基于区域医疗联合体的社区高血压患者的健康管理效果研究

张 琦，许志红，张 玲，赵丽君，周 侃，张颖群，张志梅，李瑞萍，李 晶，杨理力

基于区域医疗联合体的社区高血压患者的健康管理效果研究

张 琦，许志红，张 玲，赵丽君，周 侃，张颖群，张志梅，李瑞萍，李 晶，杨理力

目的 评价基于区域医疗联合体的社区高血压患者的健康管理效果。方法 于2011年1月从甲社区卫生服务机构的慢性病管理信息系统中，随机抽取原发性高血压病患者600例作为观察组；采用同样的方法，从乙社区卫生服务机构抽取原发性高血压病患者512例作为对照组。对照组患者实施常规诊疗，而观察组在实施常规诊疗的同时运用区域医疗联合体相关机制对其进行管理。研究实施时间为 3年，比较两组实施前、后高血压患者规范管理 （包括高血压标准化访视率、高血压患者规范管理率、管理人群血压控制率）、患者行为改变 （包括遵医用药、控制摄盐量、吸烟、饮酒）及月平均医疗费用情况。结果 实施前，两组患者在遵医用药、控制摄盐量、吸烟、饮酒方面差异均无统计学意义 （P＞0.05）。实施3年后，观察组遵医用药率、控制摄盐率均高于对照组，而吸烟率、饮酒率均低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。实施前，两组患者在高血压标准化访视、高血压患者规范管理、管理人群血压控制方面差异均无统计学意义 （P＞0.05）。实施3年后，观察组高血压标准化访视率、高血压患者规范管理率、管理人群血压控制率均高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。观察组月平均医疗费用低于对照组 〔（278±68）元比 （290±63）元〕，差异有统计学意义 （P＜0.05）。结论 三级医院与社区卫生服务机构建立区域医疗联合体，可提高社区高血压患者管理的有效性与连续性。

高血压；区域医疗联合体；三级医院；社区卫生服务机构

张琦，许志红，张玲，等 .基于区域医疗联合体的社区高血压患者的健康管理效果研究 ［J］.中国全科医学，2015，18（1）：81-84.［www.chinagp.net］

Zhang Q，Xu ZH，Zhang L，et al.Health management effect of community hypertension patients based on the regional medical association［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：81-84.

近年来，以社区为主要基地的高血压的管理任务日益复杂，而传统的条块分割的管理结构及专业分工服务模式既不能满足高血压患者伴发多种疾病的现状，也不能满足人群复杂的健康需求，更造成医疗费用的激增。因此，探索一种新型社区高血压一体化健康管理服务模式、提高社区高血压管理规范性与管理的规模效益已成为当务之急。在三级医院帮扶社区卫生服务机构逐步深入的基础上，山西医科大学第二医院 （山医大二院，大型公立三级甲等综合医院）以该院社区卫生服务指导中心为枢纽，建立三级医院-社区卫生服务中心区域医疗联合体，加强社区慢性病管理能力。本研究重点评估区域医疗联合体的建立对社区高血压患者健康管理的有效性与连续性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2011年1月从太原市甲社区卫生服务机构（该机构与山医大二院建立区域医疗联合体）的慢性病管理信息系统中，用EXCEL软件产生随机数字表，随机抽取在该社区卫生服务机构治疗并已经三级甲等医院确诊为原发性高血压病的患者共600例作为观察组；采用同样的方法，从乙社区卫生服务机构 （该机构未与山医大二院建立区域医疗联合体）抽取原发性高血压病患者512例作为对照组。高血压患者纳入标准：（1）选取高血压分级［1］为1～3级的原发性高血压病患者；（2）年龄≥18岁；（3）同意参加本研究。排除标准：（1）精神病、痴呆、精神障碍或语言沟通障碍者；（2）患有恶性心律失常、恶性肿瘤、严重的肝肾功能障碍等疾病的患者；（3）正在住院治疗的重症高血压患者。

1.2 研究方法 对照组患者实施常规诊疗，而观察组在实施常规诊疗的同时运用区域医疗联合体相关机制进行管理。研究实施前，进行基线情况调查，研究实施3年后再次对所有患者的相关情况进行评估。

1.3 研究工具 （1）一般资料问卷：内容包括患者的性别、年龄、文化程度、职业等。（2）社区居民健康档案：以 《国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）》为依据建立的社区居民健康档案。

1.4 主要评价指标 （1）高血压患者规范管理：①高血压标准化访视率：每年至少提供4次面对面的随访；对血压控制不满意，即收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg，或出现药物不良反应的患者，应在2周内再次随访。②高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100%。③管理人群血压控制率 =最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数 ×100%。（2）患者行为改变情况：①遵医用药：遵医嘱按时按量规律服药为遵医服药，服药频次或数量不足、未服药均为不遵医服药。②控制摄盐量：每日摄盐量≤6 g。③吸烟：现在吸烟，连续或累积吸烟达到100支或以上者。④饮酒：每周至少饮酒1次，每次白酒50 ml/葡萄酒100 ml/啤酒300 ml或以上。（3）月平均医疗费用。

