集束干预策略对ICU留置尿管患者尿路感染的影响*

顾冬梅，单君**，许惠芬（南通大学附属医院护理部，江苏600；南通大学护理学院）

·交通卫生防疫·

集束干预策略对ICU留置尿管患者尿路感染的影响*

顾冬梅1，单君1**，许惠芬2
（1南通大学附属医院护理部，江苏226001；2南通大学护理学院）

目的：探讨多准则决策分析法构建的集束干预策略对ICU留置尿管患者尿路感染发生率的影响。方法：在综合ICU入住并留置尿管患者60例，随机分为观察组与对照组各30例。观察组实施集束干预策略，对照组实施常规护理。比较两组患者尿路感染的发生率、留置尿管时间、入住ICU时间、死亡率及ICU期间住院费用。结果：（1）尿路感染：观察组3例（10.0%）,对照组13例（43.3%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。（2）留置尿管时间：观察组平均10天，对照组16天，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。（3）住院费用：观察组为43560.30元，对照组为53765.00元，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：集束干预策略可降低ICU患者CAUTI的感染率，缩短尿管的留置时间及减少住院时间，值得临床应用。

尿路感染；集束干预策略；留置尿管

留置尿管伴随性尿路感染（catheter-associated urinary tract infections，CAUTIs）是世界范围内最常见的医院获得性感染，约占院内感染的40%[1]。住院患者发生尿路感染的80%与留置导尿管有关[2]。目前医院患者留置导尿数呈上升趋势，平均留置时间为2~4天。CAUTI的发生增加了患者病死率，延长患者住院时间及增加了患者住院费用[3]。国际联合委员会的2012年患者安全目标为号召医院采用循证实践预防CAUTI。因此，探讨有效的护理干预措施来预防CAUTI的发生，成为院内感染控制的首要任务。集束干预策略（Care Bundles）是指运用循证医学基础，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处理[4]。本文选择2013年5月—2014年5月入住我院综合ICU病房留置尿管患者60例，运用多准则决策分析法构建的预防CAUTI的集束干预策略，收到了满意的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料留置尿管60例中，男32例，女28例，平均年龄63.89±18.96岁。根据入住先后顺序奇偶数分为观察组和对照组各30例。病例纳入标准：（1）患者或家属自愿入选，并签署知情同意书；（2）留置尿管前无泌尿系统感染；（3）在ICU置入尿管者；（4）留置尿管时间≥72小时者。两组性别、年龄及基础疾病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法（1）两组护理方法：对照组给予传统的常规护理，常规插管、固定、定期更换。实施过程中，行常规质量控制。观察组采用专家咨询法确立预防CAUTI的集束化护理方法。本研究通过对危重症护理及医学、微生物学、感染管理和控制等不同领域12名专家发放问卷，内容来源于1980~2010年8个机构推荐的循证指南，对于预防CAUTI的推荐意见。各位专家给予的不同推荐意见的重要性赋予权重值，并对照每个标准给予相应的分值[5]。以数学公式权重×得分计算总分值，最终以每个推荐意见得分的高低来确定预防CAUTI集束干预策略的组成元素。包括：①置管后有效固定导尿管，采用导管固定翼进行固定；②导管置入前将导尿管与引流袋预先密闭连接；③集尿袋2/3满或移动患者前均应清空集尿袋；④置管后无需常规使用消毒剂清洁尿道口；⑤患者留置尿管超过48h，每天评估留置尿管。制订集束化护理方案，制订操作标准和操作指引，由观察组小组成员实施干预措施。（2）实施培训和教育：将ICU护士根据其工作年限及职称学历，随机选择各个层次人员6人，构成课题小组。由研究者通过授课及示范对课题组成员就集束化护理理念、内容及实施方法、CAUTI相关内容及注意事项进行教育和培训。培训4个课时后对护士进行理论和操作技能考核，结果均为合格。（3）集束化护理具体实施方法：①每次置管后要求导尿管低于耻骨联合水平，有效固定导尿管，防止尿管移动和泌尿道损伤；②使用抗反流集尿袋，导管置入前，将导尿管与引流袋预先密闭连接；③每隔8小时清空集尿袋，集尿袋2/3满或移动患者前均应清空集尿袋；④置管后，无需常规使用消毒剂清洁尿道口，只需对尿道口进行日常冲洗或擦洗即可；⑤对留置尿管超过48h者加强观察，每天评估留置尿管的必要性。整个干预过程中采用PDCA进行质量控制，由研究者对实施者实践情况进行定期考核及反馈，提高依从性。（4）观察指标：留置尿管伴随性尿路感染（CAUTI）发生率：分别于留置导尿当时、第4日、第7日、第10日、第14日留取尿培养标本，2周后每周留取尿培养标本。参照2001年卫生部《医院感染诊断标准（试行）》泌尿系统病原学诊断标准：尿培养革兰阳性球菌菌落数≥104CFU/ mL，革兰阴性杆菌菌落数≥105CFU/mL。（CAUTI例数/同期留置尿管总天数）×1000；留置尿管时间；留住ICU时间；ICU期间住院费用：两组患者死亡率。1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件进行分析，以均值和标准差、百分率、频数或构成比、中位数和四分位数间距M（P25，P75）进行资料数据的描述；资料数据间的差异比较分别采用t检验、χ2检验、两独立样本Mann-Willitnety U秩和检验、确切概率法来进行推断；P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者尿路感染发生率的比较观察组30例中发生尿路感染3例（10.0%），对照组30例中发生尿路感染13例（43.3%），两组患者尿路感染发生率比较差异有统计学意义（P=0.000，χ2=8.421）。

