轻度肾功能不全对急性冠状动脉综合征患者预后生存质量的影响

黄佑芳 刘 铧 谢治卿 黄大为 刘亮明 彭红英

(贵阳医学院第三附属医院肾内科，贵州 贵阳 558000)

轻度肾功能不全患者尽管肾小球损伤程度较轻，调节水、电解质平衡能力尚可满足正常需要，多数患者不表现出临床症状，但其对某些疾病的预后仍有显著影响〔1，2〕。最新研究发现，不但重度肾功能不全会影响患者的预后生存质量，轻度肾功不全也会对冠心病患者的预后产生显著影响〔3〕。Fu等〔4〕研究指出轻度肾功不全与急性冠状动脉综合征(ACS)患者的预后有显著的相关性，但相关报道不充分，且部分因素是否可用于ACS患者预后的预测还有争议〔5～8〕。本研究拟分析轻度肾功能不全和ACS患者出现终点事件的相关性，为ACS患者预后的估计提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料及分组 收集2010年7月至2013年7月50例在我院诊断为ACS患者的临床资料，患者均经过冠脉造影、心电图并结合临床症状确诊。50例患者中10例出现急性心肌梗死，其中ST段抬高8例，非ST段抬高2例;40例出现不稳定心绞痛。男30例，女20例，年龄(61.7±10.9)岁，患者血清肌酐(SCr)，男45 ～133 μmol/L，女45 ～104 μmol/L。排除合并其他血管性疾病、甲状腺疾病、感染、恶性肿瘤以及合并中重度肾功能不全的患者。将纳入研究的患者按照肾小球滤过率估算值(eGFR)分为肾功正常组(A 组，n=25，eGFR ＞90 ml·min－1·1.73 m－2)和轻度肾功不全组(B 组，n=25，60 ml·min－1·1.73 m－2＜eGFR ＜90 ml·min－1·1.73 m－2)。两组患者一般资料见表1。本研究通过了伦理委员会审核，并在研究前将研究内容告知患者及其家属，签署知情同意书。

1.2 研究方法 本实验eGFR=170×SCr－0.999×(年龄)－0.176×BUN－0.170×(白蛋白)0.318×(0.762女性)，全部患者在冠脉造影之前空腹取静脉血，测定血清SCr、BUN及血白蛋白的含量，带入上述公式计算出eGFR。自患者确诊之日起开始随访，每5个月随访一次，平均随访36个月。随访由专人专项负责，且随访医师具有充足的随访经验、良好的沟通能力及ACS诊断治疗和预防的相关知识。

初级终点事件指主要的心血管不良事件，包括全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中〔9〕，其中心肌梗死的诊断主要参考患者的临床表现、心电图特征和心肌酶学特征，脑卒中主要参考患者的临床表现和CT特征。次级终点事件主要包含纽约心脏病学会制定的心功能分级(NYHA)Ⅳ级心衰和再血管化治疗〔10〕。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件，连续正态分布计量资料用±s表示，连续偏态分布的资料采用M(P25，P75)表示，两组间比较应用独立样本t检验;计数资料应用χ2检验。eGFR的截断点主要参考全国肾脏基金会实践指南，定为90 ml·min－1·1.73 m－2，利用此法将连续性变量转化成二分类变量，进而将其代入COX比例风险模型，进行多因素回归分析，从而得出各变量的相对危险度(HR)值和95%可信区间(CI)。

表1 两组患者临床特征比较(n=25)

2 结果

2.1 两组患者BUN、SCr、eGFR水平比较 A组患者比B组患者血清 BUN、SCr〔BUN A 组 5.11(4.10，6.01)mmol/L，B 组6.11(5.08～7.03)mmol/L;SCr A组(61.74±11.29)μmol/L，B组(86.89±13.40)μmol/L〕显著下降(P=0.001和0.000)，eGFR 显著上升〔A 组(101.45±10.68)ml·min－1·1.73 m－2，B 组(93.03±15.28)ml·min－1·1.73 m－2〕(P=0.000)。

