横形入路可塑性跟骨钛板治疗SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的护理研究

廖翠东

[摘要] 目的 探讨横形入路可塑性跟骨钛板治疗SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的护理方法。 方法 对30例SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者使用横形入路可塑性跟骨钛板治疗，手术前给予患者的心理护理，完善术前准备，术后病情观察，体位护理，并发症的观察和护理，指导功能锻炼。 结果 30例患者均康复出院，术中、术后无并发症，效果满意。 结论 充分的术前准备，术后细心的病情观察和护理，适当的功能锻炼是确保使用横形入路可塑性跟骨钛板治疗SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折患者完全康复的关键环节。

[关键词] 跟骨骨折；横形入路；钛板治疗；康复

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）13-132-03

[Abstract] Objective To explore the nursing methods of patients with calcaneal fractures of Sandens typeⅡ-IV after transverse approach of plastic calcaneal titanium plate. Methods 30 patients with calcaneal fractures of SandensⅡ-Ⅳ type，who would receive transverse approach of plastic calcaneal titanium plate，were given psychological care，the adequate preoperative preparation before operation，and then were given postoperative condition observation，postural care，complications observation and care and guidance for functional exercise after operation. Results 30 patients were discharged with recovery without intraoperative and postoperative complications；However，their curative effects were satisfying. Conclusion The adequate preoperative preparation and attentive postoperative observation and care，proper functional exercise is the key point to ensure that the patients with calcaneal fracture of SandensⅡ-Ⅳ type who received transverse approach of plastic calcaneal titanium plate fully recovered.

[Key words] Calcaneal fractures；Transverse approach；Titanium plate；Rehabilitation

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见的骨折，约占全部跗骨骨折的60%[1-2]，传统的保守治疗效果往往不甚理想，手术内固定治疗具有更好的临床疗效。其解剖结构与病理解剖十分复杂，临床处理比较困难，跟骨骨折治疗不当将严重影响患肢功能，开放复位内固定手术治疗跟骨骨折虽已有较长历史，但由于受到手术方式和术后并发症的影响，长期以来临床对手术治疗方法仍持谨慎态度，在护理方面，有关文献介绍更少[3-4]，本研究对2013年2月～2014年1月本医院所收治30例跟骨骨折病例进行分析，结果显示进行横形入路可塑性跟骨钛板治疗SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折并在术后配合积极地锻炼，能够取得较好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年2月～2014年1月，我院采用横形入路可塑性跟骨钛板治疗SandensⅡ～Ⅳ型跟骨骨折30例，均为闭合性骨折。男18例，女12例，年龄24～76岁，平均年龄50岁；所有骨折均为新鲜骨折，全部病例没有接受其他治疗里病程在3周以内的闭合性骨折，不伴有胸腰段椎体并脊髓神经损伤或其它并发症，无神经系统或骨骼肌肉系统的免疫[5]。

1.2 方法

患者从入院开始，有专门的责任护士介绍入院须知，包括环境，工作人员，探视制度，全面评估患者，收集资料，制定出每个患者实际情况的护理诊断，提出有效的护理措施和功能指导，解决患者术前、术后急需解决的问题，重视专科的护理质量，包括基础护理，心理护理，专科护理，并发症的护理，功能锻炼等[6]。

1.2.1 心理护理 跟骨骨折内固定术是骨科较大的手术，此类一般较年轻、是家庭的经济支柱，非常担心预后，如能不能站立行走，能不能生活自理都是患者非常担心的问题。针对这些问题，针对不同年龄，不同文化层次采取不同的心理护理，耐心讲解此种手术方法与传统治疗方法的差异及其优点，并告知术后可能出现不适原因及注意事项以消除患者恐惧，焦虑情绪，增强信心积极配合手术治疗[7]。

1.2.2 术前护理 （1）饮食护理，向患者宣教加强营养的重要性。（2）抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。（3）进行适应性训练：①床上大小便的训练；②指导患者掌握有效咳嗽排痰的方法。（4）皮肤准备，术晨嘱患者禁食禁水，备皮，皮试等。

1.2.3 术后护理 术后严密观察生命体征变化，每小时测量生命体征，特别注意血压的变化，一般由于术中出血，手术创口疼痛等原因，若出现低血压，采取吸氧，保暖，止痛等措施。抬高患肢：促进血液回流，减轻肢体肿胀，卧床休息，要家属和患者解释卧床休息的重要性。

1.2.4 病情观察 （1）观察渗血情况，因足跟部手术中止血困难，术后渗血较多，应及时更换敷料，保持其清洁干燥，防止伤口感染[8-9]。若有活动性出血者及时通知医生处理。（2）密切观察肢体远端搏动及感觉，活动有无血管神经损伤。（3）疼痛护理，跟部损伤患者疼痛一般都较明显，要教会患者放松疗法，适当使用药物，护理人员应多给予心理疏导安慰，对他们的生活起居问题及时解决，鼓励其家属多探望，陪伴，照顾，提高患者的心理应激能力。

