手术时机的选择对高血压脑出血疗效的影响

邵鸿飞 杨维明 曹英肖 马增路 栗振中 (邢台市人民医院，河北 邢台 054000)

高血压脑出血约占脑血管疾病的三分之一〔1，2〕，常由多因素造成脑内动静脉或毛细血管破裂，发病迅猛，致残率致死率均较高。外科手术是治疗高血压脑出血的有效手段，可以通过清除血肿减轻血肿对周围脑组织的压迫，同时降低颅内高压，改善脑脊液循环，大大降低了患者的病残率和病死率，提高患者的生活质量〔3，4〕。但目前对于高血压脑出血的手术治疗时机尚有争议。本研究拟探讨使患者获得良好疗效及预后的最佳手术时机。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择我院2012年10月至2013年10月收治的150例高血压脑出血患者，均符合《全国第四届脑血管病学术会议标准(1995)》。纳入标准:(1)患者既往均有高血压病史，病程5～25年;(2)根据多田公式计算出血量＞30 ml;(3)手术前行格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥6分;(4)患者为首次发生高血压脑出血，发病时间≤72 h。排除标准:患者可能为脑动脉瘤、血管畸形等病因引起的脑出血;出血部位为脑干出血;外伤引起的血肿;同时伴有严重脑疝或伴有严重心肝肾等重要脏器功能不全的危重患者，严重感染患者;患者的出、凝血指标异常或患有血液疾病，口服抗凝药物患者;术前的GCS评分≤3分。

1.2 分组 150例患者年龄43～75岁，按照发病至手术时间分为超早期组(≤6 h)、早期组(7～24 h)和延迟组(＞24 h)。三组患者性别、平均年龄、高血压年限、出血量及术前 GCS评分均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。该研究向家属或本人告知，签知情同意书。

1.3 手术方法 所有患者均给予微创清除术治疗，术前进行CT扫描，在出血部位标记，局麻成功后以出血量最多层面的血肿中心为穿刺点。常规消毒后，以血肿标记中心为靶点，与矢状面垂直进针(YL-l型一次性颅内血肿粉碎穿刺针)，进针长度适宜。成功经皮钻钻透颅骨及硬膜后，接侧管抽吸。抽吸血肿过程务必缓慢，注意控制首次抽吸血肿量，首次抽吸清除血肿量的30%左右。若血肿量达50 ml以上，可采用多穿刺点引流。手术成功后经引流管向血肿腔内注入尿激酶2万U，夹闭引流管1～4 h后开放，每日操作2～3次。术后所有患者予以吸氧、脱水降低颅内压、控制血压、维持水电解质平衡及营养神经等治疗，同时预防感染和消化道出血。

表1 各组一般情况比较(±s，n=50)

表1 各组一般情况比较(±s，n=50)

组别 年龄(岁) 性别(男/女) 出血量(ml)GCS评分(分)超早期组51.6±3.633/1740.2±9.19.2±1.5早期组 53.5±5.232/1841.5±9.29.3±1.3延迟组55.1±5.735/1542.3±9.69.5±1.6

1.4 评价指标 术后2 w采用格拉斯哥预后量表(GOS)对患者进行评分，所有评估由同一名医生完成。术后3个月使用Barthel指数表评价患者远期日常生活能力恢复情况。(1)优(5分):恢复良好，无神经功能障碍，基本恢复正常生活;(2)良(4分):中度病残，患者可独立生活及自理，但出现轻度神经功能障碍;(3)中(3分):重度病残，生活不能自理，需要他人帮助，但患者意识清楚;(4)差(2分):持续植物生存状态，患者仅存在自主呼吸、转动眼睛、自发睁眼、吞咽食物及肢体反射性反应，无有意义的反应;(5)死亡:1分。同时观察术后并发症及术后再出血发生率。

1.5 统计学分析 采用SPSS15.0软件，组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较行χ2检验。

2 结果

2.1 三组患者术后2 w近期手术治疗效果比较 采用GOS评分可见，超早期组患者近期疗效优良率高于早期组和延迟组(P ＜0.05)。见表2。

表2 三组患者术后2 w GOS评分优良率比较(%，n=50)

2.2 术后并发症情况 超早期组术后再出血发生率高于早期组和延迟组(P＜0.05)。三组患者肺部感染、应激性溃疡和肾衰竭发生率比较无显著差异(P＞0.05)。见表3。

表3 三组并发症发生率比较(%，n=50)

2.3 三组患者术后3个月远期手术治疗效果比较 Barthel评分可见，超早期组患者远期疗效优良率高于早期组和延迟组(P ＜0.05)。见表4。

表4 三组患者术后3个月Barthel评分优良率比较(%，n=50)