2.2 两组患者终点事件发生情况比较 B组患者初级终点事件的发生率显著高于A组患者(P=0.001)，其中两组患者全因死亡(P=0.034)和心源性死亡(P=0.00)具有显著性差异，而非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中(均P=1.000)无显著性差异;两组患者在再血管化和Ⅳ级心衰发生率(均 P=1.000)等次级终点事件方面无显著性差异。见表2。

表2 两组患者终点事件发生情况比较〔n(%)〕

2.3 轻度肾功能不全对ACS患者初级终点事件的预测价值将年龄、病程、高血压、糖尿病、吸烟、LDL-C、正规用药、BUN、SCr以及再血管化等作为协变量代入COX回归模型。结果表明，轻度肾功能不全患者的初级终点事件的HR是肾功能正常患者的2.135倍。对各个单独因素进一步分析发现，轻度肾功能不全对全因死亡和心源性死亡有预测价值，而对再血管化和Ⅳ级心衰发生率等次级终点事件的发生没有预测价值。见表3。

表3 轻度肾功能不全对初级和次级终点事件预测作用的COX回归分析

2.4 轻度肾功能不全患者eGFR截点的重新分析 本实验采取接受者操作特征曲线(ROC)对eGFR的截点进行重新分析，以不同eGFR数值对应的敏感性和1－特异性分别为纵、横坐标，绘制ROC，见图1。根据图中曲线可能的敏感性和特异性得出Yoden指数，Yoden指数=敏感性－特异性+1，以该指数的切点为最佳截点，结果发现eGFR的最佳截点为78.21 ml·min-1·1.69 m-2。进一步以该截点分组后进行COX回归分析，结果显示轻度肾功能不全对初级终点事件、全因死亡和心源性死亡的预测价值较以90 ml·min－1·1.73 m-2分组结果更好(表4)。

图1 ROC

表4 轻度肾功能不全对初级和次级终点事件预测的COX回归分析

3 讨论

ACS是一种常见而严重的冠心病，严重者会发生心律失常、心衰甚至出现猝死。研究发现，很多因素能影响ACS患者的预后，及早采取适当措施对相应影响因素进行控制，会显著改善患者预后，病死率显著下降〔11，12〕。

慢性肾脏疾病和心血管疾病之间有着特定的联系早已在学术界获得广泛认可〔9〕。但关于部分因素(如轻度肾功能不全)是否对ACS的预后有影响尚不明确〔6～8〕。本研究选取eGFR作为肾小球滤过率的估计值，eGFR是以血清SCr水平作为基础，进而计算肌酐清除率，在临床上代替GFR已经被广泛认可。结果显示，肾功能轻度受损导致患者肾小球滤过率下降，经肾排泄的SCr和BUN在体内蓄积;肾功能不全患者相较正常患者全因死亡和心源性死亡发生率更高，考虑为以下原因引起:①肾功能不全一定程度上会降低药物治疗冠脉疾病的效果，Skolnick等〔13〕曾报道使用阿司匹林等药物治疗中重度慢性肾功不全患者死亡率及其他不良反应发生率并无降低;②肾功能不全患者全身状况往往受到一定程度的影响，导致机体恢复较差，同时部分治疗措施不得不被禁止用于该病患者;③某些情况下，患者eGFR下降时，患者心脏功能已经有所下降，故而患者预后较差。轻度肾功能不全患者初级终点事件、全因死亡发生和心源性死亡发生的eGFR最优截点与Motovska等〔14〕研究结果一致。

轻度肾功能不全对ACS患者预后的影响机制目前尚无定论，Masson等〔15〕研究指出轻度肾功能不全患者常常伴有血清C反应蛋白、纤维蛋白原、白细胞介素(IL)-6及一些凝血因子含量增加，这些因子出现意味着患者处于炎性状态，提示肾功能不全可能与炎症和血管损伤有关，ACS患者预后变差可能正是由这项机制引起。

综上所述，轻度肾功能不全为影响ACS患者预后生存质量的因素，临床上可通过对肾功能不全患者肾功能的干预，改善患者预后。

1 Zhang Y，Ye N，Chen YP，et al.Relation between the interval from coronary angiography to selective off-pump coronary artery bypass grafting and postoperative acute kidney injury〔J〕.Am J Cardiol，2013;112(10):1571-5.

