雷珠单抗治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿对眼压的影响

崔尘，陈辉，朱蓉嵘（南通大学附属医院眼科，江苏226001）

雷珠单抗治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿对眼压的影响

崔尘，陈辉，朱蓉嵘
（南通大学附属医院眼科，江苏226001）

目的：观察视网膜静脉阻塞（RVO）伴黄斑水肿患者行玻璃体腔注射雷珠单抗（Lucentis）后的早期眼压改变。方法：视网膜静脉阻塞患者51例51只眼，视网膜分支静脉阻塞34例，视网膜中央静脉阻塞17例。治疗前1h非接触式眼压计测量的基础眼压平均为（16.31±2.26）mmHg。根据眼压将患者分为偏低组（＜16.00mmHg）18例、偏高组（≥16.00mmHg）33例两组。均接受雷珠单抗玻璃体腔注射0.5mg（0.05mL）治疗。治疗后1天及1周测量眼压。以眼压＞21mmHg为眼压升高。对比分析治疗前后眼压变化。结果：治疗后1天眼压由治疗前平均（16.31±2.26）mmHg升高至（18.93±5.09）mmHg（P＜0.01）。基础眼压偏高组、BRVO组、CRVO组与术前比较均差异有统计学意义（P＜0.01）。11例（21.57%）患者眼压升高，均为基础眼压偏高组。BRVO有5例（14.71%），CRVO有6例（35.29%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。眼压升高＞5mmHg 9例（17.65%），眼压升高＞10mmHg 3例（5.88%）。治疗后1周平均眼压为（16.50±2.54）mmHg，与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：基础眼压偏高的患者更容易发生术后眼压增高。CRVO患者比BRVO患者更容易发生一过性眼压升高。

视网膜静脉阻塞；血管内皮生长因子；雷珠单抗；眼内压；玻璃体腔注射

雷珠单抗是人源化重组抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）单克隆抗体片断Fab部位，通过和VEGF的所有亚型结合降低血管渗透性，减弱黄斑水肿[1]。广泛应用于湿性老年性黄斑变性，高度近视导致的脉络膜新生血管生成，中心性渗出性视网膜病，RVO继发黄斑水肿，糖尿病性黄斑水肿等疾病。应用雷珠单抗主要的眼部不良反应包括眼内的炎性反应（虹膜睫状体炎、虹膜炎、玻璃体炎），白内障，眼压增高，玻璃体积血，视网膜裂孔[2-4]等。临床上，雷珠单抗与另一种用于玻璃体腔注射治疗黄斑水肿的药物-曲安奈德相比，其引起眼压升高的副作用容易被忽视，多数文献主要关注雷珠单抗注射后即刻的眼压变化。我们2013年10月—2014年11月对视网膜静脉阻塞（retinal vein occlustion，RVO）患者51例51只眼行雷珠单抗玻璃体腔注射后其早期眼压变化并分析其相关影响因素，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料视网膜静脉阻塞患者51例51只眼，男29例，女22例，年龄42~64岁。其中视网膜分支静脉阻塞（BRVO）34例（66.67%），视网膜中央静脉阻塞（CRVO）17例（33.33%）。根据基础眼压值将患者分为两组：基础眼压偏低组（＜16 mmHg）18例,基础眼压偏高组（≥16 mmHg）33例。患者术前均被告知雷珠单抗的治疗目的和可能的并发症，签署知情同意书后进行治疗。接受雷珠单抗玻璃体腔注射。纳入标准：年龄18岁以上，任一眼在一年内诊断为RVO并合并黄斑水肿导致视力下降的患者。排除标准：青光眼或眼压＞21 mmHg，视网膜荧光血管造影（FFA）示大片无灌注区伴或不伴视网膜新生血管需行视网膜激光光凝治疗，黄斑区新生血管。