1.2.5 并发症的观察和护理 跟部手术的并发症在营养不良，骨质疏松，糖尿病，周围血管性疾病的患者中有所增加且与局部因素如软组织创伤及肿胀有关。正确认识和估计软组织损伤以避免伤口不愈，感染及固定失败。感染：跟骨骨折术后感染比较常见，感染一旦发生，切口容易崩裂，严重者会导致跟骨骨髓炎，持续的或比预期严重的疼痛或肿胀应怀疑有感染的可能。其主要原因是，术前皮肤等软组织水肿明显，该处软组织少，皮肤血运差，抵御感染能力下降[10]。护理措施，术前1天，术中，术后使用抗生素，严格遵守无菌操作，进行支持疗法，增强患者体质，高热量，高蛋白，高维生素饮食，增强患者抗感能力，观察伤口渗液情况，术后充分引流，保持切口清洁干燥，协助定时更换卧位，防止局部切口受压过久影响血供。深静脉血栓形成：跟骨骨折长时间卧床导致下肢静脉血流瘀滞，创伤损伤血管壁，术中失血是血液呈高凝状态，易发生下肢深静脉血栓，首发症状多为患肢肿胀，疼痛，术后予抬高患肢30°，以利静脉血液回流，每日测量比较腿周长，观察患肢肿胀，疼痛程度，皮肤颜色，温度，感觉及足背动脉搏动情况，术后6h指导患者做踝关节背伸和屈曲运动及股四头肌的静止收缩运动2次/min，每次10min，定时按摩小腿肌肉及足部[11]，以清除静脉血的瘀滞。有下肢静脉血栓形成危险者，术前3d及术后7d内常规予速避凝针0.4mL皮下注射1次/d，加强出凝血时间，凝血酶原时间监测，并注意有无突然呼吸困难，胸痛，咳嗽等症状，警惕肺栓塞的发生。肺静脉血栓形成早期，予以改善微循环，溶栓，活血治疗，症状可好转。足部疼痛及距下关节功能障碍，手术室损伤腓肠神经形成神经瘤会引起疼痛，外伤或手术时损伤跟下脂肪垫边可因跟骨结节跖侧骨突出所致预防及护理，手术时防止损伤腓脉神经，骨折固定牢固，可不用石膏固定，早期不负重进行功能锻炼，密切观察肢端感觉活动情况。发现异常及时处理。

1.2.6 功能锻炼 无论采用哪种方法固定，术后6h都应进行股四头肌的等长收缩，术后24h足趾的主动屈伸活动，48h作踝关节和膝关节伸屈锻炼。每次锻炼前先用热敷患肢5～10min，然后按摩20min。石膏固定期间，进行股四头肌的等长收缩运动，去除石膏后应主动活动足趾的各关节，以保持足部各个关节的活动，以预防关节僵硬及创伤关节炎的发生。禁止做踝关节旋转和翻转活动，用其影响骨折端的稳定导致不连接。2周后可扶拐下地轻负重步行。对于有骨质疏松，粉碎性骨折者，应进行不负重练习，通常3个月以后进行负重练习。

1.3 判定标准

采用症状自评量表（SCL-90）作为研究工具。症状自评量表共有90个项目，包括躯体化、强迫症状、焦虑、偏执、恐怖、人际敏感、敌对、抑郁、精神病性及其他等十个症状因子，按照5级评分（1～5分）对受测人员心理状况进行评分。90个项目单项分之和为量表总分[12]。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0软件处理实验数据，计量资料使用t检验，计数资料采用x2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

全部病例手术后病情治愈出院。每个患者的住院时间10～19d，平均15d，术中、术后无并发症。术后2～3周可扶拐杖下床活动，均于术后7～14d康复出院。全部病例均得到随访，随访时间患者出院后1～15周，平均13周，均恢复良好，12周后可负重练习患肢。护理后，患者（SCL-90）评分明显改善，差异有统计学意义，见表1。

3 讨论

跟骨发生骨折，主要原因为垂直应力作用在跟骨引起的，主要临床表现有关节面发生塌陷，跟骨高度降低，横向的直径增加。所以，治疗跟骨骨折的关键在于使跟骨恢复原来的位置。传统治疗跟骨骨折的方法中，主要是通过使用钢针对石膏进行跟骨固定，但这种方法只能简单地固定，无法修复跟骨关节面塌陷造成的骨质缺损，跟骨恢复原位十分困难。而钛板固定具有传统钢针固定不具有的优点。钛板本身具有可塑性，体积小而薄，能够很好地贴近跟骨表面，从而减少骨骼软组织对钛板产生过大的张力作用，对腓骨长短肌腱的影响能够得到减轻，避免患者受到感染引发肌腱炎。钛板的多孔螺钉能够对跟骨骨折处进行很好的固定，以免跟骨发生二次移位。钛板固定后，其耐受性好，不会由于强压而发生断裂破损，患者可以在早期进行适当的锻炼。钛板属于新型材料，与人体肌肉组织能够很好的相容，手术之后很少会出现不良反应，患者基本不会有异物感，跟骨骨折处愈合后，钛板也可以不取出，这样就减少了患者身体上的痛苦，避免了二次手术。

复位和固定是预防跟骨骨折处出现愈合畸形的关键[13]。进行复位时，首先应该将跟骨外侧壁掀开，在视野可及范围内，将发生塌陷的骨折处的关节面撬起进行复位，同时使用克氏针对跟骨进行牵引以帮助跟骨复位。跟骨骨折处进行复位结束后，将其固定。固定时，钛板应该紧贴跟骨骨折处外侧壁，使用一枚长度足够的螺钉进行穿透固定，四周使用螺钉对钛板进行固定[14]。固定后，跟骨距骨下关节可以适当进行被动活动。跟骨骨折是常见的多发骨折，采用横行入路可塑性跟骨钛板治疗SandensⅡ-Ⅳ型跟骨骨折，护理的重点是帮助患者解决心理负担，增加患者对该手术的信心，提高患者对疾病的正确认识，在围手术期实施有效的专科护理措施，降低了并发症的发生率，住院时间及住院费用，提高了患者的满意度，围绕患者提供个性化护理干预，以重大程度上获得患者的依从，从而提高患者术后护理的有效性，促进患者尽快康复，融入到社会中。

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（收稿日期：2015-02-14）