血友病性骨关节病围手术期伤口并发症处理

李晔 翁习生 林进 金今 钱文伟 张保中 高鹏 翟吉良

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

血友病是一种遗传性凝血功能障碍的出血性疾病。该病患者常存在骨骼肌肉系统内反复、自发性出血，并引起关节内外广泛的破坏，往往在疾病终末期需要接受骨科手术治疗。回顾文献，目前国内外医疗机构大多围绕血友病关节置换术进行研究，而暂无单纯针对血友病性骨关节病围手术期伤口并发症的报道[1,2]。本文通过对我院接受骨科手术治疗的血友病患者进行回顾性研究，探讨我国血友病性骨关节病围手术期伤口并发症的发生情况和临床处理。

1 资料与方法

2000年1月至2014年8月我院共对101例血友病患者实施骨科手术147例次。其中甲型血友病91例，乙型血友病10例。患者平均年龄29.7岁（6～61岁）。手术种类包括全膝关节置换术44例（63膝），全髋关节置换术25例（30髋），血友病假瘤切除术14例，跟腱延长术13例，外固定术7例，踝关节融合术5例，膝关节镜检术2例，全肘关节置换术1例，其他手术12例（骨折切开复位内固定术、膝关节松解术、髌骨脱位复位术等）。搜集所有患者围手术期伤口愈合情况及相应治疗等资料。

所有患者术前经血液科专科医师会诊，通过凝血因子预实验确定围手术期替代方案。甲型血友病患者采用血浆源性或重组凝血因子Ⅷ（FⅧ）进行替代，乙型血友病患者采用凝血酶原复合物进行替代，围手术期监测血浆凝血因子及抗体浓度。根据手术大小预先设定围手术期凝血因子理想浓度。一般情况下，关节置换手术当日维持凝血因子浓度在100%左右，术后1～3 d维持在80%左右，术后4～6 d维持在60%左右，术后7～10 d维持在40%左右，此后逐渐减量至伤口拆线。其他手术适当降低术后凝血因子浓度水平，并根据伤口引流量、手术区域肿胀及血红蛋白水平等调整凝血因子用量，必要时给予输血和（或）加用氨甲环酸等抗纤溶药物。

101例血友病患者中8例发生围手术期伤口并发症（表1），其中5例出现伤口愈合不良，分别?为膝关节置换术后2例，跟腱延长术后1例，膝关节屈曲畸形致髌骨脱位行后关节囊松解、髌骨外侧支持带松解

2 结果

及股四头肌成形术后1例，血友病假瘤术后1例；均表现为表皮坏死，有4例经伤口换药后延迟愈合，1例经VSD治疗2周后，行伤口清创、植皮后痊愈（图1）。另外还有3例术后发生伤口感染，分别为膝关节置换术后1例，血友病假瘤术后2例；其中1例膝关节置换术后患者在膝关节周围形成张力性水疱，经久不愈并形成溃疡与关节内相通，但关节腔内无脓性分泌物且假体牢固，经伤口清创及膝关节岛状皮瓣转移术后痊愈，1例血友病假瘤术后患者经抗感染、伤口换药、补充凝血因子及输血等治疗后治愈，1例血友病假瘤术后患者同时合并凝血因子FⅧ抑制物，改用凝血酶原复合物并行伤口换药后仍迁延不愈，建议其截肢，但患者拒绝，长期自行伤口换药至今已9年。

3 讨论

随着对血友病诊治经验的不断累积，越来越多的血友病患者不再属于骨科手术的禁忌人群，但仍有个别血友病患者在围手术期发生难以处理的伤口并发症，不仅严重影响骨关节功能恢复，更为血友病本身的后续治疗带来不利影响，因而许多医疗机构无法广泛开展针对血友病患者的手术治疗。充分了解引发血友病性骨关节病围手术期伤口并发症的相关情况，并预先采取积极、有效地预防和处理措施，势必会大大增加手术的安全性。

3.1 血友病性骨关节病围手术期伤口愈合的影响因素

目前仍有少数患者在围手术期发生伤口并发症，营养不良、肥胖、全身性疾病等很多因素都会增加患者在术后出现伤口并发症的几率。由于血友病以缺乏凝血因子为病理生理基础，在伤口愈合的急性炎症期常无法充分形成凝块及痂皮保护伤口，从

表1 血友病性骨关节病患者围手术期伤口并发症

3.2 血友病性骨关节病围手术期伤口并发症的发生情况

本组共有8例患者在围手术期发生伤口并发症（5.4%，8/147），其中伤口延迟愈合5例（3.4%），伤口感染3例（2.0%）。在发生伤口感染的3例患者中，有1例为膝关节置换术后，即血友病膝关节置换围手术期感染发生率为1.6%（1/63），处于国外同类型手术围手术期感染发生率1%～16%的下限，而且和非血友病膝关节置换围手术期1%～2%的感染发生率基本类似[3-8]。本组患者所进行的髋、肘关节置换围手术期均无伤而使得此类患者在围手术期出现伤口延迟愈合、不愈合或感染等并发症的几率远高于其他患者。就目前开展较为广泛的血友病膝关节置换术而言，平均7%的伤口感染率就远高于非血友病患者1%～2%的伤口感染率[3-8]。在此基础之上，许多学者还将影响血友病患者伤口愈合的原因进一步划分为局部因素和全身因素两大类，其中局部因素包括经瘢痕上的切口、广泛的瘢痕、淋巴水肿、血管灌注差和创伤性关节炎；全身因素包括凝血功能差、糖尿病、类风湿关节炎、肾脏或肝脏疾病、免疫缺陷（合并HIV或HCV）、服用激素、吸烟等。如果在围手术期能够针对以上影响因素采取必要的干预措施，就可以有效地预防伤口并发症的发生[9-12]。口并发症出现，也与国外报道相一致[6,13-15]。以上数据说明在充分做好围手术期准备的前提下，对血友病患者进行关节置换手术是安全、可靠的。而且在进行有效的内固定手术同时，还可以应用外固定器治疗骨折和膝关节屈曲畸形的血友病患者，本组中7例使用外固定器治疗的患者在围手术期亦未发生伤口并发症[16]。

