早期无创通气在重型颅脑损伤救治中的应用

夏熙双 (郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014)

重型颅脑损伤患者呼吸功能障碍的发生率较高〔1〕，主要由于该类患者容易存在呼吸中枢受损、胸部外伤、呛咳反射减弱、肺部感染、神经源性水肿等多种因素，有约半数的患者伤后出现低氧血症。由于脑组织对低氧的耐受非常差，低氧血症可加重脑组织的损害程度，严重影响预后。目前，出现低氧血症时，鼻导管吸氧是有效的常规治疗措施，但最终呼吸衰竭发生率和插管率较高〔2〕。若此时给予无创正压通气，能够更好地纠正低氧血症，降低呼吸衰竭的发生率及插管率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究选择近2年在我院诊治的86例重症预脑损伤合并呼吸功能障碍患者，男50例，女36例;年龄12～71岁，平均46.3岁。颅脑损伤原因:交通事故伤52例，高空坠落伤24例，暴力(打击和砍伤)伤10例。损伤类型:硬膜外血肿28例，硬膜下血肿31例，多发性血肿19例，脑挫裂伤8例。诊断均由头颅CT或核磁共振影像学资料证实。入选本研究病例资料均符合下列条件:术前或治疗前格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分(GCS 3～5分41例，6～8分44例);受伤前无严重的心、肺、肾等脏器功能不全，无严重合并伤(如胸外伤、腹部脏器损伤等)。

1.2 研究方法 所有患者均给予脱水降颅压、防治感染、积极对症处理等常规治疗及相应手术治疗。根据入院后呼吸支持方法的不同分为两组:入院后即刻给予无创正压通气呼吸支持的患者51例(研究组)，入院后给予鼻导管吸氧呼吸支持的患者35例(对照组)，两组各研究指标在治疗前无统计学差异，具有可比性。无创正压通气方法:戴面(鼻)罩，呼吸模式为S/T(自主/时间)，吸入氧的浓度为40% ～60%，刚开始时刻设置吸气相气道正压(IPAP/PSV)为8 cmH2O，呼气相气道正压(EPAP/PEEP)为4 cmH2O，在治疗过程中根据人机的协调性逐渐调整相关参数，至血氧饱和度在理想水平〔3〕。湿化装置用无菌注射用水，为了防止呼吸道感染定期更换。在通气治疗期间，患者进食、咳嗽、排痰正常进行。如果无创通气效果不佳，改为有创通气的指征:在通气治疗2 h后，患者的血液pH值进行性降低(＜7.2)，并出现血(PaCO2)升高;难以改善的低氧血症，氧分压(PaO2)进行性降低;意识障碍加深，肺部感染严重，需要插管加强引流排痰的矛盾突出;呼吸心跳停止，或是出现消化道出血等严重的并发症〔4〕。常规治疗组机械通气应用指征:呼吸频率＞30次/min或＜10次/min;PaO2＜8 kPa和(或)PaCO2＞6.6 kPa，且不易纠正;氧合指数(PaO2/FiO2)＜200〔5〕。

1.3 分析指标 分别于治疗前、通气1 h记录各组患者的动脉血气结果，包括PaO2、PaCO2以及治疗后2 d的GCS和疗效。

1.4 统计学分析 使用SPSS13.0软件行t或χ2检验。

2 结果

研究组和对照组在成功通气1 h后，均有明显的PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，但这种趋势在研究组更加明显(P＜0.05)，见表1。研究组在治疗过程中，有27例(52.9%)效果不佳，最后呼吸衰竭，使用有创呼吸机支持;对照组有28例(80%)出现呼吸衰竭，组间比较有统计学差异(χ2=6.59，P＜0.05)。两组GCS评分在治疗后均有所增加，研究组与对照组对比改善更明显(P＜0.05)，见表2。

表1 治疗前后两组PaO2、PaCO2、SaO2水平比较(±s)

表1 治疗前后两组PaO2、PaCO2、SaO2水平比较(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与研究组比较:2)P＜0.05;下表同