2.2两组患者预后比较观察组30例中死亡1例（33.3%），对照组30例中死亡3例（10.0%），两组患者死亡率比较差异有统计学意义（P=1.000）。两组患者留置尿管和入住ICU时间及住院费用比较见表1。

表1　两组患者留置尿管和入住ICU时间及住院费用比较

3　讨论

集束化护理（Care Bundles）是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[6]。是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者疗效[7]。目前临床对于留置尿管患者也形成了一套护理常规，包括指南内相关推荐意见。本研究通过对不同领域专家发放问卷，专家根据各标准重要性差异赋予相应权重值，再根据评价标准对指南内各推荐意见给予分值，最后通过数学公式计算总分形成预防CAUTI集束干预策略。在实施过程中，通过教育培训、定期反馈等质量提高方法，来提高ICU护理人员对集束干预策略内每个项目的依从性，且要求确保一致性及全面性。

留置尿管伴随性尿路感染容易导致持续性菌尿的发生，并有发生严重肾盂肾炎和革兰氏阴性菌败血症的危险[8]，从而增加患者痛苦，甚至导致患者死亡率增加了25%~60%[9]。CAUTI发生主要是由于尿管作为异物影响了膀胱对细菌的正常冲刷作用，从而增加感染的危险性，是一种常见的留置导尿并发症[10]。本研究结果显示，观察组较对照组明显降低了尿路感染的发生率、留置尿管时间、死亡率及入住ICU时间。分析原因CAUTI发生主要原因是逆行性感染，集束干预策略内采用的在导尿管置入前，将导尿管与引流袋预先密闭连接，可保持集尿系统密闭。置管后导尿管低于耻骨联合水平，采用“高举平台固定法”,使尿管成“Ω”形固定在大腿根部，防止尿管移动和泌尿道损伤。每隔8小时清空集尿袋，集尿袋2/ 3满或移动患者前均应清空集尿袋，尽量减少不必要的放尿过程破坏密闭系统，同时避免了尿液过满或移动患者所致的逆行感染。置管后冲洗或擦洗尿道口的日常卫生，保持清洁，对皮肤无刺激，患者感觉舒适且不增加尿路感染的机会[11]。留置尿管超过48h，每天评估留置尿管的必要性，尽早进行膀胱功能训练，尽早拔除尿管，缩短留置时间。这些措施均有效预防尿路感染的发生，对ICU患者的预后产生积极的影响。

采用专家咨询法确立的集束化护理应用于尿管留置患者，提高了护士执行指南的依从性，减少CAUTI发生，减轻患者的痛苦、缩短尿管的留置时间、减少住院费用，节省医疗资源，具有重要的实践意义和理论意义。

[1]National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance.（NNIS）system report,data summary from January 1992 through June 2004，issued October 2004［J］.Am J infect control，2004，32（8）：470-485.

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R691.3

B

1006-2440（2015）02-0193-03

南通大学自然科学研究项目（11Z021）。

**[通讯作者]单君，E-mail:shjun_2008@163.com

2014-10-10