1.2方法（1）术前行常规眼科检查，包括视力，裂隙灯，直接检眼镜检查，FFA，光学相干断层扫描检测（OCT）；术前1h行非接触式眼压计(TOPCON CT-80A)测量患眼基础眼压。（2）术前3天患眼局部应用左氧氟沙星滴眼液（tid），注射前，对患眼充分麻醉（盐酸丙美卡因滴眼液），用聚维酮碘对眼周皮肤、眼睑和眼表行充分消毒。由睫状体平坦部向玻璃体腔进针注射0.05 mL雷珠单抗（10mg/mL）。（3）术前术后局部或全身不使用糖皮质激素。术后1天（1d）及1周（1w）用同样方法行眼部检查和眼压测量。眼压＞21.00mmHg定义为眼压升高。若眼压明显升高（≥30mmHg）或持续升高（1周后仍＞21 mmHg），则局部应用倍他洛尔滴眼液局部用药降眼压。若仍不能控制，则联合全身用药并持续观察眼压。观察中有3只眼眼压明显升高使用局部用药降眼压，其中1只眼在1周后仍然局部用药，并持续观察；1只眼1周眼压持续升高，予局部降眼压并列入观察。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件分析数据，两组计量指标用±s，均数差异采用配对秩和检验；组间比较采用独立样本秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1RVO患者术前，术后1d，术后1w的眼压变化、RVO患者眼压范围及各组升高情况见表1、表2。患者术后1天眼压平均升高2.62 mmHg，差异有统计学意义（P＜0.01）。11例患者眼压＞21 mmHg，均为基础眼压偏高组，其中BRVO有5例，CRVO有6例。术后眼压与术前眼压差＞5 mmHg有9例均为基础眼压偏高组。BRVO组4例，CRVO组5例。术后眼压高于术前眼压10 mmHg有3例患者，BRVO组1例，CRVO组2例。治疗后1w眼压与治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2RVO患者及其不同分组在术前、术后1d、术后1w眼压比较见表3。基础眼压偏低组术后1d、1w眼压平均升高分别为1.02mmHg、0.62mmHg，与术前差异无统计学意义。基础眼压偏高组在术后1d眼压平均升高3.50mmHg，与术前差异有统计学意义（P＜0.01）。术后1w平均眼压回落，与术前无统计学差异，然而基础眼压偏高组在术后1w眼压仍较基础眼压偏低组高，差异有统计学意义（P＜0.01）。BRVO组与CRVO组在术前差异无统计学意义。术后1d，BRVO组较术前平均眼压升高1.83mmHg，差异有统计学意义（P＜0.01）。CRVO组较术前平均眼压升高4.22mmHg，差异有统计学意义（P＜0.01）。CRVO组平均眼压高于BRVO组3.37mmHg，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1w，两组之间差异无统计学意义，与术前相比差异也无统计学意义（P＞0.05）。

表1　术前、术后1天、术后1周眼压范围（mmHg）

表2　术前、术后1天、术后1周眼压升高比较例（%）

表3　RVO患者及其不同分组在术前、治疗后1d、治疗后1w眼压变化±s，mmHg）

表3　RVO患者及其不同分组在术前、治疗后1d、治疗后1w眼压变化±s，mmHg）

与术前比较，**P＜0.01

分组n术前眼压术后1d眼压术后1w眼压RVO51 16.31±2.26 18.93±5.09**16.50±2.54基础眼压偏低组18 13.99±1.4615.01±2.4614.61±1.88基础眼压偏高组33 17.57±1.48 21.07±4.88**17.54±2.25 BRVO组34 15.98±2.54 17.81±4.70**16.26±3.04 CRVO组17 16.96±1.39 21.18±5.22**16.98±1.39

3　讨论

自2005年首次报道玻璃体腔注射抗血管生成药物应用以来，它已经广泛于眼科多种疾病的治疗，而且药物用量逐年增长，注射带来的不良反应也日渐引起重视[5]。眼压升高是玻璃体腔注射引起的并发症之一，操作前后的眼压测量也逐渐引起重视，有些医师会采取前房穿刺或应用降眼压药物来避免眼压升高带来的不良后果。

本次研究结果显示25.49%的患者在接受一次玻璃体腔注射1d后，眼压高于正常范围。Lemos等[6]研究数据表明32%的患者在接受雷珠单抗注射后立即出现眼压高峰。Kim等[7]结果显示36%的患者出现术后眼压高峰。有研究结果表明玻璃体腔注射后即刻平均眼压可高达42.1mmHg，平均升高28.6mmHg。这些结果高于本研究是因为其眼压测量的时间是在注射后即刻，而本次研究的测量时间是在注射后1天。

研究表明注射后眼压升高是暂时的。有数据[1]显示在注射后15~30分钟后，在没有降眼压处理的情况下，眼压可以自行恢复到相对安全的范围（＜30 mmHg）。本次研究结果表明患者在注射后1天大部分眼压小于30mmHg，1周后眼压基本恢复至注射前水平。