1.5 山医大二院与社区卫生服务机构建立区域医疗联合体的相 关 机 制［2］

1.5.1 人力资源整合 将山医大二院与社区卫生服务机构的人力资源进行纵向整合，提高区域优质医疗资源的利用率。（1）根据社区卫生服务机构的实际需求，由山医大二院定期或不定期派专家深入社区进行包括坐诊、查房、讲课、义诊等多种形式的技术指导。（2）发挥山医大二院的教学医院职能，免费接受社区医务人员进修，使其更好地掌握社区适宜技术、不断更新高血压诊疗知识，提高医疗技术水平。（3）成立由山医大二院高血压专科医生、社区家庭医生、全科护士和预防保健医生组成的 “家庭医生服务团队”，与服务对象签订服务协议。由专科医生采用电话、现场等多种方式定向指导家庭医生，确定高血压疑难患者的诊疗方案，及时解决社区家庭医生在高血压管理方面存在的疑难问题，逐步提高社区家庭医生的医疗技术水平，为患者提供全方位、综合性的健康管理服务［3］。而且，通过 “幕后英雄”专科医生的指导，可逐步树立起家庭医生的 “品牌”，从而提高社区居民对家庭医生及社区卫生服务机构的信任度。

1.5.2 物力资源整合 （1）由山医大二院社区卫生服务指导中心协调，开展社区居民在山医大二院预约检查服务，以充分发挥公立医院检查项目齐全、检查设备先进、专业队伍强、管理规范的资源优势。（2）开展高血压延伸服务，及时将山医大二院高血压出院患者的相关资料下转至其所属社区卫生服务机构，指导社区家庭医生对其进行进一步的健康管理，从而推动双向转诊的深入开展，并缓解公立医院床位紧张的难题。1.5.3 信息资源整合 开展网络信息化管理，实现公立医院与社区卫生服务机构信息资源的共享与动态化管理，如高血压患者的出院小结、康复计划、检查结果的传输与互认共享、预约挂号等。

1.5.4 服务流程整合 （1）开展以患者为中心，以健康为目标的区域医疗卫生资源整合，完善社区高血压管理流程。通过开展 “公立医院 -社区卫生服务机构一体化”管理，实现对高血压患者全生命周期、全方位的健康管理。（2）根据社区卫生服务机构需求，由上级卫生部门协调，签订双向转诊及对口帮扶协议，促进区域医疗资源的整合和分级医疗格局的形成［4］。（3）按 《国家示范社区卫生服务中心参考指标体系》要求指导社区卫生服务机构规范高血压的管理。（4）以PDCA循环模式作为评价社区高血压管理质量的主要方法，促进社区高血压管理水平的持续改进［5］。

1.5.5 医院文化整合 将山医大二院 “以患者为中心”“扩大服务半径”“延伸医疗服务链条”的医疗服务理念与社区卫生服务机构 “学习梅奥精神、服务百姓需求”“患者至上”的服务理念相融合，树立求同存异、互利共赢的集团精神，建立统一的战略发展目标，强调共同参与、共谋发展、共担责任的主人翁意识，为保障区域医疗联合体的持续发展提供精神、文化保障。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以 （±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线情况比较 观察3年的随访数据，观察组死亡4人；对照组死亡6人，因搬迁失访3人。因此，在剔除了死亡及其他失访患者后，观察组596例，对照组503例。两组患者的平均年龄、性别、高血压分级间差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组患者基线情况比较Table 1 Comparison of baseline condition between two groups

2.2 实施前、后两组患者行为改变情况比较 实施前，两组患者在遵医用药、控制摄盐量、吸烟、饮酒方面差异均无统计学意义 （P＞0.05）。实施3年后，两组在遵医用药、吸烟、饮酒、控制摄盐量方面差异均有统计学意义 （P＜0.05，见表2）。

2.3 实施前、后两组患者规范化管理情况比较 实施前，两组患者在高血压标准化访视、高血压患者规范管理、管理人群血压控制方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。实施 3年后，两组在高血压标准化访视、高血压患者规范管理、管理人群血压控制方面差异均有统计学意义 （P＜0.05，见表3）。

2.4 两组患者月平均医疗费用比较 观察组月平均医疗费用为 （278±68）元，对照组为 （290±63）元，二者比较差异有统计学意义 （t=-2.56，P＜0.05）。

3 讨论

表2 实施前、后两组患者行为改变情况比较 〔n（%）〕Table 2 Comparison of behavior changes between two groups before and after implementation

表3 实施前、后两组患者规范管理情况比较 〔n（%）〕Table 3 Comparison of standard management between two groups before and after implementation

