基本药物集中采购的评价体系与优化策略研究

汤少梁，张 英

基本药物集中采购的评价体系与优化策略研究

汤少梁，张 英

基本药物制度是深化医药卫生体制改革的重点任务，是惠及民生的重大制度创新。为加强基本药物集中采购监督管理，江苏省于2012年建立考核评价机制，在保障基本药物供应和使用方面做出突出贡献，但目前部分地区仍存在基本药物配送率低、医疗机构回款慢等问题。本研究旨在理顺江苏省基本药物集中采购的考核评价体系的基础上，分析考核结果，以探究考核体系存在的问题，进而提出基本药物集中采购考核的优化策略，以保证基本药物质量优良、价格合理、公平可及等目标的实现。

基本药物；集中采购；考核评价体系

汤少梁，张英.基本药物集中采购的评价体系与优化策略研究 ［J］.中国全科医学，2015，18（1）：17-22. ［www.chinagp.net］

Tang SL，Zhang Y.Evaluation system and optimization strategy of centralized procurement of essential drugs［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：17-22.

基本药物集中采购是实施基本药物制度的重要环节，是建立药品供应保障体系的重要步骤。建立基本药物集中采购的评价体系作为推进基本药物制度顺利实施的重要保障，同时是规范药品生产流通和医药购销秩序的有效途径，另一方面考核结果又反映基本药物集中采购过程中医疗卫生机构和供货企业的不足之处。本研究旨在理顺基本药物集中采购考核体系的同时，针对江苏省考核结果加以分析，指出目前实施中存在的弊端，并探究优化策略，以对我国基本药物制度的顺利实施提供借鉴意义。

1 江苏省基本药物集中采购评价体系以及考核情况

2009年起江苏省在部分地区启动实施基本药物制度，取得了初步成效，2011年这项制度覆盖全省基层医疗卫生机构。为进一步完善基本药物采购机制，保证基本药物质量优良、价格合理、公平可及，2012年江苏省先后制定《江苏省基本药物集中采购考核评价暂行办法》《江苏省基本药物供货企业积分考核管理暂行办法》以及 《江苏省基本药物供货企业诚信记录公示制度 （试行）》等文件，初步建立了基本药物集中采购的评价体系（见表1），为保障基本药物集中采购制度的实施做出重大贡献。

1.1 基层医疗卫生机构考核评价体系及考核情况

1.1.1 考核评价体系 根据《江苏省基本药物集中采购考核评价暂行办法》的规定，基层医疗卫生机构基本药物集中采购考核评价内容包括三部分，考核体系见表2。

1.1.2 考核情况 江苏省基本药物集中采购考核体系建立之后，先后于2012年第二季度、第三季度、第四季度以及2013年第一季度对基层医疗卫生机构加以考核并公布考核结果。江苏省基层医疗卫生机构推进基本药物制度做出努力与贡献，然而全省平均 99.83% （6 494/6 505）的合格率与基层医疗卫生机构的现状并不十分相符（见表3）。目前江苏省基层医疗卫生机构基本药物零差率销售政策由于政府补偿不足，在各地的执行中存在困难，基本药物市场价格与政府制定的最高零售价差距甚远［5］，这些调研结果在一定程度上反映出针对基层医疗卫生机构的考核存在流于形式的情况。

1.2 二级以上医疗卫生机构考核体系与考核情况

1.2.1 考核体系 江苏省对县级及县级以上人民政府、国有企业 （含国有控股企业）等举办的非营利性医疗机构（以下简称二级以上医疗机构）基本药物集中采购考核的内容包括四部分，考核评价体系见表4。

表1 江苏省基本药物集中采购考核评价体系Table 1 The centralized procurement of essential drugs evaluation system in Jiangsu province

表2 基层医疗卫生机构基本药物集中采购考核评价体系Table 2 The centralized procurement of essential drugs evaluation system to basic medical and health institutions

表3 江苏省基层医疗卫生机构个数及考核情况Table 3 The number and evaluation of basic medical and health institutions in Jiangsu province

表4 二级以上医疗机构基本药物集中采购考核评价体系Table 4 The centralized procurement of essential drugs evaluation system to secondary or more health institutions