2 Vilchez JA，Roldan V，Manzano-Fernandez S，et al.Beta-trace protein and prognosis in patients with atrial fibrillation receiving anticoagulation treatment〔J〕.Chest，2013;144(5):1564-70.

3 Yin Z，Fang Z，Yang M，et al.Predictive value of serum uric acid levels on mortality in acute coronary syndrome patients with chronic kidney disease after drug-eluting stent implantation〔J〕.Cardiology，2013;125(4):204-12.

4 Fu S，Luo L，Ye P，et al.The ability of NT-proBNP to detect chronic heart failure and predict all-cause mortality is higher in elderly Chinese coronary artery disease patients with chronic kidney disease〔J〕.Clin Interv Aging，2013;8(3):409-17.

5 Omland T，Pfeffer MA，Solomon SD，et al.Prognostic value of cardiac troponin I measured with a highly sensitive assay in patients with stable coronary artery disease〔J〕.J Am Coll Cardiol，2013;61(12):1240-9.

6 Mishra RK，Li Y，DeFilippi C，et al.Association of cardiac troponin T with left ventricular structure and function in CKD〔J〕.Am J Kidney Dis，2013;61(5):701-9.

7 Waheed S，Matsushita K，Astor BC，et al.Combined association of creatinine，albuminuria，and cystatin C with all-cause mortality and cardiovascular and kidney outcomes〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2013;8(3):434-42.

8 Olsson D，Sartipy U，Braunschweig F，et al.Acute kidney injury following coronary artery bypass surgery and long-term risk of heart failure〔J〕.Circ Heart Fail，2013;6(1):83-90.

9 Pedersen S，Mogelvang R，Bjerre M，et al.Osteoprotegerin predicts long-term outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention〔J〕.Cardiology，2012;123(1):31-8.

10 Natsuaki M，Furukawa Y，Morimoto T，et al.Renal function and effect of statin therapy on cardiovascular outcomes in patients undergoing coronary revascularization(from the CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-2)〔J〕.Am J Cardiol，2012;110(11):1568-77.

11 Ding Z，Wang X，Chen Z，et al.Chronic kidney disease predicts poor prognosis in patients with stable premature coronary artery disease〔J〕.Eur J Intern Med，2012;23(8):716-9.

12 Bae EH，Lim SY，Cho KH，et al.GFR and cardiovascular outcomes after acute myocardial infarction:results from the Korea Acute Myocardial Infarction Registry〔J〕.Am J Kidney Dis，2012;59(6):795-802.

13 Skolnick AH，Reynolds HR，White HD，et al.Comparison of late results of percutaneous coronary intervention among stable patients＜/=65 versus＞65 years of age with an occluded infarct related artery(from the Occluded Artery Trial)〔J〕.Am J Cardiol，2012;109(5):614-9.

14 Motovska Z，Odvodyova D，Fischerova M，et al.Renal function assessed using cystatin C and antiplatelet efficacy of clopidogrel assessed using the vasodilator-stimulated phosphoprotein index in patients having percutaneous coronary intervention〔J〕.Am J Cardiol，2012;109(5):620-3.

15 Masson S，Anand I，Favero C，et al.Serial measurement of cardiac troponin T using a highly sensitive assay in patients with chronic heart failure:data from 2 large randomized clinical trials〔J〕.Circulation，2012;125(2):280-8.