组别 时间 n PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg) SaO2(%)5151.32±8.1937.45±9.5481.13±7.32治疗后 5178.14±10.131)30.21±4.511)97.89±2.131)对照组 治疗前 3547.56±6.8439.56±10.178.32±5.23治疗后 3567.31±9.811)2)30.93±7.511)2)94.89±1.131)2)研究组 治疗前

表2 两组治疗2 d后GCS变化(±s，分)

表2 两组治疗2 d后GCS变化(±s，分)

2 d研究组 514.32±1.195.64±2.131)组别 n 治疗前 治疗后对照组 354.56±1.847.01±2.811)2)

3 讨论

重型颅脑损伤合并呼吸功能障碍是神经外科的难题之一，其原因为脑损伤本身容易导致呼吸中枢抑制和(或)合并肺外伤，导致低氧血症，而脑组织对缺氧耐受性差，低氧血症-脑细胞继发性损伤之间形成恶性循环。因此在治疗过程中，除必要的手术、脱水降颅压、抗感染、促进神经恢复等措施外，如何纠正低氧血症、阻断恶性循环，成为治疗的关键。目前，采用创通气的方法治疗呼吸衰竭比较肯定，但对于出现呼吸功能障碍、低氧血症，尚未达到呼吸衰竭的患者，应该采用何种方法纠正低氧血症未达成共识〔6〕。早期给予有创通气，可明显纠正低氧血症，减少机械通气时间，改善预后。但是有创通气(经鼻或口、气管切口插管)将大大增加肺部感染率。呼吸机相关性肺炎及多重耐药菌感染，不仅不利于呼吸功能的恢复，其炎性因子更是阻碍神经功能的恢复。这也是很多学者不同意早期使用有创通气方法的原因。

本研究发现使用无创通气后，患者的PaO2、GCS均有明显改善，且比常规的通气方法更有效。同时发现，使用无创通气治疗的患者，最终呼吸衰竭发生率明显减少，大大降低了插管率。其原因可能为无创呼吸机在改善通气功能的同时，可以保持一个低水平的PEEP，有利于肺泡保持膨胀的状态，减缓甚至消除呼吸衰竭的发生发展。

无创通气是通过相对密闭的鼻面罩、面罩及头盔实施辅助通气功能，因此，患者的舒适度是影响无创通气治疗方案实施的关键。在保证气道通畅的基础上，调整参数，尽量达到人机协调。另外，若无创通气不能提供更有效的呼吸支持，则由无创转为有创通气的时机也非常关键，除本研究采用的相关指标外，另有研究〔7〕显示出现下列情况之一者均应即刻改为有创通气:无创通气无法维持PaO2/FiO2≥150;癫痫发作;无创通气耐受性极差且分泌物量较多，引流不便成为主要矛盾之一;血流动力学不稳定(收缩压低于正常值5个百分点或心电图提示心肌缺血或心律失常);呼吸暂停。无创通气后1 h，急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)＞17分或呼吸频率＞25次/min，应改无创通气为插管有创通气。

综上，无创通气在重型颅脑损伤合并呼吸功能障碍患者的治疗中，可更加有效地纠正损伤后低氧血症，防止脑组织的继发损害，降低呼吸衰竭发生率，减少最终插管或器官切口率，值得进一步研究。

1 Bressack M.Comments about the revised guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants，children，and adolescents〔J〕.Pediatr Crit Care Med，2012;13(4):496-7.

2 彭东海.早期机械通气在重型颅脑损伤中的临床应用价值〔J〕.湖南师范大学学报(医学版)，2008;5(4):40-3.

3 张文平，马利军.无创正压通气治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征研究进展〔J〕.内科急危重症杂志，2011;17(1):39-40.

4 梁伟权，林润培，伦演荭.无创通气在急性肺损伤/呼吸窘迫综合征中的应用〔J〕.中国医药指南，2010;(36):8-9.

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6 Kochanek PM，Carney N，Adelson PD，et al.Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants，children，and adolescents-second edition〔J〕.Pediatr Crit Care Med，2012;13(Suppl 1):S1-82.

7 Trzeciak S，Dellinger RP，Parrillo JE，et al.Early microcirculatory perfusion derangements in patients with severe sepsis and septic shock:relationship to hemodynamics，oxygen transport，and survival〔J〕.Ann Emerg Med，2007;49(1):88-8，91-8.