1.2.2 考核情况 江苏省实行二级以上医疗机构与基层医疗卫生机构基本药物采购联动，将基本药物集中采购作为实施基本药物制度和推进公立医院改革试点的重要内容，同时注重基本药物集中采购的考核工作。考核情况见图1，不同地区的平均不合格率见图2。

图1 二级以上医疗机构考核情况Figure 1 The appraisal of the situation of secondary or more health institutions

图1显示，2012年第二、第三、第四以及2013年第一季度二级以上医疗机构基本药物集中采购考核不合格率分别为 12.34% （30/243）、5.33% （13/244）、3.97% （10/252）、3.05% （8/262），呈逐季度减少，在一定程度上反映江苏省基本药物集中采购工作的顺利进行。然而四个季度的平均不合格率为6.17%，反映出基本药物制度在二级以上医疗机构推进过程中存在一定的困难。以南京市为例，南京二级、三级医院基本药物使用比例大约为10%，销售金额所占比例只有8%左右［6］。二级以上医疗机构热衷于使用高价非基本药物的主要原因是销售基本药物与非基本药物巨大的利润差 别［7］。

图2 江苏省不同地区的平均不合格率Figure 2 The average unqualified rate of different areas in Jiangsu province

根据考核结果，江苏省12个市中，常州、淮安、南京、泰州以及扬州等地出现二级以上医疗机构基本药物集中采购考核不合格的情况，图2将这5个地区在四个季度的平均不合格率进行整理发现，江苏省内不同市区的基本药物集中采购实施过程中存在差异较大，常州市的不合格率最高，达到52.54%。导致不合格率高的原因集中于基本药物配备品种的比例少于规定；医疗机构不能按月进行基本药物使用处方考核；以及从交货验收合格到付款时间超过60天等方面［8］。

1.3 基本药物集中采购对供货企业的评价考核办法及考核情况

1.3.1 评价考核办法 为了保障基本药物质量安全、供应配送及时到位，满足医疗卫生机构临床用药需要，江苏省于2012年制定《江苏省基本药物供货企业积分考核管理暂行办法》以及 《江苏省基本药物供货企业诚信记录公示制度 （试行）》，于2012年7月开始实施。基本药物供货企业包括医药生产企业和配送企业，由卫生行政部门在一个采购周期内 （不少于12个月）对违反基本药物有关规定的行为实行积分考核，具体考核体系见表5。

表5 基本药物集中采购对供货企业的考核体系Table 5 The centralized procurement of essential drugs evaluation system to supply enterprises

1.3.2 考核情况

1.3.2.1 对药品生产经营企业的考核情况 根据江苏省2012年7月—2013年3月公布的基本药物生产经营企业考核结果［9-13］，本研究将这9个月内约120家企业出现违规行为项目的频数以及频率加以统计整理（见表6），反映出基本药物生产经营企业出现违规行为比较集中，卫生行政部门可以进而明确考核的重点，提高工作效率。表6显示频数最高的是第九项，即拖延供货，导致基层医疗卫生机构用药短缺或缺货；其次是第四项，药品送达不及时或没有提供伴随服务；再者是第三项，药品的配送到位率低。这三项集中反映出基本药物供应不足的现状，根据经济学中的价格天花板效应和“供给定律”，当政府实行最高限价和降低价格时，药品的供给就会减少［14］。

1.3.2.2 对药品配送企业的考核结果 表 7反映出基本药物集中采购过程中药品配送企业考核结果的情况。在平均61家配送企业中出现频数较多的违规行为是第三项、第四项、第九项，考核结果中的727起违规行为中，上述三种违规行为的比例为95.32%，其中第三项基本药物配送到位率不到100%的行为占74.28%，由此卫生行政部门应将基本药物的配送率纳入重点考核指标。

2 基本药物集中采购考核体系存在的缺陷

2.1 针对基层医疗卫生机构的考核流于形式 按照规定，江苏省卫生行政机构应在一个季度内给全省约3 774所基层医疗机构逐条项目进行检查［15］，这无疑是巨大的工作量。根据公布的考核结果中，无论是99.83%的合格率，还是得分中小数点后的数字 （如2012年第四季度镇江丹阳某卫生院得分97.4分），这些看似精确的数值恰好表明卫生行政部门并没有完全根据考核体系的标准进行扣分，因而使得针对基层医疗卫生的考核存在流于形式的情况。