3 讨论

高血压脑出血多为脑内动脉、静脉以及毛细血管破裂引起出血的突发性疾病，发病早期以突发剧烈的头痛、呕吐以及肢体偏瘫为主要临床表现;随着颅内出血量的增多，患者后期可迅速发展为昏迷、瞳孔散大等脑疝危象。近年来个体化治疗和微创治疗为患者提供了一个安全有效的治疗方案。微创技术的应用使医生在最小的损伤条件下进行操作，对正常脑组织损伤较小，术中对颅内压的波动影响小，还可以较好地控制清除血肿的过程，能够及时而平缓地降低颅内高压，不影响患者的生命体征。本研究中采用的微创清除术治疗较传统术式具有操作简单、适应证宽、安全性大以及术后并发症少等优势〔5～9〕，但目前对于手术时机的选择仍然有较大争议。

高血压脑出血后的病理生理变化是极其迅速的，患者突发脑出血后，脑组织会随之出现急性膨胀，进而压迫周围的微小血管，在出血灶周围的脑组织代谢率和脑血流均显著下降。随着血液分解产物和炎性因子的释放和聚集，其损害作用进一步加重了脑组织的水肿、变性直至坏死。而脑水肿的加重引起颅内高压，加重脑组织功能损害。同时，脑出血后脑部血液循环量减少以及脑组织的低氧血症使得脑组织发生严重缺氧，这些都严重影响脑组织功能。而且，这些病理生理变化随着时间的增加逐步发生继发性损害，主要包括由血细胞裂解产物和血浆成分刺激周围脑组织产生细胞毒性水肿和血脑屏障被破坏引起血管源性水肿。脑水肿一旦形成，其消退过程十分缓慢。大量动物及临床实验也证实了这一过程:出血30 min后首先出现的是周围实质的海绵样变;6 h后血肿周围组织也逐渐出现坏死;而在坏死层之外，依次出现血管外出血层和海绵层;12 h后坏死层和血管外出血层出现融合〔7～10〕。因此，正确地选择适宜的手术时机，采用合理的手术方式是降低高血压性脑出血病死率和病残率的关键。同时，还需注意避免发生术后再出血及控制术后并发症，才能保证手术的效果和患者的康复。部分研究证明神经功能损伤是在脑出血发病后3 h内由于血肿迅速扩大压迫脑组织导致颅内高压而产生的，而发病后6～48 h出现的继发性脑水肿也可进一步促进神经功能的恶化，因此从病理生理表现分析出血后6 h内血肿清除效果最理想，是良好的手术窗口。超早期手术可以尽早彻底清除血肿块，迅速复位有移位的神经组织，立即进行减压，尽可能地减轻血肿对脑组织造成的原发性损伤〔10，11〕。本研究也证实超早期手术治疗能够显著提高高血压脑出血患者治疗效果，降低中重度残疾率，起到提高患者生存质量的作用。

但是本研究同时也发现超早期手术患者术后再出血发生率高于其他两组，分析其主要的原因为脑出血的超早期，患者血压不稳定，具有较为明显的波动。超早期手术一方面确实可以在发病后及时清除血肿，但由于病情不稳定，手术进程中也极有可能形成新的出血点，因此术中要掌握吸引器压力，不必追求完全清除;每一步操作要十分谨慎，减少对正常脑组织的牵拉。术中术后都需要严密观察患者生命体征，合理使用药物控制并发症。

1 韩建立，胡分彩，纪 欣，等.高血压脑出血最佳手术时间临床研究〔J〕.现代中西医结合杂志，2013;22(4):348-50.

2 张艳军，孙海波，薛维华，等.高血压脑出血最佳微创手术时机〔J〕.中国临床神经外科杂志，2013;18(3):178-80.

3 陈祎招，徐如祥，赛力克，等.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2010;36(10):616-9.

4 白冬松，孙志刚，包金锁，等.高血压脑出血的外科治疗研究〔J〕.内蒙古民族大学学报(自然科学版)，2013;1:99-101.

5 殷 俊，陈 磊，翟国锁，等.高血压脑出血患者微创手术后继发脑水肿的影响因素〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(1):54-6.

6 Britz GW，Meno JR，Park IS，et al.Time-dependent alterations in functional and pharmacological arteriolar reactivity after subarachoid hemorrhage〔J〕.Stroke，2007;38(4):1329-35.

7 段继新，袁贤瑞.高血压脑出血的手术治疗进展〔J〕.国际神经病学神经外科学杂志，2008;4:364-8.

8 孙耀辉，黄 麟，黄建聪，等.高血压脑出血手术时机与术后再出血相关性分析〔J〕.实用医学杂志，2011;27(8):1412-4.

9 贺仕清，廖勇仕，梁日初，等.经外侧裂-岛叶入路显微外科手术治疗高血压脑出血〔J〕.中国临床神经外科杂志，2013;18(2):119-21.

10 Kim IS，Son BC，Lee SW，et al.Comparison of frame-based and frameless stereotatic hematoma puncture and subsequent fibrainolytic therapy for the treatment of supratentorial deep seated spontaneous intracerebral hemorrhage〔J〕.Minim Invasive Neurosurg，2007;50(2):86-90.

11 李志立.重症高血压脑出血患者的手术时机和手术方式与疗效的关系〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2013;16(15):34-5.