血友病患者关节外骨或软组织内反复出血导致的进行性增大的囊肿样改变称为血友病假瘤，该病常侵蚀骨组织，并在疾病晚期表现为深部巨大、活动度差的包块。随着假瘤外壁纤维组织增厚、位置加深，保守治疗效果会越来越差[17]，而手术切除假瘤后往往存在较大的空腔，并常由于术中大量出血和广泛植骨而引发感染，治疗相当困难[18,19]。本组中2例血友病假瘤患者发生伤口感染，为围手术期发生伤口感染患者的66.7%（2/3），占血友病假瘤手术患者总数的14.3%（2/14），明显高于其他手术类型患者，其中1例患者经保守治疗痊愈，而另1例为翻修手术患者，因同时合并凝血因子FⅧ抑制物，伤口迁延不愈，最终建议患者行截肢治疗。经过不断实践发现，应用可吸收明胶海绵和止血纱填充手术空腔，重叠缝合假瘤外侧残余囊壁的方法封闭囊腔，并且在术后保持伤口持续加压包扎，可以明显降低术后感染发生率。需要注意的是，由于血友病假瘤患者术后再出血、假瘤复发、感染等风险较高[20]，术中骨重建应以简单有效为原则、尽可能减少金属内固定等异物的应用，建议采用自体或异体骨重建、可吸收螺钉固定，术后辅以石膏或金属外固定。

3.3 血友病性骨关节病围手术期伤口并发症的处理和预防

血友病患者在术后出现伤口并发症后，国内外研究机构大多采取伤口换药、清创、皮瓣移植，甚至截肢等方式进行处理，而作为非血友病患者经常采用的负压封闭引流技术（VSD）被许多人列为禁忌，目前国内外文献尚无应用VSD处理血友病患者伤口的报道[2]。而本研究中1例髌骨脱位复位术后出现皮缘坏死的患者，在配合使用小量凝血因子的同时，经过2周VSD治疗后，仅通过植皮术就使得伤口完全愈合，避免了采用皮瓣转移治疗所带来的更大损伤。

目前关于如何预防血友病患者术后出现伤口并发症的研究很多，有学者认为术中缝合方式与伤口愈合无明显关联，而使用金属皮钉会减少对皮肤和软组织的损伤；还有学者为了降低伤口并发症在缝合伤口前使用抗生素生物膜或凝血膜，并取得了较好的效果，但此项技术并未广泛应用。相比于手术过程中细节问题的改进，更重要的应重视如何消除影响伤口愈合的局部因素和全身因素，在围手术期给予患者充分的营养支持，保持良好的凝血功能，积极治疗患者的合并症，并通过适当伤口加压包扎、控制体重、消肿和再灌注等治疗方法，降低伤口并发症发生率[2,21-23]。

3.4 血友病性骨关节病围手术期凝血药物的使用情况

由于血友病属于凝血功能障碍性疾病，目前国内外学者公认血友病患者在围手术期使用凝血因子会明显降低感染的发生率，但术后使用凝血因子的时间尚存争议。有学者认为术后应使用3周凝血药物，尤其是接受膝关节置换的患者，为使伤口区域获得良好的凝血功能，建议将药物浓度持续维持在100%水平；还有学者甚至建议在伤口拆线后8～10周内仍将药物浓度维持在30%左右[1,2,7,8]。本组患者在术后逐渐降低凝血药物使用剂量，并在术后2周伤口拆线后停用凝血药物，部分创伤较小的非关节置换患者甚至在术后1周病情稳定后便停用了凝血药物，以避免产生抗体。对于血友病假瘤患者，由于术后发生感染的几率较高，凝血因子使用更应谨慎，如果假瘤切除后囊腔已经封闭，且不需要进行功能锻炼，将凝血因子目标浓度适当减少是安全的，我们的经验是手术当日将凝血因子浓度维持在80%左右，术后1～3 d维持在60%左右，术后4～6 d维持在40%左右，此后维持在20%～30%。许多学者认为存在凝血因子抑制物的患者在术后发生伤口感染的几率会明显升高[1,24,25]，本组有1例翻修手术患者存在凝血因子抑制物并最终发生感染。

综上所述，任何一项针对血友病患者的骨科手术都需要进行周密的准备，由于此类患者大多比较年轻，在解除其病痛的同时，还要争取使患者获得长期良好的功能状态，而在围手术期伤口能否得到有效的处理是达到这一目标的前提条件。因此，必须增强对血友病性骨关节病围手术期伤口科学处理的意识，努力提高治疗效果和患者满意度。

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