表6 药品生产经营企业考核结果Table 6 The assessment result of pharmaceutical production business enterprise

表7 药品配送企业考核结果Table 4 The assessment results of drug distribution enterprises

2.2 二级以上医疗机构使用基本药物要求不明确 江苏省二级以上医疗机构基本药物集中采购考核体系中考核的第二项内容，对不同的医疗机构有相应的配备比例要求。由于我国暂时未出台二级以上医疗机构基本药物配备使用和销售额占比的政策指导文件，江苏省也并未给出基本药物销售额应占药品总销售额的比例，导致医疗机构配备使用基本药物的积极性较低。从考核情况看出目前医疗机构基本药物的配备品种比例无法达到该要 求［7］。

2.3 供货企业在基本药物集中采购的考核中责任无法完全区分 在江苏省基本药物供货企业考核体系中，列出了十四项违规行为，由于将生产企业与配送企业总称为供货企业，因而当出现违规情况时，生产企业和配送企业应当承担的主要责任无法完全分清，容易导致两者相互推诿，考核不能顺利进行的情况［16］。比如考核结果中出现最多的违规行为即拖延供货，责任主体无法完全明确，积分管理必然难以进行。

2.4 供货企业考核积分设计不合理 基本药物供货企业考核体系中，首先针对积分管理存在含糊之处，表现在一个积分周期达到12分，且记分项为一到十二，在限令整改期间，再出现违规行为，积分如何管理并没有指出。其次由于部分扣分项目与批量相关，例如一般药品未在24 h内送达，每批次记1分，由于不同供应企业的厂址与医疗机构有远有近，且订单批次有多又少，出现违规行为时，无法通过考核反映供应企业的生产配送能力，使得考核并不公平合理。

2.5 “红黑榜”并未真正发挥威慑力 “红黑”榜原则上可以对违法经营行为起到一定的惩戒和遏止作用，然而却没有起到实质上的作用。江苏省在 2012年 7月实施 《基本药物供货企业诚信记录公示制度》以来只有2012年7月发布了红榜，之后并没有公示黑榜。在具体考核过程中，并没有得到严格执行。在江苏省卫生厅公布的积分考核情况表中，哈药集团制药总厂自2012 年7月至2013年3月的考核分数分别是：50、50、354、33、24、12、7、13、15分。从积分情况来看，仅在一个积分周期 （12个月）内，连续6个月出现第九项供货拖延的违规行为，然而在江苏省医疗机构药品 （耗材）网上采购与监管平台上不仅没有列入不良记录生产企业名单，而且仍作为基本药物供货企业，由此可见卫生行政机关对本管理办法的执法力度相当薄弱。

3 基本药物集中采购考核体系优化策略

3.1 进一步明确基本药物集中采购的考核主体 2012 年7月江苏省基本药物集中采购体系初步建立，也意味着各级卫生行政部门应调整相应内设机构的职责范围，进一步明确考核主体，将考核责任落实到机构的部门、人员，即各级卫生行政部门将基本药物集中考核正式列入相应内设机构的职责范围，并确定主要负责人，如此才能够解决“由谁来评价”问题，这是健全和完善基本药物集中采购考核评价体系的前提。

3.2 对医疗卫生机构采用网上考核为主，实地监察为辅 医疗机构的阳光用药、合理用药是保证基本药物发挥其优质优价的前提。然而考虑到基于医疗卫生机构的数量较高，一个季度内对每家医疗机构进行考核的可行性低的现实情况，对这一群体的考核可借助网络这一现代技术。同时，卫生行政部门应当充分利用基本药物电子监管的背景，即从2011-04-01起，基本药物全部中标品种将持有“电子身份证”，实施电子监管是国家食品药品监督管理局建立药品从生产到流通可追溯的一项重要制度，这也意味着基本药物的药品电子监管码在药品销售使用的过程也能够通过网络监管考核。因而针对医疗卫生机构的基本药物集中采购考核的工作量将大大降低，通过药品电子监管码不仅能够反映医疗机构基本药物的配备使用情况，还能够显示基本药物的采购信息。