3.1 医联体的建立为区域人力资源的整合提供了保障 医联体的建立为区域人力资源的整合提供了保障，提高了社区卫生服务机构医疗水平。而其关键措施—— “家庭医生团队”的建立与完善将进一步推动医联体的健康持续发展［6-7］。成立由多学科医务人员组成的家庭医生服务团队是新的医学运作模式，它符合“生物-心理-社会”的新医学模式。本研究表明，由于在高血压患者的健康管理过程中，三级医院的高血压专科医生保证了诊疗方案的权威性；高血压规范化管理、认真书写随访记录为随访提供了科学依据，保证了治疗的连续性；多种方法相结合的随访方式提高了健康教育的有效性；多学科的管理团队体现了高血压管理的 “综合性”“全面性”，从而纠正了患者的不良生活习惯，吸烟、饮酒的人数减少；提高了患者的依从性，患者能够更好地遵照医嘱服药、控制摄盐量，所以社区高血压的规范管理率和血压控制率得到了提高。而对照组患者缺乏连续、系统的管理，患者依从性较低，部分患者在症状改善后往往继续使用原药物剂量或自行减量甚至停药，而由不同医生诊治容易导致频繁更换药物的种类，难以达到药物的有效剂量，这些因素都会使患者病情反复甚至恶化，增加急诊就诊或住院治疗的频率，造成医疗费用的增加。

3.2 服务流程整合是区域医疗联合体的重要突破 整合服务流程、开展 “三级医院-社区卫生服务机构一体化”高血压管理、电话/网上专家预约挂号，进一步突破了空间限制、优化了服务结构，使患者获得了持续的健康管理服务，提高了社区高血压管理水平，实现了高血压院内医疗服务和出院后基本公共卫生服务的无缝连接。

3.3 建立三级医院与社区卫生服务机构区域医疗联合体是一种革新 医联体的实质是由政府牵头对医疗资源进行优化整合的一种医疗改革的方法［8］。在上级卫生主管部门的支持下，针对社区卫生服务机构的实际需求，与其签订各项工作协议，针对以高血压为主的慢性病开展重点对口帮扶，并进一步建立区域医疗联合体，使合作双方共同承担责任与义务，从而使各项工作科学有序的开展，并形成良性运作机制，促进基本医疗及基本公共卫生服务的开展，达到区域医疗卫生资源合理整合的目的，最终在一定程度上缓解群众 “看病难、看病贵”的矛 盾［9］。

本文知识点：

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，从而也被称为＂戴明环＂。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。

PDCA是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和 Act（修正）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

1、P（plan）计划，包括方针和目标的确定，以及活动规划的制定。

2、D（do）执行，根据已知的信息，设计具体的方法、方案和计划布局；再根据设计和布局，进行具体运作，实现计划中的内容。

3、C（check）检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。

4、A（act）修正，对检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重视。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCA循环中去解决。

［1］陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学 ［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：251.

［2］Zhang Q，Xu ZH，Zhou K，et al.Practice of the integration of public hospital and community health services organization［J］. Proceeding of Clinical Medicine，2013，22（3）：238-240. （in Chinese）张琦，许志红，周侃，等.公立医院与社区卫生服务机构实施区域医疗资源整合的实践 ［J］.临床医药实践，2013，22（3）：238-240.

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Health Management Effect of Community Hypertension Patients Based on the Regional Medical Association

ZHANG Qi，XU Zhi-hong，ZHANG Ling，et al.Shanxi Medical College for Continuing Education，Taiyuan 030012，China

Objective To evaluate the effects of management based on regional medical association in community hypertension patients.Methods In January，2011，600 patients with essential hypertension were enrolled as observation group randomly chosen from the chronic disease management information system in A community health service organization.Using the same method，another 512 patients with essential hypertension were enrolled as control group from B community health service organization.Routine diagnosis and treatment were used in the control group，while the related mechanisms of the regional medical association were used in the observation group in addition of the routine diagnosis and treatment.The follow-up time was 3 years.The standardized management（visiting rate，management rate and control rate of blood pressure）and patients′behavior changes（medication compliance，salt-intake control，drinking and smoking）and the averaged monthly medical expenses were compared between the two groups both before and after the intervention.Results Before intervention，no significant differences were found in medication compliance，salt-intake control，smoking and drinking and in standardized visiting rate，management rate and blood pressure control rate（P＞0.05）.After intervention，the medication compliance rate and salt-intake control rate and visiting rate，management rate and blood pressure control rate in observation group were higher than those in control group；smoking and drinking rates in observation group were lower than those in control group，all with significant differences（P＜0.05）.And mean monthly medical expenses in observation group were lower than that in control group〔（278±68）vs. （290±63）〕and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The regional medical association of third -level hospitals and community health service organizations can improve the validity and continuity of management of hypertensive patients in the community.

Hypertension；Regional medical association；Third-level hospital；Community health service organization

R 197 R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.021

2014-08-21；

2014-11-08）（本文编辑：崔沙沙）

山西省科技厅攻关项目 （20100311098-6）

030012山西省太原市，山西职工医学院 （张琦）；山西医科大学第二医院 （许志红，张玲，赵丽君，周侃，张颖群，张志梅，李瑞萍，李晶，杨理力）

许志红，030001山西省太原市，山西医科大学第二医院；E-mail：xuzhihongzq@163.com