尽管没有证据表明青光眼病史和注射后眼压暂时或持续增高有关[8]，本次研究结果显示基础眼压偏高的患者在注射后一天眼压明显升高。Smithen等[9]在玻璃体腔注射曲安奈德的治疗中发现有青光眼病史的患者基础眼压与眼压升高量间无相互关系，但在无青光眼病史组,基础眼压≥14.90 mmHg更有可能发生治疗后眼压升高。这种差异可能是因为青光眼病史可能和眼压的短暂升高并无明确关系，且青光眼患者在治疗前使用降眼压药物或手术。

本研究结果还显示注射后1天，CRVO组眼压高于BRVO组，结果与Brown等[10]和Campochiaro等[11]两项雷珠单抗玻璃体腔注射用于评价BRVO和CRVO患者疗效及安全性的3期药物临床试验的结果相似，其眼压升高的比例分别为5.4%和8.5%。

Bakri等[12]认为等量药物玻璃体注射却引起眼压变化程度不同的个体差异是由相对给药剂量不精确、不同患者巩膜硬度不同和退针时注射部位有无药物回流造成的。本文认为雷珠单抗玻璃体腔注射后，眼压升高是短暂的，多数高眼压的患者可在注射后1w自行恢复正常。但是急性的眼压升高可能会引起短期的视网膜中央动脉阻塞、角膜水肿。持续的高眼压状态也可引起视神经损害。但本文结果显示短期内，仍需关注患者在行雷珠单抗玻璃体腔注射时的眼压状态，特别是术前基础眼压偏高的患者。

[1]Pieramici DJ，Rabena M，Castellarin AA，et al.Ranibizumab for the treatment of macular edema associated with perfused central retinal vein occlusions［J］.Ophthalmology，2008，115（10）：e47-e54.

[2]Singer MA，Awh CC，Sadda SV，et al.HORIZON:an Open-Label extension trial of ranibizumab for choroidal neovascularization secondary to Age-Related macular degeneration［J］.Ophthalmology，2012，119（6）：1175-1183.

[3]Brown DM，Campochiaro PA，Bhisitkul RB，et al.Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion:12-Month outcomes of a phase III study［J］.Ophthalmology，2011，118（8）：1594-1602.

[4]Campochiaro PA，Brown DM，Awh CC，et al.Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion:twelve-month outcomes of a phase III study［J］.Ophthalmology，2011，118（10）：2041-2049.

[5]Schmucker C，Ehlken C，Agostini HT，et al.A safety review and meta-analyses of bevacizumab and ranibizumab：off-label versus goldstandard［J］.PLoS One，2012，7（8）：e42701.

[6]Lemos-Reis R，Moreira-Gon觭alves N，Melo AB，et al.Immediate effect of intravitreal injection of bevacizumab on intraocular pressure［J］.Clin Ophthalmol，2014，8（8）：1383-1388.

[7]Kim JE，Mantravadi AV，Hur EY，et al.Short-term Intraocular Pressure Changes Immediately After Intravitreal Injections of Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Agents［J］. Am J Ophthalmol，2008，146（6）：930-934.

[8]Falkenstein IA，Cheng L，Freeman WR.Changes of intraocularpressureafterintravitrealinjectionofbevacizumab（avastin）[J].Retina.2007,27（8）：1044-1047.

[9]Smithen LM，Ober MD，Maranan L，et al.Intravitreal triamcinolone acetonide and intraocular pressure［J］.Am J Ophthalmol，2004，138（5）：740-743.

[10]Brown DM，Campochiaro PA，Singh RP，et al.Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion：six-month primary end point results of a phase III study［J］.Ophthalmology，2010，117（6）：1124-1133.e1.

[11]Campochiaro PA，Heier JS，Feiner LA，et al.Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion Six-Month primary end point results of a phase III study［J］.Ophthalmology，2010，117（6）：U111-1102.

[12]Bakri SJ，Pulido JS，Mccannel CA，et al.Immediate intraocular pressure changes following intravitreal injections of triamcinolone，pegaptanib，and bevacizumab［J］.Eye，2009，23（1）：181-185.

R774.5

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1006-2440（2015）02-0154-03

2014-12-17