3.3 突出考核重点：基本药物配备使用率、回款率以及配送到位率 基本药物集中采购考核结果表明，部分医疗卫生机构存在基本药物的配备使用率较低和回款速度慢的情况。一方面，基本药物作为基本医疗卫生临床使用的疗效确切、安全有效、经济的首选药物，应当推进医疗机构配备使用，因而应作为基本药物集中采购的考核重点。另一方面，回款率直接影响医药生产经营企业的效益，也关系药品生产的速率，在针对基层医疗卫生机构建立多渠道长效补偿机制的同时［17］，应加强医疗机构的回款率的考核。同时针对医药生产经营企业拖延供货，导致基层医疗卫生机构用药短缺或断货的情况，卫生行政机构要着重考核医药生产经营企业和配送企业的网上采购配送到位率。

3.4 加大基本药物集中采购中违规行为的惩处力度

首先，省卫生厅规定对累计两个季度考核不合格的医疗卫生机构进行全省通报批评。这种惩处对医疗卫生机构来说无关痛痒，自身利益毫不受损。因此，考核结果应与医疗机构的校验等级、等级评审、医疗机构负责人任免、财政补偿等方面挂钩，对严重违反基本药物使用要求的医疗机构，责令其限期改正，充分利用行政和经济手段，不断规范医疗机构的执业行为，保证基本药物制度 顺利 开展［18］。

其次，针对基本药物供货企业应当严格执行诚信记录和市场清退制度。不仅对出现违规的企业严格执行相应的惩处，做到违法必究，同时应加大惩处力度，借助处罚的方式让其付出沉重代价。“红黑”榜不应仅是一种形式，更应显示其威慑力和杀一儆百的作用。

3.5 调整供货企业考核管理方式 本研究显示药品生产经营企业和配送企业的考核重点不同，药品生产经营企业和配送企业责任不清、积分设计不合理等考核体系的缺陷，因而调整供货企业考核管理方式显得尤为必要。首先，卫生行政机构应当针对考核重点分别制定更加细化的基本药物集中采购考核评价体系、指标以及积分管理方式。江苏省基本药物配送企业已全部纳入电子监管，基本药物在流通环节的电子监管网已基本建立［19］，对配送企业的考核应当充分利用这一技术平台。其次，为了保证考核相对公平合理，积分的管理也应做相应的调整，比如将药品的批次与积分的关系进行改进，积分的数额加以修改。

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Evaluation System and Optimization Strategy of Centralized Procurement of Essential Drugs

TANG Shao-liang，ZHANG Ying.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210023，China

The essential drug system，a major task of deepening medical and health system reform，is an important system innovation in benefiting people′s livelihood.To strengthen the supervision and management of the centralized procurement of essential drugs，Jiangsu province in 2012 established assessment mechanism，which did make a significant contribution in safeguarding the basic drug supply and use.But there are still some problems in such areas as low delivery rate of basic drugs，slow payment of medical institutions，etc.This paper aims to rationalize the evaluation system of basic drugs centralized purchasing in Jiangsu province，analyze the evaluation results，find the existing defects on appraisal system，and then put forward the optimized strategy，in order to ensure the realization of good quality，reasonable price，fair and accessible objective of the basic drugs.

Essential drugs；Centralized procurement；Evaluation system

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.006

2014-08-21；

2014-11-08）

（本文编辑：崔沙沙）

2011年 度 教 育 部 人 文 社 会 科 学 研 究 项 目（11YJA630112）——基于4E的国家基本药物制度改革效应评估与差异化驱动机制的研究；江苏省社会科学基金项目（07SJD630061）——基于政府监管的江苏省基层医疗机构基本药物可及性研究；2012年度江苏省高校 “青蓝工程”资助成果

210023江苏省南京市，南京中医药大学

汤少梁，210023江苏省南京市，南京中医药大学；

E-mail：tangshaoliang@126.com