for minor diseases or chronic diseases（63.8%）and low medical expense（53.1%）.The first three factors for the 228 who did not use health services were low medical technology level（49.6%），low medical equipment（43.0%）and long-formed care-seeking intention leading them to choose others（37.7%）.Conclusion Medical care-seeking intention are not popular among community residents and the valid usage of community health service is not sufficient.Changing the residents′concepts of visiting doctors，perfecting the health care system，improving the level of medical technology and equipment are the necessary ways to raise the utilization of community health services.

Health care surveys；Medical care-seeking intention；Utilization of community health services；Influencing factors

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.025

2014-10-08；

2014-12-01）

（本文编辑：闫行敏）

广东省卫生经济学会2012年科学研究项目

510515广东省广州市，南方医科大学高等教育研究中心（黎莉）；复旦大学公共卫生学院社会医学教研室（茅婕）；南方医科大学人文与管理学院 （林锦浩，翁一冰，黎颖欣，赵景瑞，牛玉敬）

黎莉，510515广东省广州市，南方医科大学高等教育研究中心；E-mail：lilybox@smu.edu.cn